Neurovascular

La oclusión quirúrgica es un tratamiento probado y eficaz para los aneurismas cerebrales. Entre los beneficios para los pacientes que se someten a este procedimiento se incluyen una curación inmediata y duradera, con poco riesgo de recurrencia y una mínima necesidad de seguimiento a largo plazo. Este procedimiento consiste en una incisión en la piel detrás de la línea del cabello y una craneotomía en la que se extrae una porción de hueso del cráneo mediante un taladro médico especial. Se utiliza un microscopio quirúrgico para maniobrar entre el hueso y el cerebro y ocluir el aneurisma con un clip quirúrgico. La oclusión quirúrgica es una excelente opción de tratamiento para aneurismas de fácil acceso quirúrgico, así como para aneurismas con una abertura amplia. En raras ocasiones, se requiere una cirugía de derivación además de la oclusión quirúrgica.

Otra opción quirúrgica mínimamente invasiva y segura es la embolización endovascular. Se utiliza un tubo largo de plástico, llamado microcatéter, para viajar desde una arteria de la pierna o la muñeca hasta la arteria afectada en el cerebro y ocluir el aneurisma rellenándolo con espirales de platino. La embolización es un tratamiento muy seguro y eficaz para los aneurismas cerebrales, especialmente para aquellos con aberturas o cuellos estrechos y cinturas o cúpulas anchas. Este enfoque suele ser más seguro para los aneurismas ubicados en el sistema vertebrobasilar o la circulación posterior. La embolización endovascular permite una recuperación rápida, pero existe un 15 % de probabilidad de recurrencia del aneurisma tras este procedimiento, por lo que es necesario un seguimiento regular.

Para aneurismas con aberturas o cuellos más amplios, existen dos enfoques más complejos, pero aún mínimamente invasivos, que implican soporte adicional para las espirales (en casos donde el aneurisma no puede ser embolizado solo con espirales). Tanto la embolización con balón como la embolización con stent ofrecen beneficios comprobados y tiempos de recuperación rápidos. Un stent es un soporte permanente para las espirales, mientras que un balón es temporal. La colocación de un stent requiere la administración de dos medicamentos adicionales que bloquean la función plaquetaria durante tres a seis meses después del procedimiento. Estos medicamentos no son necesarios después del procedimiento con balón.

En casos de aneurismas fusiformes y de cuello ancho en la pared lateral que no pueden ser tratados con espirales, la colocación de un stent desviador de flujo es un tratamiento extremadamente eficaz y mínimamente invasivo. Este procedimiento utiliza un stent de tejido fino que trata los aneurismas cerebrales sin manipularlos. El stent funciona mejor en aneurismas que no se originan en la arteria carótida interna y requiere que los pacientes tomen dos medicamentos adicionales para bloquear la función plaquetaria durante seis meses.

Actualmente, existen cuatro tipos diferentes de stents desviadores de flujo aprobados por la FDA en Estados Unidos. Estos se diferencian ligeramente en tamaño, longitud, fuerza de expansión y rigidez. La elección del stent requiere experiencia y conocimientos en el uso de ambos. Estos stents presentan tasas de curación más elevadas que los métodos de embolización, alcanzando el 90 % al año y el 95 % a los tres años tras el procedimiento.

Actualmente, en Estados Unidos solo está disponible un dispositivo endovascular disruptor de flujo, denominado WEB. Fue aprobado en 2019 y se trata de un método mínimamente invasivo para tratar aneurismas con formas que no pueden ser embolizados con espirales. El WEB es un dispositivo de tejido fino con forma de cesta, diseñado para tratar aneurismas cerebrales de bifurcación con abertura amplia o cuello estrecho. El WEB actúa como un desviador de flujo, pero se coloca dentro del aneurisma. Este innovador dispositivo está diseñado para tratar aneurismas que se extienden más allá de la arteria carótida interna y no requiere tratamiento con anticoagulantes antiplaquetarios duales.

La opción de tratamiento quirúrgico con las tasas de curación más altas es la resección quirúrgica abierta de las malformaciones arteriovenosas cerebrales, cuyo éxito depende de la ubicación de la MAV y su proximidad a áreas cerebrales elocuentes (áreas del cerebro que controlan funciones neurológicas importantes, como la percepción visual, el lenguaje y los centros del movimiento). Si bien este procedimiento es más invasivo, ofrece resultados inmediatos y una curación duradera.

Entre los factores importantes para determinar si este procedimiento es la mejor opción de tratamiento se incluyen la edad, el tamaño del nido y la presencia de una vena que drene hacia el sistema venoso profundo. La cirugía consiste en una incisión en la piel, una craneotomía (que consiste en extraer una porción de hueso del cráneo con un taladro médico) y el uso de un microscopio quirúrgico para desconectar y extraer cuidadosamente el nido de la malformación arteriovenosa (MAV).

Otra opción quirúrgica para las malformaciones arteriovenosas (MAV) es la embolización. Este método consiste en insertar un tubo largo de plástico, llamado microcatéter, en la arteria aferente o la vena de drenaje e inyectar un agente embólico líquido o un adhesivo médico para desconectar las conexiones anómalas. Si bien la embolización es mínimamente invasiva y puede facilitar la cirugía al reducir el suministro de sangre, tiene las tasas de curación más bajas y no se suele utilizar como tratamiento único.

En ciertas situaciones, la embolización puede ser curativa cuando existe una única irrigación arterial, y puede ser óptima para malformaciones arteriovenosas (MAV) pequeñas y profundas que hayan sangrado. El abordaje transvenoso (atravesar la vena para bloquear la MAV) no se ha estudiado a fondo en comparación con otros tratamientos estándar, pero es una técnica nueva y prometedora con tasas de curación potencialmente altas.

Para las malformaciones arteriovenosas (MAV) pequeñas y profundas, la radiocirugía estereotáctica (RCE) es un procedimiento no invasivo que consiste en administrar radiación focalizada de alta intensidad al nido de la MAV. Este tratamiento se realiza en colaboración con un radiooncólogo. El neurocirujano utiliza estudios de imagen diagnóstica especiales para definir el área objetivo en el espacio tridimensional. Posteriormente, el radiooncólogo y el físico radiológico elaboran un plan de radiación para administrar la dosis de radiación en la zona específica. Este tratamiento es especialmente eficaz para las MAV con un nido menor de 3 cm. Generalmente, se necesitan de tres a cinco años para lograr la curación.

En ocasiones, una MAV requiere una combinación de terapias para lograr la mejor probabilidad de curación. La combinación más común es la embolización seguida de cirugía. Sin embargo, a veces la embolización se puede combinar con radiocirugía estereotáctica (SRS) o viceversa. Estas combinaciones suelen ser necesarias para MAV de mayor tamaño. El orden en que se ofrecen estos tratamientos requiere un criterio clínico experto. La embolización y la SRS también se pueden administrar en etapas, requiriendo múltiples tratamientos. Nuevamente, esto se requiere con mayor frecuencia en MAV de mayor tamaño.