Ataque

Un derrame cerebral, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), es una interrupción repentina del flujo sanguíneo continuo al cerebro y constituye una emergencia médica. Tiene lugar cuando un vaso sanguíneo cerebral se obstruye o se estrecha, o cuando un vaso sanguíneo se rompe y derrama sangre en el cerebro. Al igual que un ataque al corazón, un accidente cerebrovascular requiere atención médica inmediata.

Algunas neuronas mueren por falta de oxígeno y nutrientes esenciales. Otras mueren como resultado de una hemorragia repentina en el cerebro o a su alrededor. Algunas mueren rápidamente, mientras que muchas permanecen en un estado comprometido o debilitado durante varias horas. Un accidente cerebrovascular puede provocar daño cerebral permanente en cuestión de minutos u horas.

En caso de un accidente cerebrovascular, el tiempo es clave, lo que significa que cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor. Reconocer los signos y llamar al 911 de inmediato puede ayudar a salvar a un familiar, vecino o amigo. Con un tratamiento oportuno, se pueden preservar las neuronas y se puede reducir significativamente, e incluso revertir, el daño.

Los accidentes cerebrovasculares son consecuencia de una obstrucción del flujo sanguíneo al cerebro (ACV isquémico) o de una hemorragia cerebral repentina (ACV hemorrágico). Diversos factores aumentan el riesgo de padecer un ACV, y muchos de ellos pueden modificarse para prevenir tanto el primer episodio como una recurrencia.

Los ACV isquémicos suelen estar causados ​​por la obstrucción del flujo sanguíneo al cerebro por acumulación de placa o por un coágulo de sangre. A veces, cuando la placa se acumula en las paredes internas de las arterias, resulta en una afección conocida como aterosclerosis. La placa endurece y estrecha las arterias, lo que limita el flujo sanguíneo a los tejidos y órganos. La placa puede acumularse en cualquier arteria del cuerpo, incluidas las del cerebro y el cuello. Cuando se acumula en las arterias carótidas del cuello, que irrigan el cerebro, se genera la enfermedad de las arterias carótidas, que es una causa frecuente de ACV isquémico.

La placa en una arteria también puede romperse. Las plaquetas se adhieren al lugar dañado por la placa y se agregan para formar coágulos, que pueden obstruir parcial o totalmente una arteria.

Un coágulo sanguíneo que se forma en una parte del cuerpo puede desprenderse y viajar al cerebro. Este tipo de ACV isquémico se conoce como accidente cerebrovascular embólico. Ciertas afecciones cardíacas y sanguíneas, como la fibrilación auricular y la enfermedad de la anemia falciforme, pueden causar coágulos que conducen a un accidente cerebrovascular.

La inflamación crónica (a largo plazo) contribuye a los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Los investigadores siguen esforzándose por comprender completamente este fenómeno. Sin embargo, se sabe que la inflamación puede dañar los vasos sanguíneos y contribuir a la aterosclerosis. Además, los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden provocar inflamación que daña aún más las células cerebrales.

Un accidente isquémico transitorio (AIT) se produce por un bloqueo en el cerebro, similar a un accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, el bloqueo desaparece antes de que se produzca daño cerebral. Suele durar menos de una hora, pero puede ser intermitente. A la larga, puede progresar a un accidente cerebrovascular completo. Los AIT también se conocen como miniaccidentes cerebrovasculares.

Un sangrado repentino puede provocar un accidente cerebrovascular hemorrágico. Esto ocurre cuando se rompe una arteria en el cerebro o en su superficie. La sangre que se filtra provoca la inflamación del cerebro, lo que aumenta la presión y puede dañar las neuronas.

Ciertas afecciones aumentan la probabilidad de sangrado en los vasos sanguíneos del cerebro:

• Un aneurisma: una protuberancia con forma de globo en una arteria que puede estirarse y romperse.
• Malformaciones arteriovenosas (MAV): ovillos de arterias y venas mal formadas que pueden romperse en el cerebro.
• Hipertensión: ejerce presión sobre las paredes internas de las arterias. Esta presión aumenta la probabilidad de que las arterias se rompan, especialmente cuando están debilitadas por un aneurisma o una malformación arteriovenosa (MAV).

Cada año, cerca de 800,000 estadounidenses sufren un ACV, y aproximadamente 600,000 de esos casos corresponden a primeros episodios. Una vez que una persona tiene un ACV, el riesgo de sufrir otro aumenta. La probabilidad de un ACV recurrente es mayor inmediatamente después del primero y disminuye con el tiempo. Cerca del 25 % de quienes se recuperan de un primer ACV tendrá otro en un plazo de cinco años, y alrededor del 3 % sufrirá un nuevo episodio dentro de los 30 días siguientes. En general, un tercio de los ACV recurrentes ocurren dentro de los dos años posteriores al primer episodio.

El accidente cerebrovascular se presenta en personas de todas las edades, géneros y razas, en todos los países. Incluso puede ocurrir antes del nacimiento, cuando el feto aún está en el útero, lo cual es una causa frecuente de parálisis cerebral.

Algunos factores de riesgo de ACV afectan solo a las mujeres, como el embarazo, el parto y la menopausia. Estos factores están relacionados con los cambios hormonales que las afectan en diferentes etapas de la vida. En las mujeres en edad fértil, el riesgo de accidente cerebrovascular es relativamente bajo, con una incidencia anual de uno por cada 10,000. Sin embargo, los estudios han demostrado que el embarazo triplica el riesgo.

