Síndrome de dolor regional complejo

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se divide en dos tipos: SDRC tipo 1 (anteriormente conocido como distrofia simpática refleja o DSR) y SDRC tipo 2 (anteriormente conocido como causalgia). Si bien ambos tipos suelen presentarse tras un traumatismo, una diferencia fundamental es la presencia de una lesión nerviosa definida, exclusiva del SDRC tipo 2.

La mayoría de las enfermedades relacionadas con el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) están causadas por daños o por un mal funcionamiento de las pequeñas fibras nerviosas periféricas de la fibra C que llevan los mensajes de dolor al cerebro. (El sistema nervioso periférico implica la señalización nerviosa desde el cerebro y la médula espinal a todas las demás partes del cuerpo). El exceso de activación o señalización nerviosa también desencadena una inflamación destinada a promover la curación y el descanso tras una lesión. En algunas personas la lesión nerviosa es evidente, pero en otras puede ser necesario un especialista para localizar y tratar la lesión.

Menos del diez por ciento de las personas con SDRC no informan de ninguna lesión o traumatismo causal. La causa suele ser una lesión interna del nervio no diagnosticada, como la fricción o sujeción del nervio contra estructuras internas duras o cicatrices. A veces, pequeños coágulos bloquean el flujo sanguíneo a un nervio y lo dañan. En muy raras ocasiones, un nuevo tumor, una infección (como la lepra) o vasos sanguíneos anormales irritan un nervio. Un nuevo SDRC sin causa evidente requiere una evaluación exhaustiva para detectar problemas internos.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) puede estar causado por otras afecciones:

• Mala circulación: Esto puede dificultar la curación de nervios y tejidos. El daño a las pequeñas fibras que controlan el flujo sanguíneo causa muchos síntomas del síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Los vasos sanguíneos de la extremidad afectada pueden dilatarse (abrirse más) y filtrar líquido al tejido circundante, lo que provoca enrojecimiento e hinchazón de la piel. Esto puede privar a los músculos subyacentes y a los tejidos más profundos de oxígeno y nutrientes, lo que puede causar debilidad muscular y dolor articular. Cuando los vasos sanguíneos de la piel se contraen demasiado, la piel se vuelve fría, blanca, gris o azulada.
  • El SDRC se desarrolla sólo en las extremidades porque la circulación está allí restringida. La sangre arterial bombeada hacia las manos y los pies debe luchar contra la gravedad para regresar por las venas hasta el corazón. El daño de la fibra C puede impedirlo, permitiendo que los fluidos sanguíneos permanezcan en la extremidad, donde la hinchazón bloquea aún más el flujo sanguíneo de retorno. La circulación lenta impide el suministro del oxígeno y los nutrientes necesarios para la curación y, a veces, provoca la propagación de la lesión celular. Romper el ciclo reduciendo la hinchazón de las extremidades y reestableciendo la circulación suele ser la clave que permite iniciar la recuperación.
  • Mantenga elevados los brazos y piernas afectados por el SDRC cuando descanse o duerma para ayudar a que el exceso de líquido regrese al corazón.
  • Haz ejercicio todos los días, aunque solo sean unos minutos, para mejorar la circulación y la oxigenación. Los fisioterapeutas pueden ayudarte a diseñar un programa de ejercicios.
  • Es posible que necesite medias o mangas de compresión para limitar la hinchazón, especialmente al estar de pie.
• Problemas en la salud de los nervios: Afecciones como la diabetes o la exposición a neurotoxinas pueden debilitar la resistencia de los nervios. Las personas con neuropatías periféricas generalizadas pueden tener dificultades o retraso en la regeneración de sus células nerviosas tras una lesión o estrés que no causaría problemas en nervios sanos. Un aspecto clave para la recuperación del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es mejorar la salud general de los nervios eliminando o corrigiendo las afecciones que ralentizan la regeneración nerviosa.
• Participación del sistema inmunitario: Las células nerviosas de fibra C también se comunican con las células inmunitarias para ayudarnos a sanar de las lesiones. La señalización nerviosa excesiva o prolongada puede desregular las células inmunitarias en la extremidad afectada, al igual que la mala circulación asociada al síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Es posible que presente niveles elevados de sustancias químicas inflamatorias llamadas citocinas, que contribuyen al enrojecimiento, la hinchazón y el calor en la extremidad afectada por el SDRC. El SDRC es más común en personas con otras afecciones inflamatorias y autoinmunitarias, como el asma. Algunas personas con SDRC pueden tener anticuerpos anormales que promueven un ataque inmunitario contra las fibras pequeñas.
• Genética: Tanto la genética como los factores ambientales influyen en la capacidad de cada persona para recuperarse de una lesión. Se han descrito casos aislados de síndrome de dolor regional complejo (SDRC) en familias. El SDRC familiar puede ser más grave, con un inicio más temprano, mayor distonía y afectación de más de una extremidad.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es más común en mujeres, pero puede aparecer en cualquier persona a cualquier edad, con un pico alrededor de los 40 años. Es poco frecuente en ancianos, que tienen menos inflamación tras una lesión, y en niños pequeños, que se curan tan rápida y completamente.

