pliegue macular

Una membrana epirretiniana (MER) es una capa delgada y anormal de tejido fibroso similar a una cicatriz que crece en la superficie interna de la mácula, la parte central de la retina responsable de la visión nítida y detallada. A medida que esta membrana se contrae gradualmente, arruga la superficie retiniana subyacente —como si un trozo de celofán se encogiera sobre una superficie lisa—, distorsionando la visión central y reduciendo la claridad visual. Esta afección pertenece a la categoría más amplia de trastornos de la interfaz vitreorretiniana: afecciones que afectan la unión donde el gel vítreo (el gel transparente que llena el interior del ojo) se encuentra con la superficie interna de la retina. La membrana epirretiniana se ha descrito en la literatura médica desde 1865 y se conoce con varios nombres alternativos, como fibrosis macular prerretiniana, maculopatía celofánica y retinopatía por arrugamiento superficial, todos ellos referidos a la misma membrana anormal en la superficie macular.

La membrana epirretiniana es una de las afecciones retinianas más comunes en adultos mayores de 50 años y una de las que se tratan con mayor frecuencia. Se estima que 30 millones de estadounidenses tienen una membrana epirretiniana en al menos un ojo. Un amplio estudio poblacional —el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA), financiado por los Institutos Nacionales de la Salud ( NIH)— halló una prevalencia general de membrana epirretiniana de aproximadamente el 29 % entre los adultos de 45 a 84 años. La mayoría de estos casos son formas leves y tempranas que no causan síntomas. La forma más avanzada y sintomática —la membrana epirretiniana— afecta aproximadamente al 3,8 % de los adultos en este rango de edad y se vuelve más común con cada década de vida, pasando de menos del 1 % en adultos de 45 a 54 años a aproximadamente el 6,5 % entre los 65 y los 74 años. La mayoría de los casos se descubren de forma incidental durante un examen ocular rutinario con dilatación de pupilas.

Si bien una membrana epirretiniana macular no pone en peligro la vida, puede reducir significativamente la calidad de vida debido a la distorsión de la visión central y la dificultad para leer. La buena noticia es que es altamente tratable cuando los síntomas se vuelven importantes: la cirugía vitreorretiniana para extirpar la membrana produce una mejoría visual en aproximadamente el 58-70% de los pacientes. Cuanto antes se inicie el tratamiento, antes de que la membrana cause un daño estructural grave a la retina, mejor será el resultado visual.

La formación de una membrana epirretiniana macular comienza cuando células que normalmente se encuentran en otras partes del ojo migran hacia la superficie interna de la mácula y forman una capa fibrocelular. En la membrana epirretiniana macular idiopática, el desencadenante es casi siempre el desprendimiento posterior del vítreo (DPV), la separación normal del gel vítreo de la superficie retiniana relacionada con la edad. A medida que el vítreo se separa, crea pequeños defectos en la capa más interna de la retina (la membrana limitante interna o MLI). A través de estos puntos de entrada microscópicos, varios tipos de células, incluidas las células gliales de Müller, las células inmunitarias residentes en el vítreo llamadas hialocitos y las células del epitelio pigmentario de la retina, migran hacia la superficie retiniana. Una vez allí, estas células se exponen a un potente factor de crecimiento llamado factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF-beta 1), que las induce a transformarse en células contráctiles similares a miofibroblastos. Estas células transformadas depositan colágeno y otras proteínas estructurales, formando la membrana cicatricial. A medida que la membrana madura, se contrae —aplicando fuerzas de tracción centrípetas (hacia adentro) a la mácula— lo que arruga la superficie de la retina y distorsiona los fotorreceptores que producen la visión central nítida. Los niveles de TGF-β1 en el ojo se correlacionan fuertemente con la gravedad de la membrana epirretiniana, lo que confirma su papel central en la progresión de esta afección. Otras causas contribuyentes incluyen:

