Uveítis

Los médicos clasifican la uveítis utilizando el sistema del Grupo de Trabajo para la Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis (SUN), establecido en 2005 y aceptado universalmente en todo el mundo. El sistema SUN clasifica la uveítis según tres ejes: la localización anatómica principal de la inflamación dentro del ojo, la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo (aguda, recurrente o crónica) y el grado de actividad de la enfermedad. Cada eje orienta diferentes aspectos del pronóstico y el tratamiento.

La uveítis anterior es el tipo más común, representando entre el 45 % y el 93 % de todos los casos de uveítis en estudios globales. La inflamación se localiza principalmente en la cámara anterior, el espacio lleno de líquido entre la córnea y el iris. La uveítis anterior se presenta típicamente con un ojo doloroso, rojo y sensible a la luz. Las formas más importantes incluyen:

• Uveítis anterior crónica idiopática: Este es el tipo más común en general; no se encuentra ninguna causa sistémica identificable incluso después de una evaluación exhaustiva.
   
• Uveítis anterior aguda asociada al HLA-B27: Unilateral, aguda y frecuentemente recurrente; estrechamente vinculada a un grupo de enfermedades articulares y de la columna vertebral denominadas espondiloartropatías seronegativas, entre las que se incluyen la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artritis reactiva y la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal. Estas enfermedades presentan el marcador genético HLA-B27. Más de dos episodios de uveítis aumentan drásticamente el riesgo de que el paciente desarrolle espondilitis anquilosante con el tiempo.
   
• Uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ-U): La forma más peligrosa en niños. A diferencia de otras uveítis anteriores, la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ) no causa dolor ni enrojecimiento; el ojo luce completamente normal externamente. Se detecta únicamente mediante examen con lámpara de hendidura, por lo que las revisiones periódicas son obligatorias para todos los niños con AIJ. Hasta el 45 % de los niños con AIJ ya presentan complicaciones oculares graves cuando acuden a su primera consulta oftalmológica.
   
• Iridociclitis heterocrómica de Fuchs (síndrome de uveítis de Fuchs): Se trata de una uveítis crónica, leve y generalmente unilateral, asociada a un sutil cambio de color en el iris afectado (heterocromía). No suele responder a los corticosteroides y, por lo general, tiene un pronóstico favorable a largo plazo.
   
• Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis (TINU): Una forma que afecta simultáneamente a los riñones y los ojos; afecta predominantemente a mujeres adolescentes (75% mujeres; edad media de inicio: 15 años). La inflamación renal precede a la ocular en el 65% de los casos.
   
• Uveítis anterior asociada a sarcoidosis, a enfermedad de Behcet y a otras enfermedades sistémicas: todas ellas presentan características clínicas y de laboratorio específicas que orientan su tratamiento.

La uveítis intermedia representa aproximadamente el 10-15% de todos los casos de uveítis. El sitio principal de inflamación es el vítreo (el gel que llena la parte posterior del ojo) y la retina periférica. Típicamente se presenta con miodesopsias y visión borrosa, pero poco o ningún dolor o enrojecimiento. La forma más común es la pars planitis, una uveítis intermedia idiopática (de causa desconocida) que recibe su nombre del área de la retina periférica afectada. Sus hallazgos clásicos en el examen son opacidades en "bola de nieve" (agregados blancos y esponjosos en el vítreo inferior) y "banco de nieve" (un exudado blanco organizado sobre la pars plana). La edad promedio de inicio en la infancia es de 7,8 años. Aproximadamente el 25-35% de los casos leves de pars planitis no requieren tratamiento y se resuelven espontáneamente. La uveítis intermedia también se asocia con esclerosis múltiple, sarcoidosis y enfermedad de Lyme.

La uveítis posterior representa entre el 15 % y el 30 % de los diagnósticos. La inflamación afecta principalmente a la retina y/o la coroides y suele ser indolora. Los pacientes suelen referir miodesopsias, defectos del campo visual (puntos negros u oscuros en la visión) y visión borrosa. Las principales formas diagnosticadas incluyen:

• Corioretinopatía en perdigones: bilateral; caracterizada por lesiones ovaladas dispersas de color crema distribuidas alrededor del nervio óptico, que se asemejan a perdigones en la retina. Fuertemente asociada al marcador genético HLA-A29 (presente en más del 95% de los pacientes). Afecta predominantemente a adultos caucásicos de mediana edad. Causa daño lento y progresivo, incluyendo ceguera nocturna y pérdida de la visión cromática.
   
