Retinopatía del prematuro

La retinopatía del prematuro (ROP) es un trastorno ocular que puede causar ceguera y que se desarrolla en bebés prematuros cuando los vasos sanguíneos que irrigan la retina —la capa fotorreceptora en la parte posterior del ojo— crecen de forma anormal después del nacimiento. Pertenece a la categoría de trastornos oftalmológicos neonatales: afecciones que afectan a los ojos de los recién nacidos, especialmente a los nacidos antes de término. A diferencia de la mayoría de las afecciones oculares que se tratan en esta biblioteca, la ROP no es hereditaria ni está presente desde la concepción. Es una afección adquirida posnatal —se desarrolla después del nacimiento— desencadenada por la interacción entre el parto prematuro, la exposición al oxígeno y la red vascular incompletamente formada de la retina prematura. Las afecciones de esta categoría varían en gravedad, desde una enfermedad leve que se resuelve espontáneamente hasta la ceguera bilateral irreversible, y la detección precoz mediante exámenes de detección programados es el factor determinante más importante del pronóstico.

La palabra «retinopatía» significa enfermedad de la retina. El término «de la prematuridad» especifica que esta enfermedad retiniana se presenta específicamente en bebés nacidos prematuramente. Históricamente, la afección se denominaba fibroplasia retrolental, en referencia al tejido cicatricial fibroso que crece detrás del cristalino en los casos graves; nombre acuñado cuando la enfermedad se describió por primera vez en 1942. La retinopatía del prematuro (ROP) no es un trastorno único, sino un espectro de gravedad que abarca desde cambios vasculares leves que desaparecen espontáneamente hasta el desprendimiento total de retina y la pérdida permanente de la visión si no se trata en los casos más graves.

La retinopatía del prematuro es una de las principales causas de ceguera infantil prevenible en Estados Unidos y en todo el mundo. A nivel mundial, aproximadamente 32 300 bebés desarrollan discapacidad visual irreversible por ROP cada año, y aproximadamente 20 000 quedan ciegos o con discapacidad visual grave a causa de la enfermedad anualmente. En Estados Unidos, aproximadamente 600 bebés prematuros quedan legalmente ciegos por ROP cada año. La incidencia en EE. UU. entre bebés prematuros con estancias hospitalarias superiores a 28 días fue del 16,4 % entre 2000 y 2012, aumentando al 19,9 % en 2012 a medida que sobrevivieron más bebés extremadamente prematuros. Las etapas leves (etapa 1 y etapa 2) se resuelven espontáneamente en la mayoría de los bebés sin tratamiento. Las etapas graves no tratadas (etapa 3 a etapa 5) pueden progresar a desprendimiento de retina por tracción y pérdida permanente de la visión si no se tratan dentro de un breve período de tiempo.

La retinopatía del prematuro se clasifica según la Clasificación Internacional de la Retinopatía del Prematuro (ICROP), publicada por primera vez en 1984 y actualizada por última vez en 2021. Esta clasificación utiliza tres ejes paralelos para describir cada caso: zona (ubicación de la enfermedad en la retina), estadio (gravedad de la enfermedad en el borde de crecimiento de los vasos sanguíneos retinianos) y enfermedad plus (presencia de dilatación y tortuosidad anormales en los vasos sanguíneos de la retina posterior, lo que indica enfermedad activa). El grupo cooperativo de Tratamiento Temprano de la Retinopatía del Prematuro (ETROP) consolidó estos ejes en un marco de tratamiento práctico: ROP tipo 1 (requiere tratamiento entre 48 y 72 horas) y ROP tipo 2 (requiere observación atenta, pero aún no tratamiento).

• Zona 1: la zona más posterior (interna), centrada en la cabeza del nervio óptico con un radio igual al doble de la distancia entre el nervio óptico y la fóvea. La enfermedad en la zona 1 es la más cercana a la retina central crítica y conlleva el mayor riesgo de progresión agresiva y pérdida grave de la visión.
• Zona 2: El anillo de retina que se extiende desde la zona 1 hacia el borde nasal de la retina. Aquí es donde se desarrolla y progresa la mayoría de los casos típicos de retinopatía del prematuro (ROP). La enfermedad en la zona 2 abarca la localización más frecuente de ROP clínicamente significativa.
• Zona 3: La porción restante de la retina periférica, más allá de la zona 2, en el lado temporal del ojo. La retinopatía del prematuro (ROP) en la zona 3 rara vez progresa de forma agresiva y tiene la mejor probabilidad de remisión espontánea sin tratamiento.

• Etapa 1: Una línea blanca plana (línea de demarcación) marca el límite entre la retina interna, normalmente vascularizada, y la retina externa, avascular (aún sin vasos sanguíneos). La mayoría de los casos en etapa 1 se resuelven espontáneamente.
• Etapa 2: La línea de demarcación se convierte en una cresta elevada. Pueden aparecer pequeños mechones aislados de vasos sanguíneos nuevos en la superficie de la cresta, que a veces se describen como de aspecto "palomitas de maíz". Aún existe una probabilidad razonable de regresión espontánea.
• Etapa 3: La cresta desarrolla proliferación fibrovascular extrarretiniana; nuevos vasos sanguíneos anormales se extienden desde la superficie de la retina y crecen hacia el gel vítreo dentro del ojo. Esta etapa conlleva un riesgo significativo de progresión a desprendimiento de retina si no se trata.
• Estadio 4A: desprendimiento parcial de retina con la mácula (la retina central responsable de la visión nítida) aún adherida. Se requiere intervención quirúrgica. El pronóstico visual es reservado, pero mejor que en el estadio 4B.
• Estadio 4B: desprendimiento parcial de retina con desprendimiento de la mácula. Pronóstico visual significativamente peor que el estadio 4A. Se requiere cirugía urgente.
• Etapa 5: desprendimiento total de retina, que forma una configuración completa en forma de embudo. Incluso con la readhesión quirúrgica, el pronóstico visual es muy malo.