• Desprendimiento posterior del vítreo relacionado con la edad: presente en el 70-95% de los casos de membrana epirretiniana idiopática. El desprendimiento posterior del vítreo es el factor desencadenante en la gran mayoría de los casos, lo que convierte al envejecimiento en el principal factor determinante de esta afección.
• Cambios estrogénicos posmenopáusicos: El triple exceso de pliegues maculares observado en mujeres en algunas series podría estar relacionado con el papel de los estrógenos en el mantenimiento de la salud de las células gliales de la retina. Tras la menopausia, la pérdida de estrógenos puede aumentar la vulnerabilidad de la mácula a los cambios celulares que impulsan la formación de membranas epirretinianas.
• Inflamación intraocular o cirugía: En la membrana epirretiniana secundaria, la alteración de la barrera hematorretiniana debido a una enfermedad o un traumatismo quirúrgico libera células inflamatorias y activa células similares a los fibroblastos, iniciando el mismo proceso proliferativo en la superficie macular.
• Enfermedad vascular de la retina: La retinopatía diabética y la oclusión de la vena retiniana alteran la superficie interna de la retina y promueven la formación de membrana epirretiniana a través de mecanismos inflamatorios e isquémicos.

Los siguientes factores están asociados con una mayor probabilidad de desarrollar una membrana epirretiniana macular, según el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA, por sus siglas en inglés), un amplio estudio poblacional financiado por los NIH (Institutos Nacionales de la Salud) realizado en adultos de entre 45 y 84 años.

• Edad avanzada: el predictor independiente más importante. El riesgo de la forma sintomática (fibrosis macular prerretiniana) aumenta 1,8 veces por cada 10 años de edad. La prevalencia pasa de menos del 1 % en adultos de 45 a 54 años a aproximadamente el 6,5 % entre los 65 y los 74 años.
• Diabetes mellitus: Las personas con diabetes tienen aproximadamente tres veces más riesgo de desarrollar pliegues maculares sintomáticos que las personas sin diabetes, incluso antes de que se observe retinopatía diabética en el examen. Esto probablemente refleja cambios vasculares e inflamatorios subclínicos en la interfaz vitreorretiniana provocados por la hiperglucemia crónica.
• Cirugía de cataratas previa: Aproximadamente el 50 % de los ojos que se han sometido a cirugía de cataratas desarrollan algún grado de membrana epirretiniana (MER) en las imágenes, lo que la convierte en la causa secundaria más frecuentemente asociada. La manipulación quirúrgica activa las células del epitelio pigmentario de la retina y los fibroblastos en la superficie macular.
• Etnia china: La mayor prevalencia de pliegue macular en el estudio MESA se observó en adultos chino-americanos, con una razón de probabilidades de 2,58 para la forma sintomática en comparación con los adultos blancos. El mecanismo aún no se comprende completamente.
• Oclusión de la vena retiniana: Aproximadamente el 38% de los ojos con antecedentes de oclusión de la vena retiniana presentan membrana epirretiniana en las pruebas de imagen.
• Retinopatía diabética: Aproximadamente el 33% de los ojos con retinopatía diabética documentada presentan membrana epirretiniana (MER).
• Tabaquismo: Según algunos análisis, fumar cigarrillos conlleva aproximadamente 2,5 veces más riesgo de sufrir una membrana epirretiniana sintomática.
• Factor protector: raza negra: los adultos negros en el estudio MESA tuvieron tasas significativamente más bajas de la forma sintomática de pliegue macular en comparación con los adultos blancos (razón de probabilidades 0,52), lo que la convierte en una de las pocas afecciones en oftalmología donde los pacientes negros demuestran un perfil demográfico protector para una enfermedad retiniana específica.

No existe un programa de cribado poblacional específico para las membranas epirretinianas. Esta afección se detecta con mayor frecuencia de forma incidental durante un examen ocular rutinario con dilatación pupilar, o cuando un paciente refiere síntomas de distorsión visual central y es derivado para una evaluación más exhaustiva. La Academia Estadounidense de Oftalmología y los NIH recomiendan exámenes oculares anuales con dilatación pupilar para todos los adultos a partir de los 50 años, y con mayor frecuencia para aquellos con diabetes, factores de riesgo cardiovascular o antecedentes de cirugía ocular. Dado que la membrana epirretiniana es tan común en adultos mayores de 60 años y que la enfermedad en etapa temprana es completamente asintomática, muchas personas la padecen sin saberlo. Detectarla precozmente —antes de que la membrana haya avanzado a la etapa 3 o 4 en la OCT— permite que la intervención quirúrgica, si fuera necesaria, se pueda ofrecer cuando la arquitectura retiniana aún se conserva en gran medida y los resultados visuales son óptimos.