• Retinocoroiditis toxoplásmica: la uveítis posterior infecciosa más común en todo el mundo, causada por el parásito Toxoplasma gondii. El hallazgo característico en el examen es una lesión retiniana focal blanquecina con opacidad circundante ("faro en la niebla") adyacente a una cicatriz pigmentada antigua de un episodio previo.
   
• Epiteliopatía pigmentaria multifocal posterior aguda (APMPPE): Se trata de una forma autolimitada que suele presentarse tras una enfermedad viral en adultos jóvenes y se resuelve por completo sin tratamiento.
   
• Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS), coroiditis interna punteada (PIC), coroiditis multifocal con panuveítis (MFCPU) y coroiditis serpiginosa (SC): estas afecciones reciben su nombre según sus patrones de imagen en la retina; cada una tiene un pronóstico y un tratamiento distintos.

La panuveítis afecta simultáneamente a los tres compartimentos anatómicos: la cámara anterior, el vítreo y la retina/coroides. Es la forma más devastadora para la visión y conlleva el mayor riesgo de pérdida permanente de la visión. Las principales formas incluyen:

• Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): panuveítis granulomatosa bilateral en la que el sistema inmunitario ataca las células que contienen melanina en la coroides, la piel, el oído interno y los folículos pilosos. Se asocia con HLA-DRB1*04. La VKH tiene cuatro fases clínicas: una fase prodrómica que se asemeja a la meningitis (dolor de cabeza, rigidez de cuello, cambios en la audición, tinnitus, fiebre); una fase uveítica aguda con visión borrosa bilateral, líquido debajo de la retina e inflamación del disco óptico; una fase de convalecencia marcada por despigmentación de la piel (vitíligo) y pestañas blancas; y una fase crónica recurrente.
   
• Panuveítis por enfermedad de Behçet: vasculitis sistémica que causa panuveítis recurrente, grave y no granulomatosa, a menudo con una capa visible de leucocitos en la base de la cámara anterior (hipopión). Se asocia al gen HLA-B51 y es más frecuente en poblaciones de la histórica ruta geográfica de la Seda. Los varones presentan un peor pronóstico visual que las mujeres.
   
• Oftalmía simpática: panuveítis granulomatosa bilateral que se desarrolla semanas o años después de una lesión penetrante o una cirugía en un ojo. Las proteínas uveales del ojo dañado entran en la circulación y desencadenan un ataque inmunitario contra el ojo contralateral, que de otro modo estaría sano.
   
• Síndrome de Blau: causado por una mutación de ganancia de función en el gen NOD2; se manifiesta antes de los 5 años con la tríada de erupción cutánea, artritis y uveítis. Herencia autosómica dominante.

La uveítis también se clasifica según su evolución temporal. La uveítis aguda comienza repentinamente y se resuelve en tres meses. La uveítis recurrente consiste en episodios repetidos separados por al menos tres meses sin inflamación y sin tratamiento. La uveítis crónica es la forma más difícil de tratar: la inflamación persiste y reaparece a los tres meses de reducir o suspender el tratamiento, lo que requiere una supresión a largo plazo. Ciertas afecciones, como la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil y la enfermedad de Behçet, son casi siempre crónicas.

La uveítis se produce por una inflamación intraocular de origen inmunitario: una respuesta inmunitaria anormal dirigida contra los tejidos del ojo. Normalmente, el ojo es un sitio inmunoprivilegiado, protegido por barreras físicas (la barrera hematorretiniana) y mecanismos de tolerancia inmunitaria activa (denominados desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior, o ACAID) que impiden que el sistema inmunitario desencadene ataques inflamatorios destructivos en su interior. La uveítis se produce cuando estos sistemas de protección se ven superados.