Algunos factores aumentan el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular durante el embarazo:

• La actividad de las proteínas de la coagulación sanguínea es naturalmente más significativa durante el embarazo, lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en la madre. En ocasiones, se forman coágulos en las grandes venas de drenaje del cerebro, lo que puede provocar dolores de cabeza o convulsiones.
• Es más probable que un accidente cerebrovascular relacionado con el embarazo ocurra en mujeres que experimentan ciertas complicaciones, como infecciones o preeclampsia (hipertensión con retención de líquidos), o con otros factores de riesgo de ACV, como hipertensión o diabetes.
• La mayoría de los accidentes cerebrovasculares suceden durante el período posparto, es decir, en las primeras semanas después del parto. Estos ACV están causados por una disminución del volumen sanguíneo o por los rápidos cambios hormonales tras el parto.

Así como los cambios hormonales del embarazo y el parto se asocian con un mayor riesgo de ACV, los cambios hormonales que ocurren al final de la edad fértil (durante la menopausia) también pueden aumentar este riesgo. Si bien la terapia de reemplazo hormonal (TRH) puede aliviar algunos síntomas de la menopausia, las investigaciones indican que también eleva el riesgo de ACV.

Comprender y abordar los factores de riesgo puede ayudar a prevenir un ACV. Generalmente, estos factores se dividen en dos categorías: no modificables y modificables.

• Factores de riesgo no modificables: aquellos que no se pueden cambiar ni controlar, incluidos la edad, el género, la raza o la etnia y los antecedentes familiares.
• Afecciones médicas y factores de riesgo modificables: aquellos que se pueden cambiar o controlar con atención médica, como la hipertensión, el colesterol alto y el tabaquismo.

Adoptar cambios en el estilo de vida puede reducir el riesgo de ACV. Es fundamental no suspender la medicación sin consultar y obtener la aprobación de su proveedor de atención médica, ya que hacerlo puede provocar un ACV. A continuación se describen los factores de riesgo modificables para prevenir un accidente cerebrovascular:

• Hipertensión: la presión arterial alta o hipertensión es el principal factor de riesgo de ACV. En personas con hipertensión, el riesgo de ACV antes de los 80 años es de dos a cuatro veces mayor que en quienes no la padecen. La hipertensión contribuye al desarrollo de la aterosclerosis y daña los vasos sanguíneos; a su vez, la aterosclerosis es la principal causa del estrechamiento de los vasos sanguíneos, lo que puede provocar tanto infartos como ACV. El tratamiento precoz es fundamental y es importante controlar la presión arterial con regularidad. Mantenerla bajo control puede prevenir y reducir el riesgo de ACV y de infarto. Además, mantener una presión arterial saludable puede disminuir el riesgo de padecer otros trastornos en la edad adulta, como demencia y deterioro cognitivo. Los medicamentos antihipertensivos actúan relajando los vasos sanguíneos o reduciendo el volumen sanguíneo.
• Fibrilación auricular: las aurículas son las cámaras que reciben la sangre que entra al corazón. En la fibrilación auricular, las dos cámaras superiores del corazón ya no laten eficazmente; en cambio, las paredes musculares exhiben un fino movimiento de ondulación conocido como fibrilación. Como consecuencia, las aurículas no logran impulsar la sangre hacia las dos cámaras inferiores del corazón. Esto resulta en el estancamiento de la sangre en las aurículas y la formación de coágulos, que pueden desprenderse y viajar al cerebro, causando un accidente cerebrovascular isquémico. La fibrilación auricular es el tipo más común de arritmia cardíaca y afecta a más del 9 % de las personas mayores de 65 años. Se ha demostrado que los medicamentos conocidos como anticoagulantes (por ejemplo, warfarina o inhibidores directos de la trombina) reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular. Los procedimientos quirúrgicos y endovasculares a veces pueden prevenir la fibrilación auricular recurrente o pueden utilizarse para sellar la parte de las aurículas con mayor probabilidad de generar coágulos. A las personas menores de 60 años con fibrilación auricular y sin factores de riesgo adicionales se les puede recetar aspirina.
• Niveles de colesterol: muchas personas desconocen que el colesterol alto incrementa el riesgo de ACV. El colesterol, una sustancia grasa y cerosa producida por el hígado, es vital para el organismo, ya que ayuda a producir hormonas como la vitamina D y es un componente esencial de las membranas que recubren las células. Existen dos tipos de colesterol: las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés), conocidas como colesterol “bueno”, y las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés), consideradas colesterol “malo”. La mayor parte del colesterol presente en el cuerpo corresponde al LDL, y su exceso puede favorecer la acumulación de colesterol en los vasos sanguíneos, lo que genera estenosis y aterosclerosis. Esta placa obstruye los vasos y puede contribuir a la formación de coágulos. Los niveles de colesterol se miden en miligramos (mg) de colesterol por decilitro (dL) de sangre. Idealmente, el LDL debería situarse por debajo de 130 mg/dL. Valores entre 130 y 159 mg/dL indican un riesgo ligeramente mayor de aterosclerosis, cardiopatía y ACV, mientras que niveles superiores a 160 mg/dL representan un riesgo significativo de ataque al corazón o ACV. Ciertos niveles de HDL son beneficiosos y ayudan a prevenir los ACV: niveles superiores a 35 mg/dL se consideran buenos; y valores por debajo de 35 mg/dL aumentan el riesgo de cardiopatía y ACV. La genética también influye en los niveles de colesterol alto. La hiperlipidemia (niveles anormalmente altos de sustancias grasas conocidas como lípidos) y la hipercolesterolemia (exceso de colesterol en la sangre) son afecciones hereditarias que pueden elevar los niveles de colesterol. Mantener una alimentación saludable y realizar actividad física con regularidad son las mejores estrategias para reducir el colesterol total. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos para reducir el colesterol, como las estatinas, que disminuyen de manera significativa el riesgo de accidente cerebrovascular en la mayoría de las personas con colesterol alto.
• Diabetes: la diabetes puede dañar los vasos sanguíneos del cerebro y aumentar el riesgo de ACV. En esta enfermedad, la glucosa (azúcar en sangre) no se transporta eficientemente de la sangre a las células del cuerpo. Como resultado, se acumula en la sangre, dañando los vasos sanguíneos y los tejidos que transportan líquidos (incluida la sangre) por todo el cuerpo. La presión arterial alta es prevalente entre las personas con diabetes y contribuye significativamente a un mayor riesgo de sufrir un ACV. El factor de riesgo modificable más significativo para la diabetes es la obesidad. Se cree que el aumento de la obesidad y la diabetes en los EE. UU. es responsable de la reciente disminución en el progreso de décadas para reducir la incidencia del ACV y el ataque al corazón. Los medicamentos para controlar la presión arterial y la diabetes, los cambios en la dieta y la pérdida de peso pueden reducir el riesgo de sufrir un ACV. Si los niveles de glucosa en sangre están elevados al momento de sufrir un accidente cerebrovascular, el daño cerebral suele ser más grave y extenso que cuando están más cerca de lo normal. Sin embargo, un ensayo clínico reciente no encontró ningún beneficio en el uso agresivo de insulina para controlar la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. El control del nivel de azúcar en sangre parece disminuir el riesgo de ACV recurrente.
• Tabaquismo: solo fumar (sin otros factores de riesgo) casi duplica el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. Favorece la aterosclerosis y la formación de aneurismas, además de estimular la producción de factores de coagulación sanguínea. El riesgo de ACV disminuye significativamente dos años después de dejar de fumar; a los cinco años, disminuye aún más, acercándose a niveles similares a los de los no fumadores. Asimismo, fumar aumenta el riesgo de rotura y hemorragia subaracnoidea en personas con aneurismas cerebrales.
• Obesidad: la obesidad, una afección médica caracterizada por el exceso de grasa corporal, está relacionada con tres factores de riesgo adicionales de ACV: la hipertensión, la diabetes y la cardiopatía. Es un factor de riesgo significativo de accidente cerebrovascular. Aunque ningún estudio ha examinado específicamente el impacto del ejercicio moderado o la pérdida de peso en el riesgo de ACV, ambas estrategias generalmente ayudan a reducir la hipertensión y a mejorar la salud cardíaca. Consulte con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios.
• Lesiones en la cabeza y el cuello: las lesiones en la cabeza o traumatismos craneoencefálicos (TCE) pueden causar hemorragia cerebral, lo que podría resultar en daños similares a los de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Una lesión en el cuello, en particular una que implique un desgarro espontáneo de las arterias debido a una extensión o rotación repentina y grave del cuello, o a la presión sobre la arteria, también puede contribuir al riesgo de ACV, especialmente en adultos jóvenes. Actividades como ejercicios de calistenia cervical, beber inclinando la cabeza hacia atrás, extender el cuello hacia atrás sobre un lavabo mientras se lava el cabello en la peluquería y la manipulación quiropráctica incorrecta del cuello pueden forzar las arterias y provocar un accidente cerebrovascular.
• Abuso de drogas: el abuso de drogas aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular. El consumo a corto y largo plazo de sustancias adictivas, como la cocaína y las anfetaminas, puede dañar las paredes de los vasos sanguíneos, provocando su ruptura y sangrado en el cerebro (ACV hemorrágico). Además, estas y otras drogas pueden contraer los vasos sanguíneos del cerebro e impedir el flujo de sangre, lo que resulta en un ACV isquémico. El consumo intravenoso (a través de una vena) de drogas como la heroína supone un riesgo considerable de infección de las válvulas cardíacas, que puede desencadenar un ACV. La probabilidad de un accidente cerebrovascular relacionado con drogas aumenta con cada consumo de la sustancia, especialmente cuando existen otros factores de riesgo.

Los accidentes cerebrovasculares se pueden prevenir. Cambiar el estilo de vida y recibir atención médica y prenatal regular puede ayudar a prevenirlos y reducir significativamente el riesgo de padecer otros trastornos como demencia, enfermedad cardiaca y diabetes.

Las señales de advertencia de un accidente cerebrovascular son indicadores que el cuerpo presenta cuando el cerebro no recibe suficiente oxígeno. El aspecto crucial para reconocer los síntomas de un accidente cerebrovascular es que ocurren repentinamente.

Las personas que sufren un accidente cerebrovascular pueden no darse cuenta de lo que está sucediendo o pueden ignorar los síntomas, creyendo que el problema se resolverá solo. Incluso cuando reconocen un problema, es posible que no sean capaces de buscar ayuda de emergencia. Quienes están cerca también pueden no darse cuenta de lo que está sucediendo, aun cuando presienten que algo anda mal.

