Medicina materno-fetal

Con intereses de investigación variados, los profesores de esta división participan activamente tanto en investigación clínica como básica, y presentan ponencias con frecuencia en congresos nacionales. Los intereses de investigación de los profesores de la división incluyen el consumo de sustancias durante el embarazo, la velocimetría Doppler de la arteria umbilical, la reducción de la cesárea, la enfermedad de células falciformes, las pruebas prenatales y sus efectos en el resultado neonatal, la diabetes gestacional, las intervenciones sociales durante el embarazo, las intervenciones educativas durante el embarazo, las necesidades educativas en salud de la mujer, la prevención del parto prematuro, el embarazo postérmino, la macrosomía, el contenido de la atención prenatal, la beta-hCG cervicovaginal como predictor del parto prematuro, la inducción del parto, la investigación de resultados, la investigación de células madre hematopoyéticas fetales, las asfixias fetales medidas en las tasas de flujo sanguíneo del cuero cabelludo fetal en corderos y las técnicas de ADN recombinante para el diagnóstico fetal.

Prevención del bajo peso al nacer (PORT)

El departamento participó en una subvención del Equipo de Investigación de Resultados del Paciente (PORT, por sus siglas en inglés) sobre la prevención del bajo peso al nacer en mujeres de minorías, financiada por la Agencia para la Investigación y la Política de la Atención Médica (PCS 282-92-0055). El Dr. Irwin Merkatz fue coinvestigador principal en colaboración con el Dr. Robert Goldenberg de la Universidad de Alabama en Birmingham. El programa se diseñó para mejorar la implementación de técnicas que se sabe que influyen en la morbilidad asociada al bajo peso al nacer y se divide en cuatro etapas. La primera consistió en un extenso análisis de datos que respaldó la conclusión de que la subutilización de corticosteroides prenatales, útiles para acelerar la maduración pulmonar, probablemente constituía una deficiencia importante en las prácticas actuales. Las fases posteriores abordaron la recopilación de datos y la demografía para confirmar la subutilización, un análisis de los datos obtenidos y la difusión de material educativo diseñado para mejorar la utilización de corticosteroides prenatales, junto con la evaluación de dichos esfuerzos. El proyecto, dirigido en AECOM por la Dra. Margaret Freda, se completó en 1998 y ha dado lugar a múltiples publicaciones, entre ellas:

Leviton LC, Goldenberg RL, Baker S, Freda MC, Schwartz RM, Fish LJ, Cliver SP, Rouse DW, Raczysinski J, Chazotte C, Merkatz IR. Ensayo controlado aleatorizado de métodos para fomentar el uso de la terapia con corticosteroides prenatales para la maduración fetal. JAMA 281 (1), 1999, 46-52.

Investigación e iniciativas educativas

La investigación divisional también se ha centrado en temas educativos. Los doctores Chazotte, Bernstein, Freda, Shah, Harrison, Damus y la Sra. DeVore, con financiación de March of Dimes, desarrollaron y evaluaron un programa de estudios para médicos de diversas especialidades sobre salud preconcepcional. La Dra. Margaret Freda ha realizado una extensa investigación sobre la mejor manera de educar a las mujeres sobre diversos temas de salud, como la prevención del parto prematuro, el consentimiento informado, el conteo de movimientos fetales, la colposcopia y la modificación del estilo de vida. El Dr. Chazotte también ha desarrollado y evaluado un importante programa de estudios para capacitar a los residentes sobre el abuso de sustancias en mujeres.