Las causas no infecciosas representan entre el 67 % y el 90 % de los casos de uveítis en los países desarrollados. El mecanismo fundamental está mediado por linfocitos T: los linfocitos T CD4+ se diferencian en linfocitos T efectores Th1 y Th17 patógenos que atacan los tejidos intraoculares. Los linfocitos Th1 liberan IFN-gamma, lo que induce la activación de macrófagos y la formación de granulomas. Los linfocitos Th17 liberan IL-17, reclutando neutrófilos y causando daño tisular. Las citocinas inflamatorias factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, IL-6 e IL-17A son particularmente importantes, lo que explica la eficacia de las terapias biológicas anti-TNF en la uveítis. Se han identificado linfocitos T que atacan específicamente las propias proteínas del ojo, incluyendo el antígeno S (arrestina retiniana) y la proteína de unión a retinoides inter-fotorreceptora (IRBP), en la sangre de pacientes con uveítis, lo que confirma el mecanismo autoinmune.

Los mecanismos autoinmunes específicos difieren según la enfermedad. En la uveítis asociada al HLA-B27, la molécula HLA-B27 presenta péptidos específicos a las células T y puede desencadenar estrés del retículo endoplasmático (RE) y la vía inflamatoria IL-23/IL-17. En la enfermedad de VKH, las células T atacan simultáneamente proteínas asociadas a la melanina en la coroides, la piel y el oído interno. En la oftalmía simpática, un traumatismo ocular penetrante expone proteínas uveales normalmente secuestradas al sistema inmunitario, generando un ataque autoinmune bilateral. En el síndrome de Blau, una mutación de ganancia de función en el gen NOD2 causa la activación constitutiva (siempre activa) de la vía inflamatoria NF-kB, sobreproduciendo citocinas proinflamatorias y granulomas no caseificantes. Las causas autoinmunes más comunes de uveítis incluyen la espondiloartropatía asociada al HLA-B27 (la causa más frecuente conocida en el mundo desarrollado), la artritis idiopática juvenil (AIJ), la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) y la corioretinopatía en perdigonada. Aproximadamente el 34 % de los casos atendidos en centros especializados en uveítis siguen siendo idiopáticos, es decir, presuntamente autoinmunes pero sin un desencadenante identificado.

La uveítis afecta principalmente a adultos en edad laboral (de 20 a 60 años) y es más frecuente en mujeres, que representan el 56,8 % de los casos de uveítis no infecciosa. El riesgo varía significativamente según el subtipo de la enfermedad subyacente.

• Edad: La uveítis puede afectar a todos los grupos de edad, incluidos los niños (incidencia de 4,3 por cada 100.000 habitantes), pero la mayor incidencia se da en adultos de entre 20 y 50 años.
   
• Enfermedad autoinmune o inflamatoria sistémica: Las personas con espondiloartropatía y HLA-B27 positivo tienen un riesgo de por vida de desarrollar uveítis de entre el 25 % y el 80 %, según la afección específica. Hasta el 25 % de los niños con artritis idiopática juvenil oligoarticular desarrollan uveítis. Entre el 30 % y el 60 % de los pacientes con sarcoidosis desarrollan enfermedad ocular. La espondilitis anquilosante conlleva un riesgo de por vida de desarrollar uveítis de entre el 25 % y el 40 %.
   
• Marcadores genéticos del antígeno leucocitario humano (HLA): El alelo HLA-B27 desencadena uveítis anterior en la espondiloartropatía seronegativa. El alelo HLA-A29 está presente en más del 95 % de los pacientes con corioretinopatía en perdigonada. El alelo HLA-DRB1*04 se asocia con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada.
   
• Raza y etnia: La uveítis asociada al HLA-B27 es más frecuente en poblaciones blancas no hispanas. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada afecta predominantemente a pacientes asiáticos, hispanos, nativos americanos y de Oriente Medio. La uveítis sarcoidea es más común en pacientes negros/afroamericanos (43,68 % de los casos de uveítis sarcoidea en las bases de datos de EE. UU.). La enfermedad de Behçet es más frecuente a lo largo del corredor geográfico histórico de la «Ruta de la Seda».
   
