Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento del sistema nervioso que empeora con el tiempo. A medida que las células nerviosas (neuronas) en ciertas partes del cerebro se debilitan, se dañan o mueren, las personas comienzan a notar problemas de movimiento, temblores, rigidez en las extremidades o el tronco, o alteración del equilibrio. Mientras los síntomas progresan, las personas pueden tener dificultad para caminar, hablar o realizar otras tareas sencillas. Sin embargo, no todas las personas con uno o más de estos síntomas padecen EP, ya que también están presentes en otras enfermedades.

Se desconoce la causa de la EP, aunque algunos casos son hereditarios y pueden atribuirse a mutaciones genéticas específicas. Sin embargo, la mayoría de los casos son esporádicos y la enfermedad no suele ser hereditaria. La EP probablemente se deba a una combinación de factores genéticos y la exposición a uno o más factores ambientales desconocidos que la desencadenan.

La enfermedad de Parkinson se produce cuando las células nerviosas, o neuronas, del cerebro mueren o se deterioran. Aunque muchas áreas cerebrales se ven afectadas, los síntomas más comunes se deben a la pérdida de neuronas en una zona cercana a la base del cerebro llamada sustancia negra. Las neuronas de esta zona producen dopamina. La dopamina es el mensajero químico responsable de transmitir señales entre la sustancia negra y la subsiguiente “estación de relevo” del cerebro, el cuerpo estriado, para producir un movimiento fluido y con propósito. La pérdida de dopamina provoca un deterioro del movimiento.

Algunos estudios han demostrado que, para cuando aparecen los síntomas, la mayoría de las personas con Parkinson ya ha perdido entre el 60 y el 80 % o más de las células productoras de dopamina en la sustancia negra. Estas personas también pierden las terminaciones nerviosas que producen el neurotransmisor noradrenalina, el principal mensajero químico de la parte del sistema nervioso que controla muchas funciones autónomas del cuerpo, como el pulso y la presión arterial. La pérdida de noradrenalina podría explicar varias características no motoras observadas en la EP, como la fatiga y las anomalías en la regulación de la presión arterial.

La proteína alfa-sinucleína: las neuronas afectadas de las personas con EP contienen cuerpos de Lewy (depósitos de la proteína alfa-sinucleína). Los investigadores aún desconocen por qué se forman los cuerpos de Lewy y cuál es su papel en la enfermedad. Algunas investigaciones sugieren que el sistema de eliminación de proteínas de la célula puede fallar en personas con EP, lo que provoca la acumulación de proteínas hasta niveles perjudiciales y desencadena la muerte celular. Estudios adicionales han encontrado evidencia de que las acumulaciones de proteína que se desarrollan dentro de las neuronas de las personas con EP pueden contribuir a la muerte neuronal.

Genética: varias mutaciones genéticas se asocian a la EP, incluido el gen de la alfa-sinucleína, y muchos otros genes se han vinculado tentativamente con el trastorno. Los mismos genes y proteínas alterados en casos hereditarios se ven alterados en casos esporádicos por toxinas ambientales u otros factores.

Medioambiente: en circunstancias poco frecuentes, la exposición a ciertas toxinas ha causado síntomas parkinsonianos (como la exposición a la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina o MFTP, una droga ilegal, o en mineros expuestos al manganeso metálico). Otros factores ambientales aún no identificados también pueden causar EP en individuos genéticamente susceptibles.

Mitocondrias: las mitocondrias son los componentes de la célula que producen energía, y sus anomalías constituyen fuentes importantes de radicales libres (moléculas que dañan las membranas, las proteínas, el ADN y otras partes de la célula). Este daño se conoce a menudo como estrés oxidativo. Se han detectado cambios relacionados con el estrés oxidativo, como el daño causado por radicales libres al ADN, las proteínas y las grasas, en el cerebro de personas con EP. Algunas mutaciones que afectan la función mitocondrial se han identificado como causas de la EP.