La membrana epirretiniana macular idiopática no se puede prevenir. No se conoce ninguna intervención que prevenga el desprendimiento posterior del vítreo relacionado con la edad que inicia la formación de la membrana, ni que prevenga la proliferación celular subsiguiente. Sin embargo, para la membrana epirretiniana macular secundaria, existen varios enfoques que reducen el riesgo:

• Control óptimo de la diabetes: Mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de un rango saludable y recibir tratamiento oportuno ante cualquier signo de retinopatía diabética reduce significativamente el riesgo de membrana epirretiniana secundaria en personas con diabetes.
• Tratamiento precoz de los desgarros de retina: El tratamiento con láser o crioterapia de los desgarros de retina antes de que progresen a desprendimiento previene el traumatismo retiniano que puede desencadenar la formación secundaria de membrana epirretiniana.
• Tratamiento de la uveítis: El control de la inflamación intraocular con un tratamiento antiinflamatorio adecuado reduce la probabilidad de desarrollar una membrana epirretiniana secundaria en pacientes con inflamación ocular crónica.
• Exámenes oculares anuales con dilatación de pupilas a partir de los 50 años: La detección temprana permite derivar al paciente a cirugía en la etapa óptima, antes de que se produzca un daño irreversible en los fotorreceptores.

El síntoma característico de la membrana epirretiniana sintomática es la metamorfopsia: la percepción de que las líneas rectas aparecen onduladas, curvadas o distorsionadas. Esto ocurre porque la membrana contraída arruga físicamente los fotorreceptores que normalmente se disponen de forma precisa y plana en la mácula. La distorsión es más notoria al observar cuadrículas de líneas, marcos de puertas, texto en una página o baldosas en un suelo. Muchos pacientes notan el síntoma por primera vez cuando, accidentalmente, se tapan un ojo y ven que el mundo se ve distorsionado o borroso a través del ojo afectado.

Es importante saber que muchos casos de membrana epirretiniana (MER) —en particular la forma temprana de grado 0, visible solo en el examen— no causan ningún síntoma. La proporción de personas con MER leve que presentan algún deterioro visual medible es similar a la proporción sin MER, lo que refleja la frecuencia con la que esta afección se presenta sin causar ningún problema funcional. Los signos y síntomas comunes cuando la membrana es sintomática incluyen:

• Metamorfopsia (distorsión visual central): Las líneas rectas aparecen onduladas o curvadas al mirar con el ojo afectado. Este es el síntoma más característico y el que con mayor frecuencia motiva a los pacientes a buscar atención médica.
• Agudeza visual central reducida: La visión central varía desde una visión ligeramente borrosa hasta una disminución significativa. En casos de enfermedad moderada a avanzada, la agudeza visual suele estar entre 20/30 y 20/200 en el ojo afectado.
• Micropsia: Los objetos parecen más pequeños de lo esperado cuando se observan con el ojo afectado, debido a que la membrana contráctil comprime los fotorreceptores en el centro de la fóvea.
• Dificultad para leer y realizar tareas que requieren precisión: La visión de cerca y la velocidad de lectura suelen verse afectadas de forma desproporcionada, incluso cuando la visión de lejos parece relativamente conservada en una tabla optométrica estándar.
• Aniseiconia: La imagen en el ojo afectado aparece con un tamaño diferente al de la imagen en el otro ojo, lo que provoca molestias cuando ambos ojos están abiertos a la vez y, en ocasiones, lleva al cerebro a suprimir la imagen del ojo con peor visión.
• Diplopía monocular: En casos avanzados de contracción de la membrana, algunos pacientes ven doble con un solo ojo.
• Pérdida de la percepción de profundidad (estereopsis): Cuando las imágenes que perciben ambos ojos no coinciden significativamente en claridad o tamaño, la percepción de profundidad se reduce.

Los síntomas suelen progresar lentamente a lo largo de meses o años, aunque la velocidad de progresión varía. Aproximadamente el 38 % de los casos empeoran con el tiempo, el 31 % se mantienen estables y el 31 % experimentan una regresión parcial o se estabilizan espontáneamente durante un período de observación de 10 años. Los síntomas no permiten predecir con certeza la evolución de una membrana determinada.

Un oftalmólogo o un especialista en retina (un subespecialista en enfermedades vitreorretinianas) diagnostica una membrana epirretiniana mediante examen clínico y pruebas de imagen, principalmente tomografía de coherencia óptica (OCT). El diagnóstico suele ser sencillo, pero una estadificación precisa es fundamental, ya que determina el momento oportuno para la intervención quirúrgica y permite establecer expectativas realistas sobre la recuperación visual.