Iniciativas de salud pública

Muchos miembros de la división muestran un gran interés por la salud pública, lo cual se refleja en sus publicaciones, presentaciones y práctica clínica. Varios de ellos poseen una maestría en Salud Pública. La división ha participado en numerosos proyectos comunitarios destinados a mejorar la salud de la comunidad que rodea la facultad de medicina, incluyendo el programa de renombre nacional PROPP (Programa para Reducir Problemas Obstétricos y Prematuridad). Este programa, financiado con una importante subvención de la Fundación Robert Wood Johnson y la sección del Gran Nueva York de March of Dimes, consideraba el problema del parto prematuro como un problema comunitario que requería soluciones comunitarias. A través de PROPP, se establecieron vínculos con todos los demás proveedores de atención prenatal en el Bronx. Se desarrollaron protocolos comunes, se implementó un expediente médico interdisciplinario común, se brindó capacitación a todos los proveedores de atención y se inició la educación del paciente con materiales desarrollados por PROPP, que ahora se distribuyen a nivel nacional. Complementando a PROPP, se creó el Consorcio Perinatal del Bronx, impulsado por el departamento y financiado por el estado de Nueva York como parte de una ampliación de la financiación de la atención prenatal. Todas las mujeres del estado cuyos ingresos las situaban por debajo del 185 % del umbral de pobreza pudieron optar a esta nueva financiación, corrigiendo así una importante barrera financiera para el acceso a la atención médica de las personas trabajadoras pobres. A través del Consorcio Perinatal del Bronx, el departamento lideró la organización comunitaria, aportó conocimientos informáticos y contribuyó a la formulación de importantes políticas públicas estatales y locales para ayudar a las mujeres del Bronx a obtener atención integral y acceso a tecnologías más sofisticadas. Otra iniciativa de salud pública en la que ha participado el profesorado de la división es un programa de intercambio con Albania, patrocinado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Miembros de la división han visitado Albania en varias ocasiones y han recibido a profesionales sanitarios albaneses en el Bronx. Asimismo, gracias a este programa, se celebró una conferencia conjunta con profesionales de obstetricia y ginecología en Tirana, Albania, en diciembre de 1995. Esta primera conferencia sanitaria albano-estadounidense se centró en obstetricia, anestesia y neonatología, y servirá de modelo para futuras colaboraciones.

El Dr. Peter Bernstein recibió una subvención de la sección de Nueva York de March of Dimes para iniciar un innovador programa de atención prenatal en el Centro Integral de Atención Familiar, donde se desempeña como Director Médico. El programa, denominado "Centering Pregnancy", representa un enfoque completamente novedoso para la prestación de atención prenatal y fue presentado en una sesión clínica el 10 de diciembre de 2001 por su creadora, Sharon Rising, enfermera partera certificada. El programa Centering Pregnancy basa su filosofía en la idea de que las mujeres necesitan no solo atención médica, sino también educación y asesoramiento durante el embarazo, y que todos estos servicios son difíciles de brindar en las breves consultas que exigen las compañías de seguros médicos. Mediante Centering Pregnancy, la atención prenatal se ofrece en sesiones grupales, con educación y asesoramiento específicos en cada sesión y una amplia interacción entre las mujeres y los profesionales de la salud. Este modelo se utiliza en centros de todo el país y actualmente es objeto de un importante proyecto de evaluación financiado por los NIH. En CFCC, la Dra. Bernstein, junto con Susan Bellinson, enfermera partera certificada (CNM), y Carole Moleti, enfermera certificada médica (CMN), ofrecen el programa Centering Pregnancy a las mujeres que aceptan ser asignadas aleatoriamente a dicho programa o a la atención prenatal convencional. La evaluación, una vez finalizada la subvención, consistirá en el seguimiento de los resultados del embarazo, la satisfacción de las pacientes, sus conocimientos sobre temas de salud y embarazo, y otros indicadores.

La Dra. Ashlesha Dayal ha creado el Programa Integral de Atención Preconcepcional/Interconcepcional en el Centro Médico Montefiore (CPIC) y ha obtenido una subvención del Capítulo del Gran Nueva York de la Fundación March of Dimes para la Prevención de Defectos Congénitos para llevar el programa a buen término. Este nuevo programa aborda el problema del parto prematuro, que actualmente complica el 12% de todos los nacimientos en Estados Unidos. En el Bronx, la tasa de partos prematuros se acerca al 17%, lo que indica la necesidad de tomar medidas especiales para reducir su incidencia. El programa CPIC de la Dra. Dayal se dirigirá a mujeres del Bronx con riesgo de un resultado adverso en el embarazo. Estas mujeres tendrán una consulta con un especialista en medicina materno-fetal, derivaciones individualizadas a recursos comunitarios y enseñanza especializada por parte de una enfermera perinatal. Al identificar los factores de riesgo individualizados de estas mujeres e intervenir, la Dra. Dayal espera que los factores de riesgo de parto prematuro se mitiguen antes de que la mujer vuelva a quedar embarazada. Espera inscribir a 300 mujeres durante el primer año de la subvención. Para apoyar este objetivo, se realizarán sesiones educativas para proveedores de atención médica en el Bronx, con el fin de concienciarlos sobre la necesidad de brindar atención preconcepcional e interconcepcional. Se han planificado cinco foros de este tipo durante el primer año. Los resultados que se monitorearán a lo largo de este programa incluyen el número de derivaciones de proveedores y a recursos comunitarios, la satisfacción de pacientes y proveedores con el programa, el porcentaje de mujeres que toman ácido fólico entre embarazos, el cumplimiento del tratamiento por parte de las pacientes y el conocimiento de las mujeres sobre complicaciones del embarazo, como el parto prematuro.

