Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina, conocido en latín médico como ablatio retinae (que significa extracción de la retina), es la separación de la retina de la capa subyacente de células que la nutren y sostienen. La retina es la fina capa interna del ojo que detecta la luz. Se apoya sobre una capa de células pigmentadas llamada epitelio pigmentario de la retina (EPR), que le proporciona oxígeno y nutrientes por contacto directo. Cuando la retina se separa del EPR, pierde este suministro vital y las células visuales comienzan a morir. Sin un tratamiento inmediato, el desprendimiento de retina puede causar una pérdida de visión permanente e irreversible.

El desprendimiento de retina se clasifica como una emergencia vitreorretiniana. Pertenece a la categoría de enfermedades vitreorretinianas: afecciones que afectan la retina y el humor vítreo (el gel transparente que llena el interior del ojo). El término desprendimiento de retina engloba tres tipos distintos que difieren en cómo se produce la separación, a quién afecta y cómo se trata. La incidencia general en Estados Unidos es de aproximadamente 17,9 por cada 100 000 personas al año, siendo el desprendimiento de retina regmatógeno —el tipo más común— el que se presenta en aproximadamente 1 de cada 10 000 personas anualmente. Un amplio estudio estadounidense basado en reclamaciones identificó más de 61 000 casos incidentes de desprendimiento de retina durante ocho años en 133 millones de personas aseguradas.

El factor pronóstico más importante en el desprendimiento de retina es si la mácula —la región central de la retina responsable de la visión nítida y detallada— se ha desprendido. Un desprendimiento con mácula intacta, en el que la fóvea (el centro de la mácula) permanece adherida, tiene un pronóstico excelente: aproximadamente el 90 % de los pacientes alcanzan una visión de 20/40 o mejor tras una reparación exitosa. Un desprendimiento con mácula desprendida, en el que la fóvea se ha separado, tiene un pronóstico considerablemente peor: solo alrededor del 50 % de los pacientes recuperan una visión central funcional incluso con una cirugía exitosa, y los resultados empeoran cuanto más tiempo permanece desprendida la mácula. Esta distinción es la razón por la que el desprendimiento de retina —en particular el desprendimiento con mácula intacta— debe tratarse como una urgencia el mismo día.

El desprendimiento por tracción se produce por la formación de membranas fibrovasculares en la superficie de la retina, generalmente debido a retinopatía diabética proliferativa, retinopatía del prematuro, retinopatía falciforme o traumatismos penetrantes con cicatrización. Estas membranas se contraen y tiran de la retina hacia adentro. El desprendimiento exudativo se produce por afecciones que alteran el suministro de sangre a la coroides o la capacidad del epitelio pigmentario de la retina (EPR) para drenar el líquido del espacio subretiniano, como tumores coroideos, hipertensión arterial grave, enfermedades autoinmunes sistémicas y el uso de corticosteroides.

El desprendimiento de retina afecta a personas de todas las edades, pero el riesgo aumenta considerablemente después de los 50 años y en presencia de ciertas afecciones oculares y sistémicas. Existen varios factores de riesgo clave que pueden modificarse o identificarse antes de que se produzca el desprendimiento.