• Prueba de agudeza visual: Medición de la mejor agudeza visual corregida en cada ojo mediante la escala de Snellen estándar o la escala ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). Esto establece la línea de base funcional y es el principal indicador para decidir cuándo es apropiada la cirugía. El umbral habitual para considerar la cirugía es una agudeza visual de 20/50 o peor en presencia de síntomas significativos.
• Biomicroscopía con lámpara de hendidura dilatada: El médico dilata la pupila y examina la mácula a través de una lente especializada. Se identifican y clasifican, mediante el sistema clínico de Gass (grados 0, 1 o 2), el brillo similar al celofán en la superficie retiniana, las arrugas de los vasos sanguíneos y la opacidad de la membrana visible. Esta es la herramienta principal para la detección inicial.
• Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT): la prueba de imagen esencial para la membrana epirretiniana. La OCT es una exploración no invasiva que utiliza ondas de luz para producir imágenes transversales precisas de cada capa de la retina. Confirma la presencia y naturaleza de la membrana, mide el grosor central de la retina (normalmente unos 260 micrómetros; en la membrana epirretiniana, típicamente de 400 a 600 o más), evalúa si la fosa foveal está intacta o perdida (estadio 1 frente a estadio 2), identifica la capa foveal interna ectópica (EIFL) que marca los estadios 3 y 4 de la enfermedad, y detecta la alteración de la zona elipsoide (la capa de fotorreceptores), lo que predice un peor resultado quirúrgico. La OCT también identifica cualquier tracción vitreomacular asociada, agujero macular lamelar o pseudoagujero macular. Es el método de referencia para la estadificación, el seguimiento, la planificación quirúrgica y la evaluación de la respuesta postquirúrgica.
• Rejilla de Amsler: una herramienta sencilla de autocontrol en la que el paciente observa una cuadrícula de líneas rectas de 10 cm a distancia de lectura e informa sobre cualquier distorsión, ondulación o área en blanco. Se utiliza tanto para diagnóstico como para el seguimiento domiciliario de pacientes con membrana epirretiniana macular conocida, con el fin de detectar la progresión entre visitas.
• Fotografía del fondo de ojo: Las fotografías en color de la retina documentan el aspecto de la membrana y el grado de distorsión de los vasos sanguíneos de la retina para el historial clínico y para su comparación en las visitas de seguimiento.
• Angiografía con fluoresceína o angiografía OCT: Se utiliza de forma selectiva cuando se sospecha una causa secundaria, como retinopatía diabética u oclusión de la vena retiniana, o para diferenciar un pseudoagujero macular (que no presenta fugas en la angiografía) de un verdadero agujero macular.
• Microperimetría: una prueba especializada que mapea la sensibilidad macular punto por punto y cuantifica la metamorfopsia mediante gráficos M. Proporciona información funcional que va más allá de la que ofrece la agudeza visual por sí sola, siendo especialmente útil cuando la carga sintomática del paciente parece mayor de lo que sugiere la medición de la agudeza visual.

La membrana epirretiniana no se trata con gotas oftálmicas ni medicamentos orales; no existen fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para esta afección. La ocriplasmina (Jetrea®), aprobada para la tracción vitreomacular, no está indicada específicamente para la membrana epirretiniana y, según ensayos clínicos, ha demostrado ser ineficaz en presencia de dicha membrana. Por lo tanto, las opciones de tratamiento se dividen en dos categorías: observación expectante para la enfermedad leve o asintomática, y cirugía para la enfermedad sintomática con deterioro visual significativo.

La observación es apropiada para pacientes con pliegue macular en etapa temprana (etapa 1 de Govetto), con agudeza visual superior a 20/40 y sin síntomas significativos que interfieran con su vida diaria. Muchos pacientes con pliegue macular temprano pueden ser controlados con exámenes con dilatación pupilar e imágenes OCT cada 6 a 12 meses durante años sin necesidad de cirugía. Los pacientes deben usar la rejilla de Amsler en casa regularmente para detectar cualquier aumento de la distorsión entre las visitas e informar de inmediato si notan un empeoramiento. Las gafas correctoras optimizadas para la prescripción actual y las ayudas para baja visión, como lupas o dispositivos electrónicos de lectura, ayudan a mantener la función de lectura durante el período de observación. Para los pacientes que no son candidatos a cirugía por razones médicas, estas medidas no quirúrgicas siguen siendo la estrategia de manejo principal.