No está claro por qué algunas personas desarrollan el síndrome de dolor regional complejo y otras con traumatismos similares no lo hacen. En más del 90 % de los casos, el SDRC se desencadena por un traumatismo nervioso o una lesión en la extremidad afectada que daña las fibras nerviosas sensoriales y autónomas más delgadas. Las “fibras pequeñas”, que carecen de vainas gruesas de mielina aislante (una capa protectora, como el material aislante que rodea un cable), transmiten las sensaciones de dolor, picor y temperatura, y controlan los pequeños vasos sanguíneos y la salud de casi todas las células circundantes.

Las acciones o actividades más comunes que desembocan en el SDRC son:

• Fracturas: Las fracturas, especialmente las de muñeca, son la causa más común del síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Los nervios pueden lesionarse por un hueso desplazado o astillado, o por la presión de una escayola demasiado apretada. Las escayolas muy apretadas o dolorosas deben retirarse y reemplazarse inmediatamente para prevenir esta complicación.
• Cirugía: Una incisión quirúrgica, los retractores, el posicionamiento, las suturas o las cicatrices postoperatorias pueden causar daño nervioso. A veces se puede identificar y reparar la causa, pero el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) puede desarrollarse incluso después de una cirugía exitosa.
• Esguinces/distensiones: Las rupturas de los tejidos conectivos o los traumatismos pueden permitir un movimiento excesivo de una articulación que estira los nervios cercanos.
• Lesiones menores como quemaduras o cortes: Estos son los signos visibles de lesiones que también pueden haber dañado los nervios subyacentes.
• Inmovilización de extremidades (a menudo por yeso): Además de los casos excepcionales en los que el yeso presiona los nervios y restringe el flujo sanguíneo a las manos y los pies, como se mencionó anteriormente, el yeso obliga a una extremidad a permanecer inactiva durante un tiempo prolongado y la priva de información sensorial. Después de retirar el yeso, las neuronas necesitan tiempo para readaptarse a la señalización normal.
• En muy raras ocasiones, un corte o pinchazo con aguja pueden perforar accidentalmente un nervio sensitivo superficial. Los especialistas en nervios ayudan a localizar el nervio lesionado mediante el mapeo de los cambios sensoriales en la piel. Lo ideal es que las lesiones nerviosas penetrantes más grandes se reparen quirúrgicamente de inmediato para permitir que las fibras nerviosas cortadas vuelvan a crecer en la porción nerviosa más alejada para reconectarse con los tejidos de destino.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una forma de dolor crónico relacionado con intervenciones quirúrgicas, lesiones y ataques cardiacos o accidentes cerebrovasculares. Seguir las recomendaciones de un estilo de vida saludable y las medidas preventivas para un corazón sano es un buen punto de partida. Además, los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular y se comprometen a recuperar la movilidad caminando y moviéndose lo antes posible muestran una reducción del riesgo de desarrollar el SDRC.

Los estudios han demostrado que tomar dosis altas de vitamina C tras una fractura de muñeca reduce el riesgo de desarrollar el SDRC.