• Embarazo: proporciona protección parcial durante el segundo y tercer trimestre; la tasa de brotes es de aproximadamente uno por año durante el embarazo, frente a 2,4 por año fuera de él, debido al cambio inmunitario Th2 propio del embarazo. Esta protección se revierte en el posparto y se pierde en un plazo de seis meses. La preeclampsia revierte la protección: la tasa de incidencia es de 2,96 después del parto con preeclampsia.

No existe un programa de cribado poblacional para la uveítis en la población general. El cribado selectivo se dirige a poblaciones de alto riesgo, principalmente niños con artritis idiopática juvenil (AIJ). La realidad más crítica del cribado de la uveítis es la naturaleza asintomática de la uveítis asociada a la AIJ: el ojo parece perfectamente normal externamente, pero el examen con lámpara de hendidura revela inflamación intraocular continua que causa daño estructural progresivo. Dado que el 45 % de los niños con AIJ ya presentan complicaciones oculares graves en el momento de su primera consulta oftalmológica, el programa de cribado no puede considerarse opcional. La prueba de cribado de referencia es la biomicroscopía con lámpara de hendidura, un examen que utiliza un haz de luz de alta potencia para observar directamente la cámara anterior y clasificar el recuento de células inflamatorias (de 0 a 4+ células) y la fuga de proteínas (de 0 a 4+ turbidez).

La frecuencia de detección de uveítis asociada a la AIJ se determina según la categoría de riesgo. Los niños que cumplen los cuatro criterios de mayor riesgo (anticuerpos antinucleares [ANA] positivos, inicio de la AIJ antes de los 7 años, duración de la AIJ de cuatro años o menos y subtipo de AIJ oligoarticular o relacionado) deben ser examinados con lámpara de hendidura cada tres meses. Los niños de riesgo moderado son examinados cada seis meses; las categorías de menor riesgo, anualmente. La detección debe comenzar en el momento del diagnóstico de la AIJ, no cuando aparecen los síntomas, porque la inflamación que causa el daño no tiene signos de advertencia visibles. Un enfoque de vigilancia escalonada para todos los pacientes incluye educar a los pacientes y a sus padres para que reconozcan los signos de advertencia de los brotes (nuevas moscas volantes, enrojecimiento, dolor, sensibilidad a la luz, cambio repentino de visión), exámenes periódicos con lámpara de hendidura con la frecuencia adecuada y pruebas de imagen complementarias (tomografía de coherencia óptica —OCT, angiografía con fluoresceína, campimetría) cuando se detectan anomalías.

Los síntomas característicos de la uveítis dependen casi por completo de la localización de la inflamación en el ojo. La uveítis anterior suele presentar la tríada clásica de dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la luz. Las formas posterior e intermedia suelen ser completamente indoloras, con miodesopsias y visión borrosa como principales síntomas. La uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil y el síndrome de uveítis de Fuchs se presentan con un ojo blanco, indoloro y sin síntomas, detectable únicamente mediante un examen con lámpara de hendidura. Esta amplia variabilidad en la presentación clínica explica por qué muchos pacientes con uveítis posterior o pediátrica permanecen sin diagnóstico durante largos periodos.

• Dolor ocular profundo y punzante: a menudo se describe como periorbitaria, empeorada por la exposición a la luz.
   
• Fotofobia (sensibilidad intensa a la luz): por espasmo ciliar cuando el cuerpo ciliar inflamado reacciona a la luz
   
• Lavado ciliar: un anillo de enrojecimiento alrededor de la córnea (inyección perilímbica) en lugar del enrojecimiento conjuntival difuso de la conjuntivitis
   
• Visión borrosa: a partir de células inflamatorias y proteínas que flotan en la cámara anterior
   
• Desgarro
   
• Pupila pequeña o con escasa dilatación (miosis): por espasmo del esfínter
   
• Hipopión: una capa blanca visible de células inflamatorias que se deposita en el fondo de la cámara anterior, visible como una media luna blanca en la base de la córnea; característica de la uveítis anterior grave, en particular de la enfermedad de Behçet y de los episodios graves asociados al HLA-B27.
   