• Enfermedad plus: dilatación y torsión de los vasos sanguíneos de la retina en el polo posterior, en al menos dos cuadrantes. La enfermedad plus indica la presencia de derivaciones vasculares anómalas y neovascularización activa. Su presencia aumenta drásticamente la gravedad de la enfermedad y es un criterio fundamental para determinar la elegibilidad para el tratamiento.
• Enfermedad pre-plus: cambios vasculares anormales y mayores de lo normal, pero aún no lo suficientemente graves como para cumplir los criterios de enfermedad plus. Representa un estado intermedio activo que requiere un seguimiento exhaustivo para detectar su progresión.

La retinopatía del prematuro agresiva (anteriormente denominada retinopatía del prematuro posterior agresiva o AP-ROP) es una forma distinta, de rápida progresión y virulenta de la enfermedad que se presenta principalmente en bebés extremadamente prematuros y con muy bajo peso al nacer. Generalmente se limita a la zona 1 o a la porción posterior de la zona 2. Es fundamental destacar que no sigue la progresión clásica paso a paso de la etapa 1 a la etapa 2 a la etapa 3; puede pasar directamente de hallazgos mínimos a desprendimiento de retina. Se presenta con enfermedad plus prominente y neovascularización posterior plana que puede pasar desapercibida si el examinador solo busca la cresta elevada de la etapa 3 clásica. La retinopatía del prematuro agresiva conlleva el mayor riesgo de pérdida de visión de todos los subtipos de retinopatía del prematuro y fue reconocida formalmente como una entidad distinta en la clasificación ICROP3 actualizada de 2021.

• ROP tipo 1: enfermedad que requiere tratamiento dentro de las 48 a 72 horas. Esto incluye: cualquier estadio de ROP con enfermedad plus en la zona 1; estadio 3 sin enfermedad plus en la zona 1, y estadio 2 o estadio 3 con enfermedad plus en la zona 2.
• Retinopatía del prematuro tipo 2: enfermedad que requiere observación atenta pero aún no tratamiento inmediato. Esto incluye: estadio 1 o estadio 2 sin afectación de la zona 1, y estadio 3 sin afectación de la zona 2. La retinopatía del prematuro tipo 2 puede progresar a tipo 1 y requiere exámenes frecuentes.

La retinopatía del prematuro se produce por una interrupción y posterior desregulación del proceso normal de desarrollo de los vasos sanguíneos de la retina. En un embarazo a término, los vasos sanguíneos de la retina comienzan a crecer desde el nervio óptico hacia afuera alrededor de las 16 semanas de gestación y alcanzan el borde de la retina cerca de las 40 semanas, la fecha probable de parto. El parto prematuro interrumpe este proceso, dejando la retina periférica sin vasos sanguíneos. A continuación, se produce una secuencia patológica en dos fases.

En el útero, la retina en desarrollo se encuentra en un entorno con relativamente poco oxígeno. Al nacer, incluso el aire ambiente expone la retina prematura a mucho más oxígeno del que está diseñada para soportar, y el oxígeno suplementario utilizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) añade aún más. Esta hiperoxia relativa (exceso de oxígeno) suprime una proteína crucial llamada factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A). El VEGF es la principal señal química que impulsa el crecimiento normal de los vasos sanguíneos de la retina. Cuando el oxígeno suprime el VEGF, el proceso de crecimiento de los vasos sanguíneos de la retina se detiene, los vasos pequeños existentes pueden involucionar y la retina periférica queda sin irrigación sanguínea. Esta fase suele abarcar desde el nacimiento hasta aproximadamente las 32 semanas de edad posmenstrual (la edad que tendría un bebé si se calculara a partir de la fecha prevista de parto).

A medida que la retina inmadura madura y aumentan sus demandas metabólicas, la retina periférica avascular se vuelve isquémica: no recibe suficiente oxígeno ni nutrientes debido a la falta de vasos sanguíneos que la alimenten. Las células retinianas responden a esta deficiencia de oxígeno produciendo una gran cantidad de VEGF y otras señales angiogénicas (que promueven el crecimiento vascular). Sin embargo, a diferencia del crecimiento ordenado hacia afuera de los vasos retinianos normales, esta neovascularización impulsada por VEGF es caótica y patológica. Se forman nuevos vasos sanguíneos anormales a lo largo de la superficie retiniana y proliferan en la cavidad vítrea, formando las crestas fibrovasculares y las membranas de la enfermedad en estadio 3. Estos vasos y membranas frágiles se contraen, ejerciendo tracción sobre la retina, lo que provoca los desprendimientos parciales y totales de los estadios 4 y 5. Esta segunda fase suele comenzar entre las 32 y 34 semanas de edad posmenstrual y es la fase durante la cual el tratamiento se vuelve crítico.