• Edad avanzada: La mayor incidencia de desprendimiento regmatógeno se observa entre los 60 y los 70 años, debido al aumento de los casos de desprendimiento posterior del vítreo. La edad media al diagnóstico en Estados Unidos es de aproximadamente 57 años. Existe un segundo pico en adultos miopes más jóvenes, de entre 20 y 40 años.
• Sexo masculino: Aproximadamente el 57% de los casos de desprendimiento de retina regmatógeno en EE. UU. se dan en hombres. Existe una importante disparidad en la atención médica: las mujeres tienen un 34% menos de probabilidades de recibir una reparación quirúrgica oportuna, incluso después de ajustar por otros factores.
• Miopía: riesgo aproximadamente diez veces mayor en personas con más de tres dioptrías de miopía. Aproximadamente la mitad de los pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno fáquico son miopes.
• Cirugía de cataratas previa: Aproximadamente uno de cada cinco pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno en el Reino Unido se había sometido previamente a una cirugía de cataratas. El riesgo es considerablemente mayor cuando la cápsula posterior se rompe durante el procedimiento.
• Antecedentes familiares de desprendimiento de retina: Haber sufrido un desprendimiento en un ojo confiere un riesgo de por vida del 2 al 10 % para el otro ojo. Los antecedentes familiares del síndrome de Stickler se asocian con un cociente de riesgos de 5,53 para eventos retinianos.
• Degeneración reticular: presente en el 16 % de los pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno en estudios realizados en EE. UU. La mayoría de las personas con degeneración reticular nunca sufrirán un desprendimiento, pero el riesgo es considerablemente mayor que en la población general.
• Desgarros retinianos sintomáticos: Más del 50% de los desgarros retinianos sintomáticos con tracción vitreorretiniana persistente progresarán a desprendimiento de retina si no se tratan.
• Diabetes mellitus: Esta es la principal causa sistémica de desprendimiento por tracción a través del mecanismo de la retinopatía diabética proliferativa.
• Prematuridad: La retinopatía del prematuro se desarrolla en bebés prematuros, especialmente en aquellos nacidos a las 30 semanas de gestación o antes, o con un peso de 1500 gramos o menos. La retinopatía del prematuro avanzada provoca desprendimiento por tracción y es una de las principales causas de ceguera infantil en todo el mundo.
• Síndromes genéticos: El síndrome de Stickler, el síndrome de Marfan y el síndrome de Wagner conllevan un riesgo elevado de desprendimiento de retina y se diagnostican a edades más tempranas que el desprendimiento de retina típico.
• Traumatismos: Aproximadamente el 10% de los desprendimientos regmatógenos están relacionados con traumatismos. Los traumatismos contusos se asocian particularmente con la diálisis retiniana.

No existe un programa de cribado poblacional para el desprendimiento de retina. El cribado se dirige a grupos de alto riesgo. El mensaje más importante es que ciertos síntomas requieren una evaluación oftalmológica de urgencia el mismo día; estos son signos de alerta de que podría estar produciéndose un desgarro o desprendimiento de retina y requieren evaluación antes de que la situación empeore.

Los siguientes síntomas deberían motivar una llamada a un oftalmólogo el mismo día o una visita a un centro de atención oftalmológica de urgencias:

• Una repentina lluvia de nuevos cuerpos flotantes, en particular un aumento drástico en el número
• Nuevas luces intermitentes (fotopsias) en la visión periférica, causadas por la tracción del humor vítreo sobre la retina.
• Una cortina, sombra o velo oscuro que se extiende por cualquier parte del campo visual: este es el desapego mismo progresando.
• Cualquier cambio repentino en la visión periférica o central en un ojo que previamente era estable.

Para personas de alto riesgo que aún no han desarrollado síntomas, se recomienda una vigilancia dirigida. Se aconsejan exámenes anuales de fondo de ojo con dilatación pupilar para personas con miopía alta (más de tres dioptrías), desprendimiento de retina previo en el ojo contralateral, degeneración reticular conocida con factores de riesgo y cualquier trastorno hereditario del tejido conectivo asociado con desprendimiento de retina. Después de la cirugía de cataratas, los exámenes periódicos con dilatación pupilar ayudan a identificar cambios retinianos que ocurren durante los meses y años posteriores al procedimiento. Los bebés prematuros que cumplen los criterios de detección de ROP (edad gestacional de 30 semanas o menos, o peso al nacer de 1500 gramos o menos) requieren una detección formal de ROP a partir de las cuatro semanas de edad cronológica según los protocolos establecidos.