Genes relacionados con la enfermedad de Parkinson

Se han vinculado de forma definitiva varios genes con la enfermedad de Parkinson:

• SNCA: este gen, que produce la proteína alfa-sinucleína, fue el primer gen identificado como asociado con el párkinson. Los hallazgos de las investigaciones de los National Institutes of Health (NIH) y otras instituciones impulsaron estudios sobre el papel de la alfa-sinucleína en la EP, lo que condujo al descubrimiento de que los cuerpos de Lewy observados en todos los casos de EP contienen acumulaciones de alfa-sinucleína. Este descubrimiento reveló la relación entre las formas hereditarias y esporádicas de la enfermedad.
• LRRK2: las mutaciones en el gen LRRK2 se identificaron inicialmente como causa de enfermedad de Parkinson (EP) de inicio tardío en varias familias inglesas y vascas. Estudios posteriores detectaron mutaciones en este gen en otras familias afectadas por EP (incluidas algunas de origen judío asquenazí europeo) y en un pequeño porcentaje de personas con EP aparentemente esporádica. Las mutaciones en LRRK2 representan una causa significativa de EP en el norte de África y Oriente Medio.
• DJ-1: este gen ayuda a regular la actividad genética y protege las células del estrés oxidativo. También puede causar formas tempranas y poco frecuentes de EP.
• PRKN (Parkin): el gen Parkin se traduce en una proteína que ayuda a las células a descomponer y reciclar proteínas.
• PINK1: este gen codifica una proteína activa en las mitocondrias. Las mutaciones en este gen parecen aumentar la susceptibilidad al estrés celular. PINK1 se ha vinculado a formas tempranas de la EP.
• GBA (glucocerebrosidasa-beta): las mutaciones en GBA causan la enfermedad de Gaucher (en la que se acumulan ácidos grasos, aceites, ceras y esteroides en el cerebro). Sin embargo, otros cambios en este mismo gen también se asocian con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson.

Los factores de riesgo para la enfermedad de Parkinson incluyen:

• Edad: la edad promedio de aparición es alrededor de los 70 años, y la probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta considerablemente con el envejecimiento. No obstante, un pequeño porcentaje de personas presenta una forma de inicio temprano, que comienza antes de los 50 años.
• Sexo biológico: la EP afecta más a los hombres que a las mujeres.
• Exposición a pesticidas: los estudios muestran un mayor riesgo de enfermedad de Parkinson en personas que viven en zonas rurales con un alto uso de pesticidas.
• Herencia: las personas que tienen uno o más familiares cercanos con EP presentan un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad. Se calcula que entre el 15 y el 25 % de quienes viven con EP tiene un familiar diagnosticado. Algunos casos pueden atribuirse a mutaciones genéticas específicas.

Actualmente no existen pruebas específicas para diagnosticar la enfermedad de Parkinson. El diagnóstico se basa en:

• Historial médico y examen neurológico
• Análisis de sangre y pruebas de laboratorio para descartar otros trastornos que puedan estar causando los síntomas.
• Escáneres cerebrales para descartar otros trastornos; las tomografías computarizadas (TC) y las imágenes por resonancia magnética (RM) de personas con EP generalmente parecen “normales” o “sin complicaciones”.

En casos poco frecuentes de personas con una forma hereditaria de la enfermedad de Parkinson, los investigadores pueden realizar pruebas para detectar mutaciones genéticas conocidas y determinar el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, estas pruebas pueden tener implicaciones de gran alcance, y se recomienda considerar cuidadosamente si se desea conocer los resultados.

Ninguna vitamina, mineral u otro suplemento nutricional específico ha demostrado tener valor terapéutico para la EP. El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) y otros componentes de los NIH financian investigaciones para determinar si la cafeína, los antioxidantes y otros factores dietéticos pueden ser beneficiosos para prevenir o tratar la EP. Una dieta saludable puede promover el bienestar general de las personas con EP, al igual que lo haría para cualquier persona. Seguir una dieta rica en fibra y beber abundantes líquidos puede ayudar a aliviar la constipación. Sin embargo, una dieta alta en proteínas puede limitar la absorción de la medicación levodopa.