El principal impulsor molecular de la angiogénesis retiniana, tanto normal como patológica, en la retinopatía del prematuro (ROP) es el VEGF-A. Todos los tratamientos farmacológicos anti-VEGF para la ROP actúan bloqueando la señalización del VEGF-A. Otros mediadores importantes incluyen el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), una proteína que normalmente la madre proporciona a través de la placenta durante el embarazo. Los bebés prematuros carecen de este aporte materno de IGF-1 al nacer, y los niveles bajos de IGF-1 son un fuerte predictor de la gravedad de la ROP. La eritropoyetina, una hormona que promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos, también está implicada y se ha asociado con una mayor incidencia de ROP a niveles elevados. La angiopoyetina-2 y las metaloproteinasas de matriz participan en la remodelación vascular anormal de la enfermedad avanzada.

La mayoría de los casos de retinopatía del prematuro (ROP) no se deben a una mutación genética hereditaria específica, sino que resultan de la interacción entre la prematuridad, el oxígeno y el entorno retiniano inmaduro. Sin embargo, los factores genéticos pueden influir en la gravedad de la enfermedad. Las mutaciones en genes de la vía de señalización Wnt —en particular LRP5, NDP (gen de la proteína de la enfermedad de Norrie), FZD4 y TSPAN12— alteran el desarrollo vascular retiniano normal y se han identificado en un subgrupo de pacientes con ROP que presentan una gravedad desproporcionada en relación con su edad gestacional. Se encontró una variante del gen FZD4 en el 7,5 % de los pacientes con ROP que requerían tratamiento, en comparación con solo el 1,8 % de la población general. Estos casos —a veces denominados ROPER o FROP (superposición de ROP y FEVR)— también pueden presentar la mutación Wnt causante que afecta a la placenta, contribuyendo así al parto prematuro.

La retinopatía del prematuro es una enfermedad multifactorial. La edad gestacional y el peso al nacer son los dos factores de riesgo principales y los que se miden con mayor frecuencia, pero una amplia gama de factores clínicos posnatales modifican significativamente el riesgo individual. Comprender estos factores de riesgo orienta tanto las decisiones de manejo en la UCIN como el asesoramiento a los padres.

• Edad gestacional inferior a 28 semanas: la incidencia de retinopatía del prematuro (ROP) alcanza el 86,7 % en estudios multicéntricos de recién nacidos extremadamente prematuros. Cada semana adicional de gestación reduce el riesgo de ROP en aproximadamente un 28 %. Cuanto más prematuro es el bebé, mayor es la extensión de la retina periférica avascular al nacer.
• Edad gestacional inferior a 30 o 32 semanas: Este es el umbral establecido para las directrices de detección universal de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), confirmado como un factor de riesgo independiente en múltiples estudios prospectivos.
• Peso al nacer inferior a 1000 gramos (peso al nacer extremadamente bajo): aproximadamente un 50 % de incidencia de algún grado de retinopatía del prematuro (ROP) en estudios de cohortes. Cada 100 gramos adicionales de peso al nacer reducen el riesgo de ROP en aproximadamente un 15 %.
• Peso al nacer inferior a 1500 gramos (peso al nacer muy bajo): umbral estándar de peso al nacer para la elegibilidad para la prueba de detección. En un estudio nacional coreano, la incidencia general de retinopatía del prematuro fue del 31,7 % en este grupo.
• Inmadurez retinianaLos lactantes cuyo primer examen muestra que los vasos retinianos aún se encuentran completamente dentro de la zona 1 tienen un riesgo del 97,5 % de progresar a estadios avanzados de retinopatía del prematuro (ROP).
  Pequeño para la edad gestacional: En algunos estudios, esto se asocia con un mayor riesgo de retinopatía del prematuro (ROP), lo que probablemente refleja una insuficiencia placentaria y una reducción del IGF-1.

• Sepsis: el factor de riesgo posnatal individual más importante, con una razón de probabilidades de 22,5 en grandes estudios de registro. La infección desencadena respuestas inflamatorias sistémicas que amplifican la neovascularización mediada por VEGF. Prevenir y tratar rápidamente la infección en la UCIN es una estrategia crucial para la prevención de la retinopatía del prematuro (ROP).
• Terapia de oxígeno suplementario prolongada durante más de 28 días: razón de probabilidades de 12,3. El oxígeno es la exposición inicial determinante. Una gestión cuidadosa del oxígeno es el riesgo ambiental modificable más importante.
• Hemorragia intraventricular (HIV): sangrado dentro de los ventrículos cerebrales, razón de probabilidades de 6,9. Refleja inestabilidad sistémica y perfusión deficiente que agrava la isquemia retiniana.
• Transfusión de sangre: razón de probabilidades de 5,7. Asociada con anemia, cambios en la perfusión y estrés oxidativo mediado por hierro libre que puede acelerar la neovascularización patológica.
• Anemia: Este es un factor de riesgo independiente que agrava la hipoxia en la segunda fase de la retinopatía del prematuro (ROP).
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y displasia broncopulmonar (DBP): Ambos están asociados con la exposición prolongada al oxígeno y el riesgo de retinopatía del prematuro (ROP).
• Uso de ventilación mecánica o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP): Se asocia de forma independiente con la retinopatía del prematuro (ROP), lo que refleja un compromiso respiratorio y una exposición prolongada al oxígeno.
• Persistencia del conducto arterioso (PCA): Se trata de una cardiopatía frecuente en bebés prematuros que provoca inestabilidad hemodinámica y que se asocia de forma independiente con la retinopatía del prematuro (ROP).
• Hiperglucemia: Un nivel elevado de azúcar en sangre en la UCIN se asocia con un mayor riesgo de retinopatía del prematuro (ROP), vinculado a una desregulación del factor de crecimiento mediada por la insulina.