Llame al 911 inmediatamente si se presentan uno o más de los siguientes síntomas:

• Entumecimiento o debilidad repentinos en la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo
• Aparición repentina de confusión, dificultad para hablar o para comprender
• Pérdida repentina de la visión o dificultad para ver con uno o ambos ojos
• Aparición repentina de dificultad para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación
• Dolor de cabeza repentino, inusualmente intenso y sin causa conocida

Con menor frecuencia, las personas que sufren un accidente cerebrovascular presentan desorientación o pérdida de la memoria, así como náuseas, mareos o vómitos.

A veces, los síntomas de alerta duran solo unos instantes antes de desaparecer y podrían indicar que alguien está sufriendo un accidente cerebrovascular leve o un accidente isquémico transitorio (AIT).

Los médicos utilizan diversas herramientas para diagnosticar un accidente cerebrovascular con rapidez y precisión. El primer paso es un examen neurológico, que consiste en una evaluación observacional del sistema nervioso. Cuando una persona con sospecha de accidente cerebrovascular llega al hospital, un profesional de la salud, generalmente un doctor o enfermero, realizará una evaluación exhaustiva de sus signos y síntomas y preguntará cuándo comenzaron. Dada la importancia del tratamiento temprano, la evaluación puede comenzar incluso en la ambulancia.

Una prueba que ayuda a los médicos a evaluar la gravedad de un ACV es la Escala de Accidente Cerebrovascular estandarizada de los National Institutes of Health (NIH), desarrollada a través de una investigación financiada por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés). Los profesionales de la salud utilizan la Escala de Accidente Cerebrovascular de los NIH para evaluar la función neurológica y los déficits, para lo que le piden al individuo que responda preguntas y realice diversas pruebas físicas y mentales. Esta lista de verificación de preguntas y tareas califica el nivel de alerta de una persona, su capacidad para comunicarse y su capacidad para realizar movimientos simples. Otras escalas que se pueden utilizar incluyen la Escala de Coma de Glasgow, la Escala de Rankin Modificada y el Índice de Barthel. Estas escalas pueden evaluar con sensibilidad las discapacidades resultantes de un ACV.

Los profesionales sanitarios también utilizan diversas técnicas de imagen cerebral para evaluar el riesgo de ACV, diagnosticar accidentes cerebrovasculares, identificar su tipo (así como la extensión y la ubicación precisa del daño) y evaluar a los pacientes para que participen en estudios clínicos y reciban el mejor tratamiento. Estas pruebas de diagnóstico por imágenes son:

• Tomografía computarizada (TC): utiliza rayos X y una computadora para generar imágenes transversales de órganos, huesos y tejidos. Una tomografía computarizada simple de la cabeza y el cerebro es el procedimiento de diagnóstico por imágenes más frecuente para descartar sangrado. Los médicos deben determinar si hay hemorragia en el cerebro antes de administrar ciertos medicamentos, como la terapia trombolítica o el t-PA (activador tisular del plasminógeno), que podrían aumentar el sangrado y empeorar un ACV hemorrágico. Con la inyección de un agente de contraste estándar (un tinte), la tomografía computarizada puede revelar los grandes vasos sanguíneos que irrigan el cerebro y evaluar si hay una obstrucción. La inyección del agente de contraste también se puede utilizar para crear mapas de la perfusión sanguínea cerebral que distinguen el tejido viable del tejido ya dañado. Un estudio financiado por el NINDS demostró recientemente que esta técnica, conocida como imágenes de perfusión, puede identificar a los pacientes que se beneficiarán de los procedimientos para eliminar un coágulo de los grandes vasos, incluso muchas horas después del inicio del ACV.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes computarizadas tridimensionales y detalladas de estructuras óseas, órganos, nervios y tejidos, incluido el tejido cerebral. Una consecuencia del accidente cerebrovascular isquémico es el estancamiento del movimiento del agua a través de las células en el tejido cerebral lesionado. Las imágenes ponderadas por difusión (IPD), un tipo especializado de resonancia magnética, evalúan el movimiento del agua dentro del tejido cerebral. Las IPD pueden detectar un accidente cerebrovascular isquémico antes de que se vuelva visible en una tomografía computarizada sin contraste y son particularmente valiosas para identificar pequeñas áreas de tejido muerto causadas por la pérdida del suministro de sangre. El uso de un agente de contraste permite a los médicos visualizar mapas de la perfusión sanguínea cerebral, resaltando las regiones cerebrales que aún no se han dañado y que pueden salvarse. En un reciente ensayo clínico financiado por el NINDS, las imágenes de perfusión demostraron la capacidad de identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de los procedimientos de eliminación de coágulos incluso muchas horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
• Angiografía con catéter: se utiliza para identificar obstrucciones en arterias o venas. Se inserta un catéter en las arterias que irrigan el cerebro y se inyecta un medio de contraste para revelar la ubicación de la obstrucción en un accidente cerebrovascular isquémico o para detectar estenosis o malformaciones vasculares, como un aneurisma o una malformación arteriovenosa, que aumentan el riesgo de sufrir un ACV. También se realizan procedimientos para extraer coágulos de las arterias de gran calibre utilizando dispositivos que se insertan a través de catéteres en las arterias, y su colocación se guía mediante angiografía basada en catéter.
• Otras herramientas incluyen la ecografía para visualizar la aterosclerosis en la arteria carótida y la ecografía Doppler para medir la velocidad del flujo sanguíneo en los grandes vasos. Además, se llevarán a cabo análisis de sangre del sistema de coagulación, un electrocardiograma (ECG) que registra la actividad y el ritmo eléctricos del corazón, un monitoreo Holter (que registra el ECG durante varios días para detectar episodios de fibrilación auricular) o una ecocardiografía para buscar coágulos en el corazón u otras anomalías cardíacas, con el fin de identificar anomalías que puedan haber contribuido al accidente cerebrovascular.