Estudio MACS

La División de Medicina Materno-Fetal se ha unido a un ensayo clínico multinacional aleatorizado y controlado que compara la administración de una dosis única de esteroides prenatales con la administración de múltiples dosis a intervalos de 14 días hasta las 33 semanas de gestación. El estudio MACS (Estudio de Corticosteroides Prenatales Múltiples) ha sido financiado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud (equivalente a los NIH en Canadá). El centro principal es la Universidad de Toronto, y el estudio está dirigido por la Dra. Kelly Murphy, exresidente de AECOM en nuestro Departamento. Este estudio es importante y se suma a una larga serie de estudios relacionados con la prematuridad en los que hemos participado durante los últimos 16 años. El estudio PROPP (1984-1989) tuvo como objetivo obtener más información sobre el riesgo de parto prematuro en un área urbana, utilizando un registro médico uniforme y educando a los profesionales de la salud y a las pacientes sobre los síntomas de la prematuridad. En la década de 1990 participamos en el estudio PORT para determinar cómo aumentar el uso por parte de los médicos de un ciclo único de esteroides prenatales administrados a mujeres con riesgo de parto prematuro, ya que, si bien se había demostrado que este medicamento reducía muchas de las secuelas de la prematuridad, solo el 17 % de los médicos en todo el país lo utilizaban. Gracias a PORT, aprendimos que, al brindar capacitación intensiva a los médicos y utilizar recordatorios en las historias clínicas, el uso adecuado de corticosteroides prenatales podía aumentar drásticamente.

Los NIH apoyan claramente el uso de una dosis única de corticosteroides. La investigación inicial sugirió que el efecto máximo de los esteroides se alcanza a las 48 horas de su administración y dura 7 días. Recientemente se han realizado algunas investigaciones para determinar si la administración de más de un ciclo de esteroides proporciona un beneficio adicional si se administra 7 o más días después de la primera dosis. Los riesgos y beneficios de esta práctica no están claros en la actualidad. En su reciente declaración de consenso (agosto de 2000) sobre el uso de múltiples ciclos de esteroides prenatales, los NIH concluyeron que, por el momento, no existía suficiente evidencia para respaldar el uso rutinario de múltiples ciclos de esteroides y que se necesitaba más información proveniente de ensayos controlados aleatorizados. El estudio MACS debería ayudarnos a responder esta importante pregunta en nuestra especialidad. Se espera que se inscriban un total de 1900 mujeres en todos los centros de Canadá y Estados Unidos. El resultado primario es la mortalidad perinatal o neonatal hasta los 28 días de edad. La morbilidad neonatal significativa, como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la displasia broncopulmonar (DBP), la hemorragia intraventricular (HIV) y la enterocolitis necrotizante (ECN), también son resultados de interés. Se prevé un seguimiento posnatal a los 2 años de edad para evaluar el deterioro neurológico. En el Hospital Weiler, el estudio MACS está coordinado por el Dr. Irwin Merkatz y el Dr. Setul Pardanani.

Investigación colaborativa en curso en laboratorios de ciencias básicas

Los becarios han colaborado en varios laboratorios de investigadores de ciencias básicas en el Albert Einstein College of Medicine y el Montefiore Medical Center. El laboratorio de la Dra. Sandra Reznik, MD, PhD, en el Departamento de Patología, ha apoyado la investigación en curso de los becarios en el área del papel de la enzima convertidora de endotelina en la placenta y los resultados adversos del embarazo en un modelo de ratón. Las Dras. Karen Koscica y Georges Sylvestre han sido productivas en la investigación de los becarios en el laboratorio de la Dra. Reznik. La Dra. Francine Einstein, de la División de Medicina Materno-Fetal, ha estado trabajando en el laboratorio del Dr. Nir Barzilai, MD, de los Departamentos de Medicina y Genética Molecular, en el área de la resistencia a la insulina en un modelo animal. El Dr. Jacob Rand, del Departamento de Patología, es un investigador destacado en el papel de la anexina V en los resultados adversos del embarazo. El Dr. Peter Van Eerden, de la División de Medicina Materno-Fetal, ha sido un miembro activo de ese equipo de investigación. La División de Medicina Materno-Fetal también ha colaborado con Maureen Charron, PhD, del Departamento de Bioquímica, en investigaciones sobre el transporte de glucosa a través de la placenta en embarazos complicados por diabetes.