El ejercicio puede ayudar a las personas con enfermedad de Parkinson a mejorar su movilidad, flexibilidad y fuerza corporal. También puede mejorar el bienestar y el equilibrio, minimizar los problemas de marcha y fortalecer ciertos músculos para que puedan hablar y tragar mejor. La actividad física general, como las caminatas, la jardinería, la natación, la calistenia y las máquinas de ejercicio, puede tener otros beneficios. Las personas con enfermedad de Parkinson siempre deben consultar con su médico antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios.

Los cuatro síntomas principales de la enfermedad de Parkinson son:

• Temblor: los temblores suelen comenzar en una mano, aunque a veces afectan primero el pie o la mandíbula. El temblor asociado con la EP presenta un movimiento rítmico característico de vaivén que puede involucrar el pulgar y el índice y parecerse a un movimiento de “rodar una pastilla”. Es más evidente cuando la mano está en reposo o cuando la persona está bajo estrés. Este temblor suele desaparecer durante el sueño o mejorar con un movimiento intencionado.
• Rigidez: la rigidez (rigidez muscular) o resistencia al movimiento afecta a la mayoría de las personas con EP. Los músculos permanecen constantemente tensos y contraídos, lo que provoca dolor o rigidez en la persona. La rigidez se hace evidente cuando otra persona intenta mover el brazo de la persona, que solo se mueve con movimientos cortos y bruscos, conocidos como rigidez de rueda dentada.
• Bradicinesia: esta ralentización del movimiento espontáneo y automático puede ser especialmente frustrante, ya que puede dificultar tareas sencillas. Actividades que antes se realizaban con rapidez y facilidad, como lavarse o vestirse, pueden llevar mucho más tiempo. A menudo se observa una disminución de las expresiones faciales (también conocida como “cara enmascarada”).
• Inestabilidad postural: el deterioro del equilibrio y los cambios de postura pueden aumentar el riesgo de caídas.

La enfermedad de Parkinson no afecta a todas las personas de la misma manera. La velocidad de progresión y los síntomas específicos varían entre individuos. Los síntomas de la enfermedad de Parkinson suelen comenzar en un lado del cuerpo. Sin embargo, con el tiempo, la enfermedad afecta a ambos lados, aunque los síntomas suelen ser menos graves en un lado que en el otro.

Las personas con EP suelen desarrollar la denominada marcha parkinsoniana, que incluye una tendencia a inclinarse hacia adelante, dar pasos cortos y rápidos como si tuvieran prisa (festinación) y reducir el balanceo de uno o ambos brazos. También pueden tener dificultad para iniciar el movimiento (inicio vacilante) y detenerse repentinamente al caminar (congelarse).

La enfermedad de Parkinson puede ir acompañada de otros problemas, como por ejemplo:

• Demencia u otros problemas cognitivos: algunas personas con enfermedad de Parkinson desarrollan problemas de memoria y lentitud mental. Los problemas cognitivos se agravan en las últimas etapas de la EP, y algunas personas reciben el diagnóstico de demencia por enfermedad de Parkinson. La memoria, el juicio social, el lenguaje, el razonamiento u otras habilidades mentales pueden verse afectadas.
• Depresión: algunas personas pierden la motivación y se vuelven dependientes de sus familiares.
• Dificultad para deglutir y masticar: en etapas posteriores de la enfermedad, pueden presentarse problemas de deglución y masticación. La comida y la saliva se acumulan en la boca y la parte posterior de la garganta, lo que provoca atragantamiento o babeo. A veces, se vuelve difícil obtener una nutrición adecuada.
• Cambios emocionales: algunas personas con EP se vuelven temerosas e inseguras, mientras que otras pueden volverse irritables o inusualmente pesimistas.
• Fatiga y pérdida de energía: muchas personas con EP experimentan fatiga, especialmente al final del día. En ocasiones, la fatiga está asociada a la depresión o los trastornos del sueño, pero también puede ser consecuencia del estrés muscular o del exceso de actividad cuando la persona se siente bien. También puede ser consecuencia de la acinesia, que es la dificultad para iniciar o realizar movimientos.
• Alucinaciones, delirios y otros síntomas psicóticos: estos pueden estar causados por los medicamentos recetados para la EP.
• Hipotensión ortostática: se trata de una caída repentina de la presión arterial cuando una persona se levanta tras estar acostada o sentada. Puede causar mareos, aturdimiento y, en casos extremos, pérdida del equilibrio o desmayos. Hay estudios que sugieren que, en la EP, este problema se debe a la pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático, que controla la frecuencia cardiaca, la presión arterial y otras funciones corporales automáticas. Los medicamentos utilizados para tratar la EP también pueden contribuir.
• Calambres musculares y distonía: la rigidez y la falta de movimiento normal asociadas a la EP suelen causar calambres musculares, especialmente en las piernas y los dedos de los pies. La EP también puede estar asociada a distonía (contracciones musculares sostenidas que provocan posiciones forzadas o torcidas). La distonía en la EP suele estar causada por fluctuaciones en el nivel corporal de dopamina (una sustancia química del cerebro que facilita la comunicación entre las neuronas y participa en el movimiento).
• Dolor: los músculos y las articulaciones pueden doler debido a la rigidez y las posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad.
• Disfunción sexual: debido a sus efectos sobre las señales nerviosas del cerebro, la EP puede causar disfunción sexual. La depresión relacionada con la EP o el uso de ciertos medicamentos también pueden causar disminución del deseo sexual y otros problemas.
• Problemas de piel: a veces, la piel del rostro se vuelve grasa, especialmente en la frente y a los lados de la nariz. El cuero cabelludo también puede volverse graso, lo que provoca caspa. En otros casos, la piel se reseca mucho.
• Problemas de sueño: los problemas de sueño comunes en la EP incluyen dificultad para conciliar el sueño por la noche, sueño intranquilo, pesadillas y sueños emocionales, y somnolencia o inicio repentino del sueño durante el día. Otro problema común es el trastorno de conducta REM, en el que las personas representan sus sueños, lo que puede resultar en lesiones para sí mismas o para sus parejas. Los medicamentos utilizados para tratar la EP pueden contribuir a algunos problemas de sueño. Muchos de estos problemas responden a terapias específicas.
• Alteraciones del habla: aproximadamente la mitad de las personas con EP presenta dificultades para hablar, como hablar demasiado bajo o con un tono monótono. Algunas pueden dudar antes de hablar, arrastrar las palabras o hablar demasiado rápido.
• Problemas urinarios o constipación: cuando el sistema nervioso autónomo, responsable de regular la actividad del músculo liso, no funciona correctamente, pueden aparecer alteraciones en el funcionamiento de la vejiga y del intestino.

Actualmente no existen pruebas específicas para diagnosticar la enfermedad de Parkinson. El diagnóstico se basa en:

• Historial médico y examen neurológico
• Análisis de sangre y pruebas de laboratorio para descartar otros trastornos que puedan estar causando los síntomas.
• Escáneres cerebrales para descartar otros trastornos. Sin embargo, las tomografías computarizadas (TC) y las imágenes por resonancia magnética (RM) cerebrales de las personas con EP generalmente parecen “normales” o “sin complicaciones”.

En casos poco frecuentes de EP hereditaria, los investigadores pueden realizar pruebas para detectar mutaciones genéticas conocidas y determinar el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, estas pruebas pueden tener implicaciones de gran alcance, y se recomienda considerar cuidadosamente si se desea conocer los resultados.

La terapia farmacológica es el método principal para tratar la enfermedad de Parkinson (EP). Los medicamentos para la EP se dividen en tres categorías:

• Medicamentos que aumentan el nivel de dopamina en el cerebro. Los medicamentos más comunes para la EP son los precursores de la dopamina: sustancias como la levodopa, que atraviesan la barrera hematoencefálica y se transforman en dopamina. Otros fármacos imitan la dopamina o previenen o ralentizan su degradación.
• Los fármacos que afectan a otros neurotransmisores del organismo alivian algunos síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, los anticolinérgicos interfieren con la producción o la absorción del neurotransmisor acetilcolina. Estos pueden ser eficaces para reducir los temblores.
• Medicamentos que ayudan a controlar los síntomas no motores de la enfermedad o los que no afectan el movimiento. Por ejemplo, a las personas con depresión relacionada con la EP se les pueden recetar antidepresivos.