Debido a que la retinopatía del prematuro (ROP) en etapa temprana no causa síntomas que los padres o cuidadores puedan observar, y debido a que la ventana de tratamiento para prevenir la pérdida de visión es limitada, los exámenes de detección programados son la piedra angular del manejo de la ROP. Ninguna cantidad de vigilancia parental puede reemplazar a un oftalmólogo capacitado que examine la retina a través de pupilas dilatadas. Los criterios de elegibilidad para la detección siguen las pautas establecidas por la AAP: todos los bebés nacidos a las 30 semanas de edad gestacional o menos y todos los bebés con un peso al nacer de 1500 gramos o menos deben someterse a la detección. Los bebés entre 1500 y 2000 gramos o más de 30 semanas que tengan una evolución clínica inestable, incluyendo ventilación prolongada, sepsis o hemorragia intraventricular, también se someten a la detección a discreción del equipo clínico.

El momento de la primera exploración se basa en la edad posmenstrual (EPM), que es la edad gestacional del bebé al nacer más las semanas transcurridas desde el nacimiento. Para la mayoría de los bebés, la primera exploración se realiza aproximadamente entre las 31 y 32 semanas de EPM. Para los bebés nacidos antes de las 27 semanas, la primera exploración se programa aproximadamente a las 31 semanas de EPM, independientemente de la semana de nacimiento, lo que significa que pueden tener entre 6 y 9 semanas de edad antes de la primera exploración. En bebés con afecciones que complican el diagnóstico, como enterocolitis necrotizante, sepsis o ventilación asistida, la primera exploración puede adelantarse hasta las seis semanas de edad cronológica. Tras la primera exploración, el oftalmólogo examinador establece el calendario de seguimiento en función de los hallazgos. Los ojos con enfermedad de la zona 1 o retinopatía del prematuro (ROP) agresiva en etapa temprana se reexaminan en una semana o menos. La enfermedad de la zona 3 estable y en regresión puede controlarse cada dos o tres semanas. Las pruebas de detección pueden interrumpirse de forma segura cuando la vascularización haya alcanzado la zona 3 bilateralmente, cuando el lactante alcance aproximadamente las 50 semanas de edad posmenstrual sin enfermedad preumbral, o cuando se confirme la vascularización retiniana completa.

En los lactantes tratados con inyecciones anti-VEGF, es fundamental un seguimiento prolongado hasta al menos las 65 semanas de edad posmenstrual, ya que la terapia anti-VEGF suprime la enfermedad, pero no la resuelve de forma permanente; el mayor riesgo de reactivación se produce entre las 45 y las 55 semanas de edad posmenstrual. La angiografía con fluoresceína, realizada aproximadamente a las 60 semanas de edad posmenstrual, se utiliza para evaluar si la vascularización retiniana es completa y si es necesario un tratamiento láser diferido en las zonas avasculares restantes.

No existe forma de prevenir la retinopatía del prematuro (ROP) en todos los bebés prematuros; es una consecuencia inherente del nacimiento prematuro y del entorno retiniano expuesto durante el embarazo. Sin embargo, varias estrategias de manejo en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) basadas en la evidencia reducen significativamente la gravedad de la ROP y la tasa de enfermedad que requiere tratamiento.

• Manejo cuidadoso del oxígeno con objetivo bifásico de SpO2: El oxígeno suplementario es la exposición inicial principal para la retinopatía del prematuro (ROP). En la primera fase de riesgo de ROP (antes de aproximadamente las 33 semanas de edad posmenstrual), mantener la saturación de oxígeno en sangre en un rango objetivo más bajo (85 a 92%) limita la hiperoxia que suprime el crecimiento normal de los vasos. En la segunda fase (después de las 34 semanas), un objetivo más alto (95 a 99%) reduce el impulso hipóxico para la neovascularización patológica. Un protocolo bifásico redujo la incidencia de ROP tipo 1 del 6% al 2% en un estudio.
• Prevención de la sepsis: Dado que la sepsis conlleva la mayor razón de probabilidades de retinopatía del prematuro grave (22,5), un control estricto de las infecciones en la UCIN es una de las intervenciones preventivas más eficaces disponibles.
• Cafeína para la apnea de la prematuridad: El tratamiento con cafeína, que ya es un método estándar para controlar la apnea prematura, reduce la incidencia de retinopatía del prematuro grave mediante mecanismos que incluyen la supresión del VEGF y las metaloproteinasas de la matriz.
• Suplementación con ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (DHA/ARA): Se ha demostrado en ensayos clínicos que la suplementación reduce la angiogénesis retiniana patológica y disminuye el riesgo de retinopatía del prematuro grave.
• Suplementación con vitamina A: Esto reduce la neovascularización inducida por VEGF y disminuye la progresión y la incidencia de la retinopatía del prematuro (ROP).
• Prevención de la anemia y manejo cuidadoso de las transfusiones: Minimizar las fluctuaciones hemodinámicas y el estrés oxidativo asociados con la anemia grave y la transfusión de sangre reduce el riesgo de retinopatía del prematuro (ROP).
• Prevención de la hiperglucemia: El control estricto de la glucosa y la administración de insulina en la UCIN reducen la desregulación de los factores de crecimiento mediados por la insulina, relacionada con la retinopatía del prematuro (ROP).
• Detección genética en casos atípicos: En lactantes con retinopatía del prematuro (ROP) desproporcionadamente grave en relación con la edad gestacional, las pruebas genéticas para detectar mutaciones en la vía Wnt (LRP5, NDP, FZD4, TSPAN12) pueden identificar un fenotipo ROPER que requiere una vigilancia oftalmológica prolongada más allá de los protocolos de detección de ROP estándar.