Aunque la RM y la TC son igualmente precisas para detectar la presencia de hemorragia (sangrado), la primera ofrece un diagnóstico más preciso y precoz de ACV isquémicos, especialmente para accidentes cerebrovasculares menores y accidentes isquémicos transitorios (AIT). Además, la RM puede ser más sensible que la TC para identificar otros trastornos neurológicos que simulan los síntomas de un ACV. Sin embargo, la RM no es adecuada para personas con ciertos tipos de implantes metálicos o electrónicos, como marcapasos.

Un accidente cerebrovascular puede causar daños permanentes en cuestión de minutos u horas. Llamar al 911 de inmediato y acudir al hospital en ambulancia puede contribuir al tratamiento y la recuperación del accidente cerebrovascular .

El tratamiento tras un accidente cerebrovascular suele dividirse en tres enfoques terapéuticos:

1. Atención médica o quirúrgica de emergencia, brindada inmediatamente después de un accidente cerebrovascular, para minimizar la extensión de la lesión
2. Tratamiento para prevenir un segundo ACV o ACV recurrente
3. Rehabilitación para mejorar las discapacidades que resultan de un accidente cerebrovascular

El tratamiento del ACV isquémico o del AIT combina medicamentos y procedimientos médicos. En cambio, el abordaje del ACV hemorrágico se centra en identificar y controlar la fuente del sangrado. En los últimos años se han logrado avances importantes en el tratamiento del ACV agudo, especialmente gracias al uso de stents y de dispositivos que permiten extraer coágulos y restablecer el flujo sanguíneo en las arterias cerebrales.

Medicamentos
El tratamiento más frecuente para los ACV isquémicos es la medicación o la terapia con medicamentos. Los fármacos más eficaces para prevenir o tratar los ACV isquémicos agudos (los que ocurrieron en las últimas horas) son los antitrombóticos (anticoagulantes que incluyen agentes antiplaquetarios y anticoagulantes) y los trombolíticos (que disuelven los coágulos existentes). Otro grupo de medicamentos, llamados neuroprotectores, protege al cerebro de las lesiones secundarias de los ACV. Aunque no existen neuroprotectores aprobados para su uso en caso de accidente cerebrovascular, muchos medicamentos se han probado y se están probando en ensayos clínicos.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden tratarse restaurando el flujo sanguíneo cerebral antes de que el daño sea irreversible. Esto se puede lograr con fármacos trombolíticos intravenosos, que disuelven el coágulo sanguíneo que obstruye la circulación cerebral, o insertando un catéter en la arteria bloqueada y eliminando la obstrucción. En todos los casos, la persona requiere atención médica inmediata al comenzar los síntomas del accidente cerebrovascular para asegurar una evaluación y un tratamiento lo más rápido posible y preservar la mayor cantidad de tejido cerebral posible.

El cuerpo produce proteínas trombolíticas, algunas de las cuales se han sintetizado en medicamentos. Hace décadas, una investigación financiada por el NINDS descubrió que una droga trombolítica conocida como t-PA puede ser eficaz si la persona la recibe por vía intravenosa dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas del ACV. Los resultados del estudio indicaron que quienes recibieron t-PA intravenosa tenían un 30 % más de probabilidades de experimentar discapacidad mínima o nula tres meses después del tratamiento. Esto condujo al primer tratamiento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) para accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. Dado que los fármacos trombolíticos pueden aumentar el sangrado, la t-PA solo debe usarse después de que el médico esté seguro de que la persona ha sufrido un ACV isquémico y no hemorrágico. En estudios recientes, los científicos han identificado condiciones bajo las cuales las personas pueden beneficiarse de la t-PA más allá de la ventana de tres horas después del inicio de los síntomas del ACV y, actualmente, la mayoría de los médicos la usan dentro de una ventana de cinco horas.

Estudios adicionales financiados por el NINDS con hallazgos clave
Los investigadores han buscado durante mucho tiempo determinar si existen beneficios al administrar medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes durante un accidente cerebrovascular isquémico, además de t-PA, o en lugar de t-PA para individuos que no son elegibles para recibirlo. Un ensayo patrocinado por el NINDS, Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (TOAST, por sus siglas en inglés), tuvo como objetivo evaluar si los accidentes cerebrovasculares podrían tratarse con una formulación de la heparina anticoagulante conocida como Org 10172, que era menos propensa a causar sangrado. El estudio encontró que la medicina no ofrecía un beneficio significativo. Sin embargo, los científicos establecieron un conjunto de pautas, llamadas criterios TOAST, para definir varios tipos de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Estas pautas ahora se utilizan ampliamente en otros estudios.