Las estrategias de prevención incluyen:

• Fotocoagulación láser (retinopexia) para desgarros retinianos sintomáticos: La aplicación de láser alrededor de un desgarro retiniano crea un sellado permanente (adhesión coriorretiniana) en dos o tres días, reduciendo el riesgo de progresión de un desgarro sintomático a un desprendimiento completo de más del 50 % a casi cero. Esta es la intervención preventiva más eficaz disponible.
• Crioterapia (crioretinopexia): Esta es una alternativa al láser para tratar desgarros en zonas a las que el láser no puede llegar, o cuando la opacidad del medio bloquea la aplicación del láser.
• Tratamiento profiláctico en el síndrome de Stickler: En pacientes de alto riesgo con síndrome de Stickler genéticamente confirmado, se ha demostrado que la retinopaxia láser profiláctica aplicada a las áreas retinianas en riesgo reduce sustancialmente la tasa de desprendimiento de retina.
• Control estricto de la glucemia y la presión arterial: Esto reduce la progresión de la retinopatía diabética e hipertensiva, disminuyendo el riesgo de desprendimiento por tracción y exudativo.
• Protección ocular: En entornos laborales o deportivos de alto riesgo, la protección ocular adecuada reduce significativamente la tasa de desprendimiento de retina relacionado con traumatismos.
• Asesoramiento genético para formas hereditarias: Los síndromes de Stickler, Marfan y Wagner no se pueden prevenir, pero las pruebas genéticas y el asesoramiento ayudan a las familias afectadas a comprender las necesidades de vigilancia y permiten un tratamiento profiláctico antes de que se produzca el desprendimiento.

• En bebés prematuros con retinopatía del prematuro (ROP ): el desprendimiento de retina es completamente asintomático y se detecta únicamente en exámenes de detección obligatorios. En casos de desprendimiento total grave en estadio 5, la leucocoria (un reflejo pupilar blanco visible en las fotografías) puede ser el signo de presentación.
• En niños con síndrome de Stickler u otras afecciones hereditarias: Los problemas de retina suelen comenzar a una edad media de 14 años, a menudo en el contexto de miopía infantil.
• En adultos de 60 a 70 años: La presentación clásica consiste en la aparición aguda de fotopsias, nuevas miodesopsias y una cortina en el campo visual, que suele desarrollarse en cuestión de horas. En pacientes con diabetes: El desprendimiento por tracción se diagnostica con mayor frecuencia en exámenes de rutina sin síntomas agudos.

El desprendimiento de retina se diagnostica generalmente durante una evaluación oftalmológica urgente motivada por síntomas visuales agudos. El diagnóstico es principalmente clínico —realizado por un especialista en retina mediante la exploración directa del ojo—, pero las pruebas de imagen confirman y caracterizan el desprendimiento para la planificación quirúrgica. La determinación inicial más importante es si la mácula se ha desprendido, lo que determina la urgencia de la cirugía y el pronóstico visual esperado.

• Oftalmoscopia indirecta con indentación escleral: la prueba diagnóstica de referencia. Se dilatan las pupilas y el médico examina toda la retina con una lente gran angular y una fuente de luz brillante, mientras presiona suavemente la pared externa del ojo (indentación escleral) para visualizar la retina periférica extrema. Esta técnica permite identificar roturas, desgarros, diálisis, degeneración reticular y la extensión total del desprendimiento de retina. También permite detectar el signo de Shafer: células pigmentarias en la cavidad vítrea que constituyen un indicador muy sensible de rotura retiniana.
• Biomicroscopía con lámpara de hendidura: examina el vítreo y las estructuras anteriores del ojo con gran detalle. Se identifican partículas de tabaco (signo de Shafer) en el vítreo anterior, hemorragia vítrea y membranas epirretinianas. Se evalúa el grado de vitreorretinopatía proliferativa (VRP), que es la cicatrización que complica la cirugía.
• Ecografía ocular (ecografía B): se utiliza cuando la visualización directa de la retina está obstruida por una hemorragia vítrea densa, cataratas u opacidad corneal. El desprendimiento de retina aparece como una membrana ecogénica (brillante) en la imagen ecográfica. Esta prueba también se utiliza cada vez más en situaciones de urgencia. Permite diferenciar el desprendimiento de retina de otras causas de visión borrosa o pérdida de visión.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): proporciona imágenes transversales de alta resolución de las capas de la retina. Confirma la presencia y extensión del líquido subretiniano, determina con precisión si la fóvea permanece adherida (mácula intacta o ausente) y evalúa la integridad de la capa de fotorreceptores, un factor crítico para predecir la recuperación visual tras la cirugía. La OCT también es esencial para monitorizar la retina durante las semanas y meses posteriores a la reparación quirúrgica.
• Fotografía de fondo de ojo de campo amplio: captura documentación fotográfica detallada de la retina periférica, las roturas retinianas y la extensión del desprendimiento. Es esencial para el historial clínico y para comparar el estado de la retina en exámenes seriados a lo largo del tiempo.
• Angiografía con fluoresceína: Se utiliza específicamente en la evaluación del desprendimiento exudativo, para mapear la fuga de tumores, lesiones inflamatorias o vasos sanguíneos coroideos anormales que generan el líquido subretiniano.
• Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM): Se utilizan cuando se ha producido un traumatismo (para detectar cuerpos extraños intraoculares o lesiones orbitarias), cuando se sospecha que un tumor coroideo es la causa de un desprendimiento exudativo o cuando otras técnicas de imagen son insuficientes.