Los síntomas pueden mejorar significativamente al principio con la medicación, pero pueden reaparecer con el tiempo a medida que la enfermedad de Parkinson empeora y los fármacos se vuelven menos efectivos.

Actualmente no existe cura para la enfermedad de Parkinson, pero los medicamentos o la cirugía a menudo pueden mejorar los síntomas motores.

Medicamentos

Levodopa-carbidopa: la medicación levodopa (también conocida como L-dopa) es la piedra angular del tratamiento de la EP. Las células nerviosas pueden usar este medicamento para producir dopamina y reponer el suministro reducido del cerebro. La dopamina no se puede tomar en forma de pastillas porque no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, una membrana protectora de células dentro de los vasos sanguíneos que regula el transporte de oxígeno, glucosa y otras sustancias en el cerebro.

A los pacientes se les administra levodopa combinada con carbidopa. Al añadirse a la levodopa, la carbidopa impide la conversión de esta última en dopamina, excepto en el cerebro; esto detiene o disminuye los efectos secundarios causados ​​por la dopamina en el torrente sanguíneo. La combinación de levodopa y carbidopa suele ser muy eficaz para reducir o eliminar los temblores y otros síntomas motores de la enfermedad de Parkinson durante las primeras etapas. Es posible que los pacientes necesiten aumentar gradualmente su dosis de levodopa para obtener el máximo beneficio. La levodopa puede reducir los síntomas de la enfermedad de Parkinson, pero no reemplaza las células nerviosas perdidas ni detiene su progresión.

Los efectos secundarios iniciales de la levodopa-carbidopa pueden incluir:

• Somnolencia o sueño repentino
• Presión arterial baja
• Náuseas
• Inquietud

Los efectos secundarios del uso prolongado o a largo plazo de levodopa pueden incluir:

• Discinesia, o movimientos involuntarios como torsiones y contorsiones de leves a severas.
• Alucinaciones y psicosis

Más adelante en la evolución de la enfermedad, las personas con EP pueden notar que los síntomas se intensifican antes de la primera dosis de medicación del día y entre dosis, a medida que el efecto de cada toma se acorta; a esto se le conoce como efecto de desvanecimiento. Algunas personas también presentan periodos de desvanecimiento repentinos e impredecibles, durante los cuales los medicamentos parecen dejar de funcionar temporalmente. Una estrategia para aliviar estos episodios consiste en ajustar la dosis de levodopa, administrándola con mayor frecuencia y en cantidades menores. Es importante no suspender la levodopa sin consultar al médico, ya que una interrupción repentina puede provocar efectos secundarios potencialmente graves.

Agonistas de la dopamina: estos imitan la función de la dopamina en el cerebro y pueden administrarse solos o con levodopa. Son algo menos eficaces que este medicamento para tratar los síntomas de la EP, pero actúan durante períodos más prolongados. Muchos de los posibles efectos secundarios son similares a los asociados con el uso de levodopa, incluidos somnolencia, sueño repentino, alucinaciones, confusión, discinesias, edema (hinchazón debido al exceso de líquido en los tejidos corporales), pesadillas y vómitos. En casos poco frecuentes, pueden causar un deseo incontrolable de apostar, hipersexualidad o compras compulsivas. Los fármacos agonistas de la dopamina incluyen apomorfina, pramipexol, ropinirol y rotigotina.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B): estos medicamentos bloquean o reducen la actividad de la enzima monoaminooxidasa B (MAO-B), que descompone la dopamina en el cerebro. Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las células nerviosas supervivientes y reducen los síntomas de la EP. Estos medicamentos incluyen selegilina y rasagilina. Estudios respaldados por el NINDS han demostrado que la selegilina (también llamada deprenyl) puede retrasar la necesidad de terapia con levodopa hasta un año o más. Cuando la selegilina se administra con levodopa, mejora y prolonga la respuesta a la levodopa y, por lo tanto, puede reducir el desgaste. La selegilina generalmente se tolera bien, aunque los efectos secundarios pueden incluir náuseas, hipotensión ortostática o insomnio. La rasagilina se usa para tratar los síntomas motores de la EP con o sin levodopa.

Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT): la COMT es otra enzima que degrada la dopamina. La entacapona, la opicapona y la tolcapona son fármacos que prolongan los efectos de la levodopa al prevenir la degradación de la dopamina. Los inhibidores de la COMT pueden reducir la duración de los periodos de inactividad de la dosis de levodopa. Entre los posibles efectos secundarios están la diarrea, las náuseas, las alteraciones del sueño, los mareos, la decoloración de la orina, el dolor abdominal, la presión arterial o las alucinaciones. En algunos casos raros, la tolcapona ha causado una enfermedad hepática grave, por lo que quienes la toman necesitan un control regular de la función hepática.

Amantadina: este medicamento antiviral puede ayudar a reducir los síntomas de la EP y la discinesia inducida por la levodopa. Se receta solo en las primeras etapas de la enfermedad o combinado con un anticolinérgico o levodopa. Tras varios meses, la eficacia de la amantadina disminuye en hasta la mitad de las personas que la toman. Los posibles efectos secundarios son insomnio, piel moteada, edema, agitación o alucinaciones. Los investigadores no están seguros de cómo actúa la amantadina en la EP, pero podría aumentar los efectos de la dopamina.

Anticolinérgicos: estos fármacos, que incluyen trihexifenidilo, benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del neurotransmisor acetilcolina y pueden ser especialmente eficaces para los temblores asociados con la EP. Los efectos secundarios pueden ser sequedad bucal, constipación, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de memoria, visión borrosa y confusión.

A la hora de recomendar un tratamiento, el doctor evalúa en qué medida los síntomas afectan la vida de la persona y adapta la terapia a su condición particular. Dado que cada persona reacciona de una manera distinta a un mismo fármaco, puede requerir tiempo y paciencia dar con la dosis adecuada. Aun así, es posible que los síntomas no se alivien por completo.

Medicamentos para tratar los síntomas motores de la EP:

Aunque la enfermedad de Parkinson suele progresar lentamente, con el tiempo afecta las rutinas diarias, como socializar, trabajar o realizar tareas domésticas. Estos cambios suelen ser difíciles de afrontar emocionalmente. Los grupos de apoyo ofrecen un espacio valioso para compartir experiencias, recibir orientación práctica y aprender estrategias que ayuden tanto a las personas con EP como a sus familias y cuidadores a manejar los desafíos de la enfermedad. Pueden brindar información útil sobre temas como encontrar especialistas, adaptarse a las limitaciones físicas o sobrellevar los cambios en la vida diaria. Asimismo, la terapia individual o familiar puede ser beneficiosa para desarrollar herramientas emocionales y psicológicas que permitan afrontar mejor el impacto de la enfermedad y mantener la calidad de vida.

Las personas con EP también se benefician de ser proactivas y aprender todo lo posible sobre la enfermedad. Esto alivia su miedo a lo desconocido y les permite cuidar su salud. Muchas personas con EP continúan trabajando a tiempo completo o parcial, aunque podrían necesitar modificar el horario y entorno laboral para adaptarlos a los síntomas.

La esperanza de vida promedio de una persona con enfermedad de Parkinson (EP) suele ser la misma que la de quienes no la padecen. Afortunadamente, existen muchas opciones de tratamiento disponibles para las personas con EP. Sin embargo, en las etapas avanzadas, la EP puede dejar de responder a los medicamentos y asociarse con complicaciones graves como asfixia, neumonía y caídas.

Debido a que la EP es un trastorno lento y progresivo, no es posible predecir qué curso seguirá la enfermedad en cada individuo.