El dato clínico más importante sobre la retinopatía del prematuro (ROP) es que, en sus etapas iniciales (etapas 1 a 3), la enfermedad no presenta síntomas visibles ni molestias que los padres, cuidadores o enfermeros puedan detectar. No hay enrojecimiento, hinchazón, cambios en el comportamiento del bebé ni signos externos que indiquen algún problema ocular. La enfermedad se localiza completamente en la retina y solo puede observarse durante un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar realizado por un oftalmólogo capacitado. Esta fase inicial asintomática es precisamente la razón por la que la participación en el programa de detección precoz es fundamental: es el único medio para identificar la enfermedad tratable antes de que progrese a una pérdida de visión irreversible.

Los signos de la retinopatía del prematuro (ROP) se detectan exclusivamente mediante examen de retina con dilatación pupilar o fotografía de retina de campo amplio. Estos incluyen:

• Etapa 1: una línea blanca plana (línea de demarcación) en la unión entre la retina vascularizada y la avascular.
• Etapa 2: una cresta elevada en la misma unión, a veces con pequeños mechones neovasculares que le dan una apariencia de "palomitas de maíz".
• Estadio 3: proliferación fibrovascular extrarretiniana que se extiende hacia la cavidad vítrea.
• Enfermedad Plus: el marcador más importante de la gravedad de la enfermedad activa: dilatación y torsión (tortuosidad) de los vasos retinianos posteriores en dos o más cuadrantes.
• Retinopatía del prematuro agresiva que requiere tratamiento urgente inmediato: neovascularización posterior anormal sin la progresión típica por etapas.
• Estadios 4A o 4B: desprendimiento parcial de retina con o sin afectación macular.
• Etapa 5: desprendimiento total de retina

Para cuando los padres o cuidadores pueden observar cualquier signo de retinopatía del prematuro sin instrumentos oftalmológicos, la enfermedad ya se encuentra en una etapa avanzada y grave. Estos signos visibles no son herramientas de detección, sino indicadores de que la enfermedad ya está presente en una etapa avanzada.

• Leucocoria (reflejo pupilar blanco o amarillo): reflejo blanco o pálido visible en la pupila, que se observa con mayor frecuencia en la enfermedad en estadio 4 o 5 avanzados, con una extensa membrana fibrovascular detrás del cristalino. Este signo debe motivar una evaluación oftalmológica de urgencia inmediata.
• Estrabismo (desviación ocular): un ojo parece cruzarse o desviarse hacia afuera. Puede manifestarse semanas o meses después del alta de la UCIN. El estrabismo se presenta en aproximadamente el 6 % de los casos de retinopatía del prematuro (ROP) en estadio 1, en más del 30 % de los casos en estadio 3 y en aproximadamente el 42 % de los lactantes que requirieron tratamiento a los seis años de seguimiento.
• Fijación o seguimiento visual deficiente: Un bebé que no sigue con la mirada rostros, luces u objetos en movimiento al ritmo esperado para su edad debe ser evaluado con urgencia.
• Nistagmo (movimientos oculares involuntarios rítmicos): indica un deterioro grave del desarrollo de las vías visuales. Se presenta en aproximadamente el 22 % de los lactantes con retinopatía del prematuro tratados durante el seguimiento a largo plazo.

La retinopatía del prematuro no termina cuando el bebé sale de la UCIN. Incluso después de un tratamiento exitoso, o en ojos donde la retinopatía del prematuro leve remitió espontáneamente, una serie de afecciones oculares y del desarrollo a largo plazo afectan a los supervivientes de la retinopatía del prematuro durante la infancia y la edad adulta. Estas requieren un seguimiento oftalmológico continuo durante muchos años.