Para el desprendimiento traccional de la retinopatía diabética proliferativa y la retinopatía del prematuro, las inyecciones intravítreas de anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) son un complemento importante. El VEGF es la proteína que impulsa el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos en ambas afecciones. Los agentes anti-VEGF, incluidos bevacizumab (Avastin®), ranibizumab (Lucentis®) y aflibercept (Eylea®), se inyectan en el vítreo para reducir las membranas neovasculares antes de la cirugía (reduciendo el sangrado intraoperatorio en el desprendimiento traccional diabético) o como tratamiento primario en ciertas etapas de la retinopatía del prematuro. Para el desprendimiento exudativo, el tratamiento se dirige a la causa subyacente: corticosteroides sistémicos para el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, terapia antihipertensiva agresiva para la retinopatía hipertensiva y terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina para la corioretinopatía serosa central. En pacientes con vitreorretinopatía proliferativa avanzada, se han investigado agentes antiproliferativos coadyuvantes, pero ninguno de ellos es actualmente el tratamiento estándar.

El pronóstico del desprendimiento de retina depende del tipo, la rapidez con que se recibió el tratamiento y, sobre todo, de si la mácula seguía adherida en el momento de la cirugía. Los pacientes con desprendimiento con mácula intacta que reciben tratamiento inmediato tienen una excelente probabilidad de recuperar la visión funcional, con un 90 % que alcanza 20/40 o mejor tras una reparación exitosa. En el caso de los pacientes con desprendimiento con mácula desprendida, aproximadamente el 50 % recupera una visión central útil, y un desprendimiento prolongado antes de la cirugía reduce significativamente esta probabilidad. Tras la cirugía, la visión continúa mejorando durante meses a medida que la retina se recupera, y existen servicios de rehabilitación, como ayudas para baja visión y dispositivos electrónicos de mejora de la visión, disponibles para pacientes con pérdida visual permanente. Todos los pacientes que han sufrido un desprendimiento de retina deben ser monitorizados cuidadosamente y deben mantener el ojo contralateral bajo vigilancia regular; el riesgo de desprendimiento en el segundo ojo es del 2 % al 10 %. Cualquier fotopsia nueva, miodesopsias o cambio en el campo visual en cualquiera de los ojos debe evaluarse el mismo día sin demora. Tras una vitrectomía o retinopaxia neumática, el taponamiento con gas impide viajar en avión y recibir anestesia con óxido nitroso hasta que el gas se haya absorbido por completo. Su cirujano le indicará cuándo se levanta esta restricción. Gracias a los avances en cirugía vitreorretiniana, incluso los desprendimientos complejos y recurrentes pueden repararse con éxito en la gran mayoría de los pacientes.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención del desprendimiento de retina y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.