• Excepción de la artritis idiopática juvenil inexplicable (AIJ-U): ojo blanco, completamente asintomático e indoloro. Sin enrojecimiento ni dolor. Detectable únicamente mediante lámpara de hendidura. La queratopatía en banda (un depósito blanco horizontal de calcio en la córnea) puede hacerse visible como signo de inflamación crónica no detectada.

• Flotadores: El síntoma más prominente: manchas o filamentos oscuros y móviles en el campo visual causados ​​por células inflamatorias que flotan en el gel vítreo.
   
• Visión borrosa o nublada: por opacidad vítrea (vitritis)
   
• Ausencia de dolor o dolor mínimo y ausencia de enrojecimiento significativo: diferenciación entre uveítis intermedia y anterior.

• Defectos del campo visual (escotomas): puntos ciegos u oscuros fijos en el campo visual que corresponden a áreas de afectación retiniana.
   
• Flotadores
   
• visión borrosa
   
• Fotopsia (luces intermitentes): por irritación de los fotorreceptores
   
• Cambios en la visión del color
   
• Completamente indoloro: el ojo parece externamente normal, aunque puede estar produciéndose un daño retiniano significativo.

La panuveítis combina síntomas de las tres localizaciones: dolor, enrojecimiento y sensibilidad a la luz por afectación anterior, junto con miodesopsias, defectos del campo visual y visión borrosa por afectación posterior. Es la uveítis con mayor riesgo de ceguera.

• Enfermedad de VKH: fase prodrómica: Síntomas similares a la gripe, dolor orbital, rigidez de cuello, hipoacusia neurosensorial, tinnitus, dolor de cabeza y fiebre que preceden a los síntomas oculares en días o semanas. Fase de convalecencia posterior: despigmentación de la piel (vitíligo), blanqueamiento de las pestañas, las cejas y el cabello (poliosis), y la característica coloración anaranjada del fondo de ojo denominada «fondo de ojo en puesta de sol».
   
• Enfermedad de Behcet: Úlceras orales dolorosas recurrentes (aftas), úlceras genitales, eritema nodoso (nódulos rojos y sensibles en la piel) y dolor articular. Las úlceras orales suelen ser el signo más temprano y constante de que la inflamación ocular está relacionada con la enfermedad de Behçet.
   
• Síndrome TINU: Fatiga, fiebre, síntomas parecidos a la gripe y dolor en el costado o la espalda debido a la inflamación renal, con presencia de sangre en la orina (hematuria). En el 65% de los casos, los síntomas renales preceden a los oculares.
   
• Uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ): la inflamación y el dolor articular, tanto activos como previos, son factores clave para su detección. La enfermedad ocular en sí misma no produce síntomas hasta que se desarrollan complicaciones.

La inflamación sostenida o repetida de la uveítis —y en algunos casos los medicamentos utilizados para tratarla— provoca una serie de complicaciones estructurales que son las principales causas de pérdida permanente de la visión. En la artritis idiopática juvenil con uveítis (AIJ-U), que presenta una de las tasas de complicaciones más altas de todas las formas de uveítis:

• Catarata subcapsular posterior (opacificación de la superficie posterior del cristalino): 23-83% de los pacientes con artritis idiopática juvenil universal; causa deslumbramiento y pérdida progresiva de la visión.
• Glaucoma (daño del nervio óptico por presión ocular elevada): afecta al 17-28% de los pacientes con artritis idiopática juvenil no especificada; causa pérdida permanente del campo visual.
• Sinequias posteriores (adherencias entre el iris y el cristalino): 18-44% de los pacientes con artritis idiopática juvenil no especificada; distorsionan la pupila, pueden provocar cierre angular y picos agudos de presión intraocular (PIO).
• Queratopatía en banda (depósitos de calcio en la córnea): afecta al 14-46% de los pacientes con artritis idiopática juvenil no clasificada; causa deslumbramiento y opacidad corneal.
• Edema macular quístico (acumulación de líquido en la retina central): 2-30% de los pacientes con artritis idiopática juvenil con uveítis; la causa más común de pérdida de visión central en la uveítis en general.
• Membrana epirretiniana: tejido cicatricial en la superficie de la retina que causa metamorfopsia (distorsión de la imagen).
• Vasculitis retiniana: inflamación de los vasos sanguíneos que causa hemorragia, isquemia y neovascularización retiniana en casos graves.
• Ceguera legal (visión de 20/200 o peor): 5-15% de los pacientes con uveítis a pesar del tratamiento.