Los científicos que cuentan con el apoyo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares estudian nuevos enfoques para comprender y tratar el síndrome de dolor regional complejo e intervenir para limitar los síntomas y la discapacidad asociados al síndrome. Otros institutos de los NIH también apoyan la investigación sobre el SDRC y otras enfermedades dolorosas. Las iniciativas de investigación incluyen:

• Comprender cómo se desarrolla el SDRC mediante el estudio de la activación del sistema inmunológico y la señalización de los nervios periféricos a través de sistemas modelo de la enfermedad.
• Enfoques genéticos y de otro tipo para investigar la contribución de las células inflamatorias periféricas y las células no neuronales del sistema nervioso central, tanto periférica como centralmente, a la fase aguda del CRPS y su transición a la fase crónica del trastorno.
• Examinar biopsias líquidas y de piel para comprender mejor los cambios en el sistema inmunitario que se observan en el SDRC postraumático. Dichos estudios pueden servir de apoyo para futuros ensayos clínicos sobre el SDRC en los que se utilice inmunoglobulina intravenosa (IGIV), anticuerpos de células B de rituximab y otros tratamientos para enfermedades autoinmunes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
• Estudiar la neuroplasticidad en niños y adolescentes con SDRC (que suelen tener mejor pronóstico que los adultos) para obtener información sobre los mecanismos que pueden prevenir el dolor crónico y desarrollar terapias más efectivas contra la enfermedad.
• Evaluar experimentalmente el uso de ketamina (que se ha utilizado en adultos como terapia complementaria para tratar el dolor crónico) y dexmedetomidina (con propiedades sedantes y analgésicas) para tratar el dolor en niños.
• Investigar la eficacia de la estimulación magnética transcraneal para reducir el dolor relacionado con el SDRC y los síntomas cognitivos, físicos y emocionales asociados

La mayoría de las personas con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) no presentan todos estos síntomas y, por lo general, el número de síntomas suele reducirse durante la recuperación.

• Dolor espontáneo o no provocado que puede ser constante o fluctuar con la actividad: Puede sentir una sensación de ardor u hormigueo, o como si le apretaran la extremidad afectada. Con el tiempo, si los nervios permanecen crónicamente inflamados, el dolor puede extenderse hasta afectar la mayor parte o la totalidad del brazo o la pierna, incluso si la zona afectada inicialmente era más pequeña. En raras ocasiones, el dolor y otros síntomas aparecen en la misma zona de la extremidad opuesta. Se cree que este «dolor espejo» refleja una afectación secundaria de las neuronas (células nerviosas) de la médula espinal. El dolor espejo es menos intenso y desaparece a medida que los nervios lesionados se recuperan.
• Dolor excesivo o prolongado tras el uso o contacto: Puede notar una mayor sensibilidad en la zona afectada, conocida como alodinia, en la que el tacto ligero, el contacto físico normal y el uso resultan muy dolorosos. También puede notar dolor intenso o prolongado tras un estímulo levemente doloroso, como un pinchazo, lo que se conoce como hiperalgesia.
• Cambios en la temperatura, el color o la hinchazón de la extremidad afectada: El brazo o la pierna lesionada pueden sentirse más calientes o más fríos que la extremidad opuesta. La piel de la extremidad afectada puede cambiar de color, volviéndose irregular, azul, morada, gris, pálida o roja. Estos síntomas cutáneos suelen fluctuar, ya que indican un flujo sanguíneo anormal en la zona.
• Cambios en la textura de la piel: Con el tiempo, la falta de oxígeno y nutrientes puede provocar cambios en la textura de la piel de la extremidad afectada. En algunos casos, se vuelve brillante y fina; en otros, gruesa y escamosa. Evitar el contacto con la piel dolorida o lavarla contribuye a esta acumulación de impurezas.
• Sudoración y crecimiento de uñas y cabello: En la extremidad afectada, el cabello y las uñas pueden crecer de forma anormalmente rápida o no crecer en absoluto, y es posible que observe zonas de sudoración profusa o ausencia total de sudoración. Todos estos procesos están bajo control nervioso y se ven influenciados por la circulación sanguínea local.
• Rigidez en las articulaciones afectadas: Este problema común se debe a que la reducción del movimiento disminuye la flexibilidad de tendones y ligamentos. Los ligamentos o tendones tensos a veces rozan o comprimen los nervios, lo que constituye una causa interna del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) en personas sin lesiones externas.
• Atrofia o crecimiento óseo excesivo: En las extremidades afectadas por el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), los huesos que reciben señales de los nervios dañados rara vez se ven afectados. Estas anomalías suelen ser visibles en radiografías u otras pruebas de imagen, lo que ayuda a los especialistas a localizar la zona afectada y determinar el mejor tratamiento. Las zonas óseas rugosas o agrandadas, como las que se producen tras una fractura mal curada o por un quiste óseo, pueden irritar los nervios y provocar o prolongar el SDRC.
• Deterioro de la fuerza y ​​el movimiento muscular: La mayoría de las personas con CRPS no presentan daño directo en las fibras nerviosas que controlan los músculos y coordinan el movimiento. Sin embargo, la mayoría refiere una capacidad reducida para mover la parte del cuerpo afectada. Esto suele deberse al dolor y a alteraciones en la información sensorial que ayuda a coordinar los movimientos. Además, la inflamación excesiva y la mala circulación no son beneficiosas para los músculos. Algunos pacientes presentan movimientos anormales en las extremidades afectadas, una postura anormal fija denominada distonía y temblores o sacudidas. Estos síntomas pueden reflejar la propagación secundaria de la actividad neuronal alterada al cerebro y la médula espinal. La mayoría de estos síntomas se resuelven espontáneamente durante la recuperación del CRPS, pero algunas personas requieren cirugía ortopédica para alargar los tendones contraídos y restaurar la flexibilidad y la postura normales.