Durante muchos años, la aspirina y la warfarina se han utilizado para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con fibrilación auricular, la afección cardíaca más común que provoca accidentes cerebrovasculares. Los investigadores han buscado determinar definitivamente si un régimen diario de aspirina o warfarina podría beneficiar a quienes presentan riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares isquémicos. Dos estudios del NINDS indicaron que la warfarina diaria es más eficaz en personas con fibrilación auricular mayores de 65 años o con factores de riesgo adicionales. Los resultados también mostraron que la aspirina diaria proporciona suficiente protección contra el accidente cerebrovascular en personas menores de 60 años con fibrilación auricular.

Otros dos ensayos patrocinados por el NINDS compararon la eficacia de la warfarina y la aspirina a diario en personas sin fibrilación auricular, pero que habían sufrido un ACV, lo que las exponía al riesgo de tener otro. Ambos ensayos concluyeron que la aspirina es tan eficaz como la warfarina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en personas sin fibrilación auricular. Actualmente se está realizando un ensayo para evaluar si la anticoagulación con un inhibidor directo de la trombina es más eficaz que la terapia antiplaquetaria para prevenir la recurrencia de ACV en personas con sospecha de disfunción auricular.

Procedimientos quirúrgicos y endovasculares
Se puede acceder a los vasos sanguíneos cerebrales insertando catéteres en las arterias principales de la pierna y llevándolos hasta ellos. Esto constituye la base de la angiografía por catéter y también se utiliza para tratar anomalías vasculares que pueden causar accidentes cerebrovasculares. La cirugía también se puede emplear para prevenir o tratar algunos tipos de accidentes cerebrovasculares o para reparar daños en los vasos sanguíneos, así como para corregir malformaciones en el cerebro y sus alrededores.

Endarterectomía carotídea
La endarterectomía carotídea consiste en la extirpación quirúrgica de la placa que obstruye la arteria carótida para ensancharla. Las arterias carótidas del cuello son las principales irrigadoras del cerebro.

El NINDS patrocinó ensayos clínicos grandes para evaluar la eficacia de la endarterectomía carotídea, en los que se demostró que es segura y altamente eficaz para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con AIT asociados a la carótida, y con cierta eficacia para prevenir accidentes cerebrovasculares en la mayoría de las personas asintomáticas con estenosis superior al 50 % (estrechamiento de las arterias carótidas). Actualmente, se está llevando a cabo un ensayo financiado por el NINDS para examinar la eficacia de la endarterectomía carotídea en pacientes sin síntomas de AIT o accidente cerebrovascular que toman medicamentos intensivos para la prevención de ACV.

Colocación de stent
La colocación de un stent consiste en insertar un catéter con un alambre en la arteria afectada y pasar un dispositivo tubular de material similar a una malla sobre el alambre. El stent se comprime hasta que se coloca en posición y luego se expande para ensanchar la arteria y aplanar la placa aterosclerótica que la obstruye.

En el Ensayo de Revascularización Carotídea vs. Implantación de Stents (CREST, por sus siglas en inglés), financiado por el NINDS, los científicos compararon la endarterectomía con la implantación de stents. Los hallazgos indicaron que la seguridad y la eficacia generales de ambos procedimientos son prácticamente iguales, y que ofrecen los mismos beneficios tanto para mujeres como para hombres, así como para quienes habían sufrido un accidente cerebrovascular previamente y para quienes no. Sin embargo, el estudio reveló que las personas mayores generalmente obtuvieron mejores resultados con la cirugía, mientras que los jóvenes obtuvieron mejores resultados con la implantación de stents.

En otro estudio del NINDS sobre la colocación de stents, los científicos compararon la eficacia del tratamiento médico con stents frente al tratamiento médico solo para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes en personas con estenosis grave de una arteria intracraneal. Los resultados mostraron que el tratamiento médico agresivo solo es más eficaz para prevenir un segundo accidente cerebrovascular o un accidente cerebrovascular recurrente, y que la colocación de stents en la arteria intracraneal aumenta el riesgo posoperatorio de desarrollar un accidente cerebrovascular o una hemorragia significativa por complicaciones del procedimiento.

Eliminación de coágulos
Aunque el t-PA es el único tratamiento médicamente probado para disolver coágulos en pacientes que tienen una obstrucción significativa en una arteria de gran tamaño, a menudo el medicamento no logra reabrir el vaso a tiempo. Para lograr la reperfusión (flujo sanguíneo normal) en estos pacientes, neurointervencionistas especialmente capacitados introducen un catéter (un tubo delgado y flexible) a través de la arteria hasta el lugar de la obstrucción y utilizan diversos dispositivos para abrirla, como la aplicación de succión para vaciar el coágulo o un dispositivo similar a un sacacorchos que se extiende desde la punta del catéter para sujetar y extraer el coágulo. Numerosos estudios clínicos a gran escala realizados recientemente han demostrado las ventajas de los dispositivos tipo stent para extraer coágulos y restablecer el flujo sanguíneo en personas con oclusiones de grandes vasos (coágulos grandes en los vasos sanguíneos), que pueden provocar accidentes cerebrovasculares graves. Los ACV graves pueden resultar en una pérdida permanente de las funciones independientes y, a menudo, se desencadenan por coágulos que obstruyen repentinamente una de las arterias principales que irrigan el cerebro. Un ensayo financiado por el NINDS demostró que con las imágenes de perfusión cerebral mediante resonancia magnética o tomografía computarizada es posible identificar a algunos pacientes con oclusión de arterias grandes que se beneficiarían de la extracción del coágulo hasta 24 horas después de un ACV.