Para pacientes con pliegue macular sintomático que causa una agudeza visual de 20/50 o peor, pérdida progresiva de la visión en exámenes seriados o distorsión significativa que afecta las actividades diarias, el tratamiento definitivo es la vitrectomía pars plana (VPP) combinada con el pelado quirúrgico de la membrana epirretiniana. Este procedimiento ambulatorio es el estándar de atención establecido desde 1978 y se realiza con sistemas modernos de cirugía vitreorretiniana de microincisión (MIVS) utilizando instrumentos de calibre 23, 25 o 27 insertados a través de pequeñas incisiones autosellantes en la esclerótica. Bajo un microscopio quirúrgico, el cirujano vitreorretiniano primero retira el gel vítreo y luego utiliza tinciones vitales —generalmente el colorante Azul Brillante G— para mejorar la visualización de la delgada membrana limitante interna (MLI), la capa estructural más interna de la retina. Luego, la membrana epirretiniana se separa cuidadosamente de la superficie retiniana con microfórceps finos y se retira suavemente. La membrana limitante interna (MLI) también se suele extraer en el mismo procedimiento: este paso crítico libera cualquier tracción restante en la fóvea y elimina el andamiaje sobre el que podría crecer una nueva membrana. Los datos de metaanálisis respaldan la extracción de la MLI como el enfoque estándar, mostrando mejores resultados visuales a los 18 meses y tasas de recurrencia clínicamente significativas más bajas (alrededor del 8 %) en comparación con la extracción de la membrana epirretiniana (MER) sin extracción de la MLI. Debido a que la vitrectomía acelera la formación de cataratas en prácticamente todos los pacientes que aún conservan su cristalino natural, la mayoría de los cirujanos combinan la extracción del cristalino y la implantación de la lente intraocular con la vitrectomía en la misma sesión quirúrgica, evitando la necesidad de una segunda operación. La mejoría visual se produce en aproximadamente el 58-70 % de los pacientes. Los ojos tratados en etapas más tempranas de la OCT alcanzan una mejor agudeza visual final: los pacientes tratados en la etapa 2 alcanzan una agudeza postoperatoria promedio de aproximadamente 20/25, mientras que los ojos en la etapa 4 suelen alcanzar aproximadamente 20/44. Todas las etapas muestran una mejoría estadísticamente significativa. Los principales riesgos quirúrgicos incluyen el desprendimiento de retina (aproximadamente un 5 %), la recurrencia de la membrana epirretiniana (alrededor del 8 % de las recurrencias significativas a los 29 meses) y la infección intraocular (poco frecuente, menos del 0,05 %). Es importante tener expectativas realistas: si bien la agudeza visual suele mejorar considerablemente, la metamorfopsia (distorsión) puede persistir incluso después de una cirugía exitosa, y la recuperación visual completa puede tardar hasta tres años, ya que la arquitectura retiniana se reorganiza gradualmente tras la extirpación de la membrana.

Para la mayoría de las personas con membrana epirretiniana, la afección sigue un curso manejable. La mayoría de los casos en etapa temprana son asintomáticos y es posible que nunca requieran tratamiento. Para quienes desarrollan síntomas, el tratamiento quirúrgico ofrece una alta probabilidad de una mejora visual significativa, y la investigación muestra consistentemente que la calidad de vida mejora sustancialmente después de la cirugía, impulsada principalmente por la reducción de la distorsión más que únicamente por una mejor agudeza en una tabla optométrica estándar. La visión cercana y la capacidad de lectura, las funciones más afectadas por la membrana epirretiniana, a menudo mejoran de manera más notable que lo que sugieren las puntuaciones de agudeza visual de lejos. La mejora visual después de la cirugía continúa con el tiempo; la mayor parte de la mejora ocurre en los primeros seis meses, pero las ganancias pueden continuar hasta por tres años a medida que la retina se reorganiza. Los pacientes deben ser pacientes con el proceso de recuperación y asistir a todas las citas de seguimiento. Para el otro ojo, que tiene un 35 % de probabilidad de tener también algún grado de membrana epirretiniana, son importantes los exámenes regulares con dilatación de pupila y el monitoreo domiciliario con la rejilla de Amsler. Cualquier nueva distorsión en el ojo con mejor visión debe motivar una llamada al oftalmólogo en lugar de esperar a una cita programada.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la membrana epirretiniana macular y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectarlo, tratarlo o prevenirlo de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.