Ninguna prueba específica puede confirmar el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) e identificar el nervio lesionado. El diagnóstico es más fácil en las primeras etapas del trastorno y no debe retrasarse. El diagnóstico incluye:

• Un examen detallado por un médico como un neurólogo, ortopedista o cirujano plástico familiarizado con los patrones normales de la anatomía de los nervios sensoriales. El dibujo del contorno de la piel más anormal a menudo revela el nervio afectado.
• Los estudios de conducción nerviosa detectan algunas, pero no todas, las lesiones nerviosas asociadas al SDRC. (Algunas lesiones afectan a pequeñas ramas nerviosas que no pueden detectarse de esta forma).
• El diagnóstico por imágenes de los nervios mediante ecografía o resonancia magnética (RM), también conocida como neurografía por resonancia magnética (NRM), puede revelar lesiones nerviosas subyacentes. Las anomalías características de los huesos y de la médula ósea en la resonancia magnética pueden ayudar a identificar el nervio lesionado.
• Las gammagrafías óseas de triple fase (en las que se utiliza un colorante) a veces muestran un exceso de resorción ósea asociada al SDRC (la descomposición y absorción normales del tejido óseo por el organismo), lo que puede ayudar con el diagnóstico y la localización.

El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es más eficaz cuando se inicia lo antes posible. Las terapias primarias más utilizadas son:

• Rehabilitación y fisioterapia: Este es el tratamiento más importante para el síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Mantener en movimiento la extremidad o parte del cuerpo afectada mejora el flujo sanguíneo y disminuye los síntomas circulatorios, además de preservar la flexibilidad, la fuerza y ​​la función. La rehabilitación de la extremidad afectada ayuda a prevenir o revertir los cambios secundarios en la médula espinal y el cerebro asociados con la inactividad y el dolor crónico. La terapia ocupacional puede ayudarle a aprender nuevas formas de mantenerse activo y a retomar sus actividades laborales y cotidianas.
• Psicoterapia: Las personas con CRPS grave suelen desarrollar problemas psicológicos secundarios, como depresión, ansiedad situacional y, en ocasiones, trastorno de estrés postraumático. Esta mayor percepción del dolor reduce aún más la actividad y la función cerebral, dificultando que los pacientes busquen atención médica y participen en la rehabilitación y la recuperación. El tratamiento psicológico puede ayudarle a sentirse mejor y a recuperarse mejor del CRPS.
• Imágenes motoras graduales: Se pueden enseñar ejercicios mentales, como identificar las partes del cuerpo doloridas, tanto del lado izquierdo como del derecho, mientras se mira en un espejo y se visualiza el movimiento de dichas partes sin moverlas realmente. Se cree que esto proporciona señales sensoriales no dolorosas al cerebro, lo que ayuda a revertir los cambios cerebrales que prolongan el síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
• Medicamentos: Se ha informado que varias clases de medicamentos son eficaces para el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), especialmente cuando se administran en las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo, ninguno está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su comercialización específica para el SDRC, y ningún medicamento, ni solo uno ni en combinación, garantiza la eficacia en todos los pacientes. Su médico podría recomendarle:
  • Acetaminofeno o paracetamol para reducir el dolor asociado con la inflamación y la afectación ósea y articular
  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para tratar el dolor y la inflamación moderados, incluidos la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno de venta libre en dosis suficientes
  • Medicamentos de eficacia probada para otras dolencias neuropáticas, como la nortriptilina, la gabapentina, la pregabalina y la duloxetina
  • Ungüentos, aerosoles o cremas anestésicos locales tópicos como la lidocaína que pueden reducir la alodinia, y parches como el fentanilo, que ofrecen protección adicional.
  • Bifosfonatos, como alendronato en dosis altas o pamidronato intravenoso, que reducen las alteraciones óseas.
  • Corticosteroides para la inflamación/hinchazón y el edema, como prednisolona y metilprednisolona
  • Las inyecciones de toxina botulínica (Botox) pueden ayudar en casos graves, sobre todo para relajar los músculos contraídos y restaurar la posición normal de manos y pies.
  • Los opioides como la oxicodona, la morfina, la hidrocodona y el fentanilo pueden ser necesarios para personas con un dolor más intenso. Sin embargo, los opioides pueden transmitir una mayor sensibilidad al dolor y conllevan el riesgo de dependencia.
  • Los antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), como el dextrometorfano y la ketamina, son tratamientos controvertidos y no probados.
• Estimulación de la médula espinal: Se insertan electrodos estimuladores a través de una aguja en la columna vertebral, fuera de la médula espinal. Estos generan una sensación de hormigueo en la zona dolorida, lo que ayuda a bloquear el dolor y normalizar la comunicación entre la médula espinal y el cerebro. Los electrodos pueden colocarse temporalmente durante unos días para evaluar si la estimulación será beneficiosa. Se requiere una cirugía menor para implantar el estimulador, la batería y los electrodos bajo la piel del torso. Una vez implantados, se pueden encender y apagar los estimuladores y ajustarlos mediante un controlador externo.
• Otros tipos de estimulación neural: La neuroestimulación implantable puede administrarse en otras ubicaciones, incluyendo cerca de nervios lesionados (estimuladores de nervios periféricos), debajo del cráneo (estimulación de la corteza motora con electrodos) y dentro de los centros del dolor cerebral (estimulación cerebral profunda). Los tratamientos no invasivos disponibles comercialmente incluyen la estimulación nerviosa en el nervio peroneo a la altura de la rodilla. Otro es la estimulación magnética transcraneal repetitiva o rTMS, una forma no invasiva de estimulación cerebral que utiliza un campo magnético para modificar la señalización eléctrica en el cerebro. También se está investigando el uso doméstico de pequeños estimuladores eléctricos transcraneales directos. Estos métodos de estimulación tienen la ventaja de ser no invasivos; sin embargo, se necesitan sesiones de tratamiento repetidas para mantener el beneficio, por lo que requieren tiempo.
• Bombas de infusión de fármacos en el líquido cefalorraquídeo: Estos dispositivos implantables administran analgésicos directamente en el líquido que irriga las raíces nerviosas y la médula espinal. Generalmente, se trata de mezclas de opioides, anestésicos locales, clonidina y baclofeno. La ventaja radica en que permiten el uso de dosis muy bajas que no se extienden más allá del canal espinal ni afectan a otros sistemas corporales. Esto reduce los efectos secundarios y aumenta la eficacia del fármaco.
• Terapias alternativas y holísticas: Algunas personas con CRPS están investigando tratamientos accesibles como la marihuana medicinal, la modificación de la conducta, la acupuntura, las técnicas de relajación (por ejemplo, biorretroalimentación, relajación muscular progresiva y terapia de movimiento guiado) y la quiropráctica. Si bien estos tratamientos no abordan la causa principal del CRPS, algunas personas los encuentran útiles.
• Terapia de uso limitado para el dolor más intenso o persistente que no ha respondido al tratamiento convencional, como la ketamina: Algunos investigadores informan de beneficios con dosis bajas de ketamina, un potente anestésico que se administra por vía intravenosa durante varios días. En ciertos contextos clínicos, la ketamina ha demostrado ser útil para tratar el dolor que no responde bien a otros tratamientos. Sin embargo, puede provocar delirios y otros síntomas de psicosis con consecuencias a largo plazo.

Mediante ajustes en el estilo de vida para controlar el dolor, las personas diagnosticadas de SDRC pueden aprender a llevar una vida normal. Al incorporar una serie de tratamientos y modalidades como terapias físicas y ocupacionales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), biorretroalimentación, analgésicos tópicos y terapia de calor, los pacientes encontrarán alivio.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a una investigación de vanguardia, considere la posibilidad de participar en un ensayo clínico para que médicos y científicos puedan aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de esta enfermedad. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a aprender más sobre un trastorno y, tal vez, a encontrar mejores formas de detectar, tratar o prevenir enfermedades de manera segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.