• Miopía (visión corta): La complicación a largo plazo más frecuente, con una prevalencia del 20 al 80% según la gravedad de la retinopatía del prematuro y el tipo de tratamiento. La miopía alta es significativamente más común después del tratamiento con fotocoagulación láser que después de la terapia anti-VEGF.
• Estrabismo: Depende de la etapa de la enfermedad y es persistente; la prevalencia es de aproximadamente el 42 % en la cohorte de tratamiento con ETROP a los seis años.
• Ambliopía (ojo vago): Esta afección es secundaria al estrabismo, a un error refractivo desigual entre ambos ojos (anisometropía) o a un error refractivo unilateral elevado; requiere oclusión y corrección óptica.
• Glaucoma: una tasa del 1,7 % a los seis meses en la cohorte de tratamiento ETROP, que aumenta al 33 % en la etapa 4B y en 5 casos con seguimiento de más de cinco años tras la cirugía vitreorretiniana. Requiere monitorización de la presión intraocular de por vida.
• Cataratas: 1,9% a los seis meses en la cohorte ETROP; aumentando al 19% en los casos quirúrgicos de estadio 4B y 5 a los cinco años.
• Desprendimiento tardío de retina: 16 % en ojos tratados en estadio 3 a 4 en el seguimiento de ETROP; pueden producirse cambios anormales en la retina periférica, incluyendo degeneración reticular, agujeros atróficos y desgarros, décadas después de la resolución inicial de la retinopatía del prematuro (ROP).
• Constricción del campo visual: Esto se hace especialmente evidente después de una ablación láser periférica extensa, que destruye de forma permanente la retina periférica tratada.
• Comorbilidades del neurodesarrollo: Aproximadamente el 50 % de los supervivientes de bajo peso al nacer presentan resultados oftalmológicos adversos entre los 10 y los 13 años, asociados a peores resultados cognitivos. Las alteraciones en la percepción visual, la percepción de profundidad y la orientación espacial aumentan su prevalencia con el grado de prematuridad y la gravedad de la retinopatía del prematuro (ROP).

La retinopatía del prematuro se identifica durante los exámenes de detección programados en la UCIN a partir de las 31 a 34 semanas de edad posmenstrual, según la edad gestacional al nacer. El diagnóstico es clínico —se basa completamente en la apariencia oftalmoscópica de la retina— pero se apoya en herramientas de imagen para la documentación, la capacidad de telemedicina y la planificación quirúrgica. Todos los exámenes de retina requieren dilatación pupilar farmacológica aproximadamente de 30 a 60 minutos antes del examen, utilizando gotas de fenilefrina y tropicamida o gotas de ciclopentolato. Las gotas anestésicas tópicas (proparacaína o tetracaína) reducen las molestias causadas por el espéculo palpebral. Se utilizan succión no nutritiva, solución de sacarosa, envoltura y otras medidas de confort para minimizar el malestar durante el procedimiento.

• Oftalmoscopia indirecta binocular (OIB) con indentación escleral: el método de referencia para el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas de la retinopatía del prematuro (ROP). El oftalmólogo utiliza una potente luz frontal y una lente condensadora de 28 o 30 dioptrías para examinar toda la retina a través de la pupila dilatada. La indentación escleral —una ligera presión sobre la pared externa del ojo a través del párpado— permite visualizar la retina periférica extrema, incluida la zona 3. La OIB es la única técnica que permite una evaluación definitiva de la zona, el estadio, la afectación de la enfermedad y las horas de afectación necesarias antes de tomar cualquier decisión terapéutica o suspender el cribado.
• Fotografía digital de retina de campo amplio (RetCam®, Clarity Medical Systems): una cámara de contacto de campo amplio que captura imágenes fotográficas de 130 grados de la retina en conjuntos estandarizados. Alta sensibilidad para la retinopatía del prematuro (ROP) clínicamente significativa. Una ventaja clave es que personal no oftalmológico capacitado (enfermeros, fotógrafos) puede obtener imágenes en la UCIN para transmitirlas a expertos en ROP a distancia para la clasificación por telemedicina, extendiendo el alcance de la experiencia especializada más allá de lo que permite el personal presencial.
• Cámara de fondo de ojo de campo amplio (Optos® Daytona): Se trata de un sistema de imágenes de campo amplio sin contacto que se utiliza en algunos entornos de seguimiento y programas de telemedicina, especialmente para bebés mayores o de mayor tamaño.
• Angiografía con fluoresceína (AF): Se inyecta fluoresceína por vía intravenosa y se capturan imágenes vasculares de la retina. La AF delimita la vascularización retiniana completa, identifica la neovascularización plana que recubre la retina avascular (que suele pasar desapercibida en la oftalmoscopia indirecta), mapea las zonas avasculares persistentes tras el tratamiento con anti-VEGF y guía el momento y la ubicación de la fotocoagulación láser diferida. Se recomienda realizarla aproximadamente a las 60 semanas de edad posmenstrual en todos los lactantes tratados con agentes anti-VEGF.
• Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral portátil (SD-OCT): Este dispositivo portátil de imagenología, que se coloca junto a la cama del paciente, produce imágenes transversales de alta resolución de las capas de la retina sin contacto con el ojo. Se utiliza principalmente para la enfermedad en estadio 4 avanzado, con el fin de detectar líquido subfoveal o tracción que afecte la mácula, para la planificación quirúrgica en los estadios 4 y 5, y para el seguimiento estructural posterior al tratamiento. No es una herramienta de cribado estándar.
• Ecografía craneal (EC): Se trata de una técnica de imagen cerebral estándar en la UCIN que no diagnostica directamente la retinopatía del prematuro (ROP), pero identifica la hemorragia intraventricular (que conlleva una razón de probabilidades de 6,9 ​​para la ROP grave) y otras complicaciones sistémicas de la prematuridad que influyen en la evaluación general del riesgo.