La uveítis la diagnostica un oftalmólogo —idealmente un especialista en uveítis—, a menudo en colaboración con un reumatólogo cuando se sospecha una enfermedad sistémica. El diagnóstico implica dos procesos paralelos: la caracterización de la inflamación intraocular mediante examen y pruebas de imagen, y la identificación de la causa subyacente mediante un estudio sistémico. La distinción inicial más importante es entre uveítis infecciosa y no infecciosa, ya que los tratamientos son fundamentalmente diferentes y administrar inmunosupresores a un paciente con una infección activa no diagnosticada puede ser catastrófico. También deben descartarse síndromes que simulan una uveítis —en particular el linfoma intraocular— antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor a largo plazo.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura: La herramienta diagnóstica de referencia. El oftalmólogo utiliza un haz de luz de alta potencia para examinar directamente la cámara anterior y clasificar el número de células inflamatorias (de 0 a 4+ células por campo de alta potencia) y el grado de fuga de proteínas al humor acuoso (flare, de 0 a 4+). El tamaño y la forma de los precipitados queráticos en la córnea proporcionan pistas diagnósticas: los precipitados finos en forma de estrella sugieren uveítis no granulomatosa (HLA-B27, AIJ); los precipitados grandes y grasosos, con aspecto de grasa de cordero, indican enfermedad granulomatosa (sarcoidosis, VKH, oftalmía simpática). La lámpara de hendidura también detecta sinequias posteriores, sinequias anteriores periféricas, hipopión, queratopatía en banda y cambios en el cristalino.
   
• Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar mediante oftalmoscopia indirecta: Examina el vítreo, la retina, la coroides y el disco óptico con dilatación pupilar. Revela la presencia de depósitos de nieve en la pars planitis, líquido subretiniano e inflamación del disco en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, lesiones en perdigones, vasculitis retiniana, lesiones coroideas y afectación del nervio óptico.
   
• Tonometría de aplanación de Goldmann: el método de referencia para medir la presión intraocular (PIO); se realiza con la lámpara de hendidura. Una PIO elevada sugiere la posibilidad de glaucoma inflamatorio; una PIO anormalmente baja indica una disfunción del cuerpo ciliar debido a una inflamación grave.

• Tomografía de coherencia óptica (OCT): La tomografía de coherencia óptica (OCT) es la herramienta más sensible para detectar el edema macular subclínico antes de que se vuelva sintomático. Proporciona imágenes transversales de alta resolución de cada capa de la retina, detectando edema macular quístico, membrana epirretiniana, líquido subretiniano y atrofia retiniana. La monitorización del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina permite seguir la progresión del glaucoma.
   
• Angiografía con fluoresceína (AF): Se inyecta fluoresceína por vía intravenosa y se toman fotografías seriadas de la retina. Detecta vasculitis retiniana (fuga de vasos, tinción, oclusión), edema macular, inflamación del disco óptico y neovascularización retiniana.
   
• Angiografía con verde de indocianina (ICGA): Superior a la angiografía con fluoresceína para visualizar los vasos sanguíneos coroideos. El colorante ICG se une a las proteínas plasmáticas y se retiene en la coroides, lo que lo hace ideal para detectar infiltrados coroideos ocultos en la enfermedad de VKH y la sarcoidosis. Los "puntos oscuros" que se observan en la ICGA en la corioretinopatía en perdigonada son patognomónicos (definitorios de la enfermedad) de esta afección.
   
• Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): Visualiza la actividad metabólica del epitelio pigmentario de la retina mediante su fluorescencia natural. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad en la coroiditis serpiginosa, la enfermedad de Birdshot y la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Se utiliza para monitorizar la actividad geográfica de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
   
• Ecografía en modo B: Se utiliza cuando una catarata densa o una hemorragia vítrea impiden la visualización directa de la retina. Detecta opacidades vítreas, desprendimiento de retina, engrosamiento coroideo y tumores intraoculares que podrían simular una uveítis.
   