Los avances recientes en la trombectomía endovascular ofrecen nuevas oportunidades para explorar agentes neuroprotectores que podrían prolongar el tiempo necesario para restablecer el flujo sanguíneo cerebral, lo que protege el tejido circundante y mejora los resultados funcionales a largo plazo. Los estudios planificados a través de la Red de Evaluación Preclínica de Accidentes Cerebrovasculares de los NIH evaluarán si una intervención complementaria mejora los resultados en comparación con la restauración del flujo sanguíneo por sí sola, lo que allana el camino para ensayos clínicos con las terapias neuroprotectoras más prometedoras.

Tratamientos para los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
El tratamiento del ACV hemorrágico implica identificar el origen de la fuga de sangre y controlarla. Estos ACV empeoran con los medicamentos trombolíticos, por lo que es esencial determinar el tipo primario de accidente cerebrovascular antes de iniciar un tratamiento de emergencia.

El cerebro se nutre a través de una de las redes de vasos sanguíneos más complejas del cuerpo, y puede haber una obstrucción o ruptura de uno de estos vasos en cualquier zona cerebral. Dado que cada zona es responsable de diferentes funciones, las consecuencias de un accidente cerebrovascular varían desde discapacidades leves hasta graves, según el tipo, la gravedad y la localización del ACV, y los síntomas van de temporales a permanentes.

Por ejemplo, el tronco encefálico controla funciones vitales como la respiración, la presión arterial y el ritmo cardíaco, a la vez que conecta el cerebro con el resto del cuerpo. Un ACV en el tronco encefálico puede ser mortal o dejar a la persona en un estado de “bloqueo”, en el que queda paralizada, no puede hablar y solo puede mover los ojos de arriba a abajo.

• Problemas con el movimiento muscular (deterioro sensorial motor): una secuela frecuente de los ACV es la debilidad (paresia) o la parálisis (plejía), que afectan una o más extremidades, como un brazo, una pierna o todo un lado del cuerpo y la cara. A veces, hay problemas de movimiento a partir de daños en la parte del cerebro que controla el equilibrio y la coordinación. Algunas personas que han sufrido un ACV tienen dificultades incluso para las actividades cotidianas más sencillas, como caminar, vestirse, comer e ir al baño. Otras tienen disfagia, es decir, dificultad para deglutir.
• Problemas cognitivos, con el pensamiento o la memoria: un ACV puede provocar dificultades de pensamiento, concienciación, atención, aprendizaje, juicio o memoria. Algunas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular experimentan un síndrome de “negligencia”, lo que significa que no son conscientes de un lado de su cuerpo (generalmente el izquierdo) o de un lado de su campo visual, y no reconocen este problema. Algunas personas son ajenas a su entorno o no son conscientes de los desafíos cognitivos, emocionales y conductuales que surgen después del ACV. Otras personas enfrentarán un declive permanente de la función cognitiva, conocido como deterioro cognitivo vascular (DCV). En su forma más grave, el DCV conlleva demencia vascular; sin embargo, también se refiere a una disminución gradual de la función mental resultante de múltiples ACV que ocurren a lo largo del tiempo, algunos de los cuales pueden ser asintomáticos (sin síntomas perceptibles). El DCV parece afectar principalmente la función ejecutiva del cerebro, es decir, la capacidad de planificar actividades que van desde vestirse por la mañana hasta administrar medicamentos y finanzas o negociar un acuerdo comercial. Controlar los factores de riesgo ayuda a reducir la probabilidad de sufrir DCV y demencia.
• Problemas para hablar o comprender el lenguaje: las personas que han sufrido un ACV suelen experimentar dificultades para hablar o comprender el lenguaje, que van acompañadas de problemas de lectura y escritura. En la mayoría de los casos, estas dificultades se deben a un daño en el hemisferio izquierdo del cerebro, y un daño grave puede provocar una incapacidad total para hablar o comprender (afasia). La dificultad para hablar causada por la debilidad o falta de coordinación de los músculos implicados en el habla se denomina disartria y es un problema físico, no del lenguaje. La disartria surge de cualquier debilidad o falta de coordinación de los músculos del habla y es causada por un daño a cualquiera de los hemisferios cerebrales. A menudo, se asocia con dificultades para la deglución (disfagia).
• Problemas emocionales: algunas personas que han sufrido un ACV tienen dificultades para controlar sus emociones y expresan sentimientos inapropiados en determinadas situaciones. La depresión postictus, que suele afectar a las personas después de un ACV, es una afección médica grave que dificulta la recuperación y la rehabilitación, e incluso puede llevar al suicidio. Se la puede tratar con antidepresivos y psicoterapia.
• Problemas de dolor y sensibilidad: tras un ACV, algunas personas experimentan dolor, entumecimiento incómodo o sensaciones inusuales. Estas sensaciones pueden deberse a diversos factores, como daño en las regiones sensoriales del cerebro, rigidez articular, espasmos musculares o una extremidad afectada. Un tipo poco común de dolor asociado con un ACV es el dolor central por accidente cerebrovascular o síndrome de dolor central (SDC). El SDC surge del daño en el tálamo, una parte del cerebro que desempeña un papel en la percepción sensorial y el movimiento. El dolor consiste en diversas sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, entumecimiento, punzadas agudas y dolor persistente. Es más intenso en las zonas afectadas por el ACV, como el rostro, las extremidades o el tronco de un lado del cuerpo. El movimiento y los cambios de temperatura, en particular la exposición al frío, exacerban el dolor. Desafortunadamente, dado que la mayoría de los analgésicos proporcionan poco alivio para estas sensaciones, existen muy pocas opciones de tratamiento o terapias disponibles para controlar el SDC.