La retinopatía del prematuro (ROP) tipo 1, que requiere tratamiento, debe tratarse entre las 48 y 72 horas posteriores al diagnóstico. Esta urgencia no es arbitraria: el tiempo durante el cual el tratamiento puede prevenir el desprendimiento de retina y preservar la visión es limitado, y los retrasos empeoran significativamente el pronóstico. El tratamiento lo realiza un oftalmólogo pediátrico o un cirujano vitreorretiniano con experiencia en ROP y, por lo general, se lleva a cabo en la UCIN o en una sala de procedimientos cercana, bajo la supervisión del equipo de cuidados neonatales. Para las etapas 4 y 5 de la enfermedad, se requiere intervención quirúrgica en un quirófano. El equipo de la UCIN de su bebé coordinará los aspectos oftalmológicos y neonatales de la atención durante todas las etapas del tratamiento.

La fotocoagulación láser es el tratamiento quirúrgico de referencia para la retinopatía del prematuro (ROP) tipo 1. El láser se administra a través de la pupila mediante un oftalmoscopio indirecto binocular equipado con un accesorio láser, bajo anestesia general o sedación profunda. El oftalmólogo aplica quemaduras láser en la retina periférica avascular anterior a la unión vascular-avascular, la zona de la retina que produce el estímulo hipóxico del VEGF que impulsa la neovascularización patológica. Al destruir este tejido isquémico, el láser elimina el impulso neovascular y detiene la progresión de la enfermedad. Se colocan puntos láser confluentes en dos o tres filas a lo largo de toda la zona avascular, requiriendo generalmente de 2000 a 3000 puntos por ojo, según la extensión de la retina avascular. Se espera la regresión de la neovascularización y la enfermedad plus en una o dos semanas. El ensayo aleatorizado ETROP demostró que el tratamiento de la ROP tipo 1 con láser mejoró significativamente los resultados visuales y estructurales desfavorables en comparación con el tratamiento solo según los criterios de umbral anteriores. La principal desventaja del tratamiento con láser es la destrucción permanente de la retina periférica tratada, lo que reduce el campo visual periférico final y se asocia con una alta tasa de desarrollo de miopía en los ojos tratados.

Debido a que la neovascularización patológica en la retinopatía del prematuro (ROP) está impulsada por un exceso de VEGF, la inyección de agentes anti-VEGF directamente en la cavidad vítrea puede detener el proceso de la enfermedad neutralizando la señal de VEGF. La terapia anti-VEGF tiene varias ventajas importantes sobre el láser: preserva la retina periférica (que el láser destruye), evita la pérdida del campo visual periférico, se asocia con menores tasas de miopía alta, es menos exigente técnicamente y puede tratar la enfermedad posterior de forma más completa que el láser periférico en algunas zonas. El tratamiento anti-VEGF se realiza inyectando un pequeño volumen de fármaco en el vítreo a través de la pars plana (la parte blanca del ojo posterior al iris) utilizando el nomograma ORATM para calcular la distancia de inyección correcta desde el limbo para el ojo pequeño del bebé. La limitación crítica del tratamiento anti-VEGF es que la supresión de VEGF es temporal (generalmente dura de semanas a meses) y la vascularización retiniana no siempre se completa normalmente, dejando zonas periféricas avasculares que pueden provocar la reactivación semanas o meses después. Tras el tratamiento anti-VEGF, es fundamental realizar un seguimiento prolongado hasta al menos las 65 semanas de edad posmenstrual y una angiografía con fluoresceína aproximadamente a las 60 semanas de edad posmenstrual para guiar el láser diferido hacia las zonas avasculares residuales.

• Bevacizumab (Avastin®): un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une y neutraliza todas las formas de VEGF-A. Originalmente aprobado para indicaciones oncológicas, se utiliza fuera de indicación para la retinopatía del prematuro (ROP). El ensayo aleatorizado BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat for Retinopathy of Prematurity) (2011) demostró que el bevacizumab intravítreo redujo significativamente la ROP de zona 1 en comparación con el láser, sin recurrencias en los ojos tratados con bevacizumab de zona 1 frente a una tasa de recurrencia del 42 % con láser en la misma zona. El bevacizumab logra un mejor control de la ROP con un solo tratamiento en comparación con el ranibizumab en algunos estudios comparativos. Debido a que el bevacizumab es un anticuerpo de longitud completa con potencial de circulación sistémica, los niveles séricos de VEGF disminuyen significativamente después de la inyección intravítrea en neonatos, lo que plantea preocupaciones teóricas sobre los efectos en los sistemas orgánicos en desarrollo. La importancia clínica de esta supresión sistémica del VEGF es un área de estudio en curso.
• Ranibizumab (Lucentis®): un fragmento de anticuerpo humanizado recombinante (Fab) que se une al VEGF-A. Al ser una molécula más pequeña que el bevacizumab, tiene una absorción sistémica más limitada y una menor supresión sistémica del VEGF. El ensayo RAINBOW (2019) demostró que 0,2 mg de ranibizumab intravítreo fue significativamente superior al láser en la prevención del fracaso del tratamiento en la retinopatía del prematuro tipo 1, con menores tasas de miopía alta y mejor vascularización retiniana periférica en comparación con el láser. Un metaanálisis encontró que el ranibizumab se asoció con una menor tasa de desprendimiento de retina que el bevacizumab. El ranibizumab recibió la aprobación regulatoria en la Unión Europea para el tratamiento de la retinopatía del prematuro.
• Aflibercept (Eylea®): una proteína de fusión recombinante que actúa como un inhibidor del VEGF, uniéndose al VEGF-A, al VEGF-B y al factor de crecimiento placentario. Se ha estudiado en poblaciones pediátricas y en modelos de retinopatía del prematuro (ROP). Los datos clínicos para la ROP son más limitados que para bevacizumab y ranibizumab, pero muestran perfiles de eficacia comparables en estudios preliminares.