La rehabilitación es esencial para la recuperación tras un ACV. Los ACV son la principal causa de discapacidad grave en adultos en EE. UU. y en todo el mundo; sin embargo, la mayoría de los supervivientes experimentan cierta recuperación funcional. La investigación en curso en este campo ha dado lugar a varios enfoques y terapias potenciales destinados a ayudar a las personas a rehabilitarse tras un accidente cerebrovascular.

• La fisioterapia sirve como la forma principal de rehabilitación para muchos supervivientes de ACV. Su objetivo es ayudar a las personas a reaprender las habilidades motoras básicas, como caminar, sentarse, pararse, acostarse y pasar de un movimiento a otro. Para lograrlo, los fisioterapeutas emplean varias técnicas de capacitación y ejercicios destinados a restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinación. En un estudio de rehabilitación de accidente cerebrovascular apoyado por el NINDS, los investigadores compararon la fisioterapia en el hogar con un programa de capacitación locomotor que incorporaba caminar en cinta rodante con soporte de peso corporal, seguido de práctica adicional de caminata. El ensayo Locomotor Experience Applied Post-Stroke (LEAPS) reveló que los supervivientes de ACV que participaron de fisioterapia en el hogar mostraron mejoras en las habilidades para caminar comparables a las de quienes se sometieron al programa de capacitación locomotor. Además, los investigadores del estudio descubrieron que los pacientes continuaron progresando hasta un año después del accidente cerebrovascular, lo que desafía la creencia convencional de que la recuperación ocurre principalmente de manera temprana y generalmente concluye dentro de los seis meses.
• La terapia ocupacional ayuda a las personas a reaprender las habilidades necesarias para llevar a cabo actividades cotidianas, como comer, beber, deglutir, vestirse, bañarse, cocinar, leer, escribir e ir al baño. Esta terapia también consta de ejercicio y entrenamiento. Los terapeutas ocupacionales pueden sugerir modificaciones en el hogar o el lugar de trabajo para ayudar a las personas a retomar un estilo de vida independiente o semiindependiente.
• La terapia del habla ayuda a quienes han sufrido un ACV a reaprender el lenguaje y el habla, o a adquirir formas alternativas de comunicación. Es adecuada para personas sin dificultades cognitivas ni de pensamiento, pero que tienen dificultades para comprender el habla, el lenguaje escrito o para hablar. Además, ayuda a desarrollar estrategias de afrontamiento para gestionar la frustración de no poder comunicarse eficazmente. Con tiempo y paciencia, esta terapia permite que supervivientes de un ACV recuperen algunas, y en ocasiones todas, sus habilidades lingüísticas y del habla.
• La terapia vocacional ayuda a las personas a reincorporarse al mercado laboral. Aproximadamente una cuarta parte de los ACV se producen en personas de entre 45 y 65 años, lo que convierte la reinserción laboral en una preocupación importante para muchos. Este proceso puede implicar reaprender las habilidades complejas que utilizaban anteriormente en sus trabajos o adquirir nuevas habilidades para puestos diferentes. Los terapeutas vocacionales ayudan a las personas con discapacidades crónicas a identificar sus habilidades y fortalezas laborales, y las ayudan a buscar nuevas oportunidades laborales si fuera necesario.
• La terapia psicológica o psiquiátrica ayuda a muchas personas en la recuperación tras un ACV. La depresión, la ansiedad, la frustración y la ira son desafíos frecuentes para quienes han superado un accidente cerebrovascular, y la terapia, junto con la medicación, alivia algunas de las dificultades mentales y emocionales. Además, los familiares también pueden beneficiarse del apoyo psicológico.
• La FDA ha aprobado el Sistema de Rehabilitación de Extremidades Superiores Neurolutions para personas mayores de 18 años con discapacidades en la parte superior del brazo que se encuentran en rehabilitación tras un ACV, con el objetivo de aumentar su rango de movimiento y capacidad de agarre. Esta interfaz cerebro-computadora utiliza electrodos de electroencefalografía no invasiva para registrar la actividad cerebral, que luego se transmite de forma inalámbrica a una tableta para analizar el movimiento muscular deseado. Posteriormente, se envía una señal a un dispositivo electrónico inalámbrico para la mano que facilita su movimiento.
• La FDA aprobó el sistema Vivistim® Paired VNS™ (estimulación del nervio vago), diseñado para usarse junto con la rehabilitación de accidente cerebrovascular para ayudar a personas con discapacidades motoras de moderadas a graves en las extremidades superiores causadas por accidentes cerebrovasculares isquémicos crónicos. Este sistema estimula eléctricamente el nervio vago, que se extiende desde el cerebro hasta el abdomen, para mejorar la función motora de las extremidades superiores, así como la capacidad de mover los brazos y las manos.

Considere participar en un ensayo clínico para ayudar a médicos y científicos a aprender más sobre los ACV y los trastornos relacionados. La investigación clínica se basa en voluntarios humanos que ayudan a los investigadores a comprender un trastorno y a encontrar métodos mejorados para detectar, tratar o prevenir enfermedades de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.