Cuando se produce un desprendimiento de retina (etapa 4A, 4B o etapa 5), ​​se requiere cirugía para volver a unir la retina y preservar la visión en la medida de lo posible. Este procedimiento se realiza en un quirófano bajo anestesia general por un cirujano vitreorretiniano con experiencia en casos pediátricos.

• Vitrectomía con preservación del cristalino: Para la enfermedad en estadio 4A y 4B, donde la retina está parcialmente desprendida pero el cristalino natural puede conservarse, la vitrectomía (extracción del gel vítreo y las membranas fibrovasculares) a través de pequeñas incisiones en la esclera permite volver a unir la retina. Preservar el cristalino es importante para el desarrollo visual. Los resultados son sustancialmente mejores para el estadio 4A (mácula aún unida) que para el estadio 4B. Incluso después de una reinserción anatómica exitosa, los resultados de la agudeza visual son muy variables. Se desarrolla glaucoma en aproximadamente el 33% y cataratas en el 19% de los casos en estadio 4B y 5 en un período de más de cinco años.
• Lensectomía con vitrectomía: En las etapas 4B y 5 de la enfermedad, donde las membranas fibrovasculares son extensas y es necesario extraer el cristalino para permitir el acceso quirúrgico, la lensectomía combinada con vitrectomía y disección de membranas busca reinsertar la retina. En la etapa 5, con desprendimiento total, los resultados visuales son muy deficientes incluso con una reinserción técnicamente exitosa, lo que refleja el daño severo a los fotorreceptores que ocurre durante un desprendimiento total de retina prolongado.
• Cerclaje escleral: En casos seleccionados de retinopatía del prematuro (ROP) en estadio 4, se puede utilizar una banda de silicona alrededor del ojo (como se describe en la página sobre afecciones de desprendimiento de retina) para comprimir la esclera hacia adentro y aliviar la tracción sobre la retina, a veces en combinación con vitrectomía.

Todos los lactantes con ROP tratados requieren seguimiento oftalmológico de por vida, no solo hasta que la enfermedad aguda se resuelva. Después del tratamiento exitoso de la ROP tipo 1 con láser o anti-VEGF, el seguimiento continúa hasta que la vascularización retiniana sea completa, generalmente con un examen cada una o dos semanas durante el período activo y angiografía con fluoresceína después del tratamiento anti-VEGF aproximadamente a las 60 semanas PMA. Después del alta de la UCIN, el monitoreo continuo para errores refractivos, estrabismo, ambliopía, glaucoma y desprendimiento de retina tardío es esencial durante la infancia y hasta la edad adulta. Los niños que tuvieron ROP deben tener su primera evaluación refractiva formal antes del año de edad y exámenes oculares completos anuales durante muchos años a partir de entonces, con ajustes a las prescripciones de gafas según sea necesario. A menudo se requiere cirugía de estrabismo y tratamiento de ambliopía. El monitoreo de la presión intraocular para glaucoma es parte de cada visita de seguimiento para ojos que tuvieron ROP avanzada o cirugía vitreorretiniana.

El diagnóstico de retinopatía del prematuro (ROP) en un bebé prematuro es, comprensiblemente, aterrador para las familias. La combinación de un recién nacido médicamente frágil en cuidados intensivos y la posibilidad de pérdida de visión debido a una afección ocular que se desarrolla y debe tratarse en un breve lapso de tiempo genera un estrés enorme. Es reconfortante saber que la mayoría de los bebés prematuros que desarrollan ROP presentan una forma leve que se resuelve espontáneamente, y que la mayoría de los bebés con ROP tipo 1 que requieren tratamiento y que reciben tratamiento oportuno conservan una visión funcional. Lo más importante que puede hacer cualquier familia es asegurarse de que todas las pruebas de detección programadas se realicen a tiempo, informar de inmediato al equipo de la UCIN si existe alguna preocupación sobre el comportamiento visual después del alta y asistir a todas las citas de seguimiento, incluidas aquellas que se realizan meses e incluso años después de salir del hospital.

Para los niños que han sufrido retinopatía del prematuro (ROP) grave o que han requerido cirugía, el camino a seguir implica un seguimiento oftalmológico riguroso durante toda la infancia. A menudo se necesitan gafas para la miopía y, en ocasiones, para el estrabismo desde temprana edad, a veces incluso a los 4 o 6 meses. Puede ser necesario un tratamiento para la ambliopía (ocluir el ojo con mejor visión). Los niños con pérdida del campo visual debido a un tratamiento con láser o con discapacidad visual persistente pueden necesitar adaptaciones educativas especiales. Las familias también deben saber que la ROP se asocia con consecuencias neuroevolutivas más amplias de la prematuridad, y muchos niños se benefician de programas de intervención temprana, terapia ocupacional y terapia visual. La Fundación para la Lucha contra la Ceguera (fightingblindness.org), la Fundación Americana para Ciegos (afb.org) y los recursos educativos para pacientes de la Academia Americana de Oftalmología® (AAO) ofrecen información y apoyo a las familias que afrontan estos retos a largo plazo.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la retinopatía del prematuro y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.