• OCT del segmento anterior (AS-OCT): La obtención de imágenes de alta resolución de las estructuras de la cámara anterior detecta sinequias anteriores periféricas (adherencias entre el iris y la córnea), ángulos estrechos y acumulación de células en el humor acuoso.

En toda evaluación de uveítis nueva, independientemente de la presentación clínica, son obligatorias dos pruebas, ya que tanto la sífilis como la tuberculosis pueden simular cualquier forma de uveítis, son totalmente tratables y se agravarían considerablemente con la inmunosupresión: serología de sífilis (prueba rápida de reagina plasmática —RPR— o VDRL más prueba confirmatoria de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes —FTA-ABS—) y prueba de detección de tuberculosis (ensayo de liberación de interferón gamma QuantiFERON®-TB Gold o prueba cutánea de PPD), además de una radiografía de tórax. La prueba de detección de tuberculosis también es obligatoria antes de iniciar cualquier terapia inmunosupresora o biológica. Se solicitan pruebas adicionales específicas según el cuadro clínico:

• Tipificación HLA-B27: Para cualquier adulto con uveítis anterior aguda recurrente; identifica el riesgo de espondiloartropatía.
   
• ANA: para cualquier niño con uveítis anterior; identifica el riesgo asociado a la artritis idiopática juvenil
   
• Enzima convertidora de angiotensina (ECA) y lisozima en suero: Para la uveítis granulomatosa bilateral; se encuentra elevada en aproximadamente el 60% de los casos de sarcoidosis (nota: normalmente se encuentra elevada en niños, lo que limita su utilidad en pacientes pediátricos).
   
• Tomografía computarizada de alta resolución del tórax: Detecta linfadenopatía hiliar y nódulos pulmonares en sarcoidosis y tuberculosis.
   
• Beta-2-microglobulina en orina: Marcadamente elevado en el síndrome TINU debido a daño tubular proximal renal; una prueba diagnóstica específica para esta presentación adolescente.
   
• Tipificación HLA-A29: para cualquier paciente con uveítis posterior bilateral y lesiones posteriores de color crema; presente en más del 95% de los casos de corioretinopatía en perdigonada.
   
• Serología de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) de Toxoplasma: para cualquier uveítis posterior con la lesión de "faro en la niebla" adyacente a una cicatriz antigua
   
• Serología de la enfermedad de Lyme (ensayo inmunoenzimático ELISA seguido de Western blot): para la uveítis intermedia o panuveítis en pacientes de regiones endémicas del noreste y medio oeste de los Estados Unidos.
   
• Pruebas de VIH: para uveítis posterior en cualquier paciente con patrón de retinitis por CMV o con otras características de inmunosupresión.

La mayoría de las uveítis intermedias, posteriores y panuveítis no infecciosas no tienen cura; la afección autoinmune subyacente persiste de por vida. El objetivo del tratamiento es la supresión completa de la inflamación a grado cero (sin células detectables en la cámara anterior; sin opacidad vítrea), ya que cualquier nivel de inflamación persistente duplica el riesgo de discapacidad visual y triplica el riesgo de ceguera legal en afecciones como la artritis idiopática juvenil con uveítis (AIJ-U). No todas las uveítis requieren medicación; las formas autolimitadas, como la APMPPE, la MEWDS y la pars planitis leve, pueden observarse sin tratamiento. Cuando se requiere tratamiento, se sigue un enfoque escalonado que va desde gotas oftálmicas locales hasta inyecciones regionales, inmunosupresión sistémica y agentes biológicos, según la localización anatómica, la gravedad y la respuesta. La colaboración multidisciplinaria —entre oftalmólogo, reumatólogo y otros subespecialistas— es esencial para obtener resultados óptimos. Su equipo médico adaptará el enfoque de tratamiento a su subtipo específico de uveítis, la actividad de la enfermedad y su estado de salud general.

Para la uveítis anterior, las gotas oftálmicas de corticosteroides son el tratamiento de primera línea. La suspensión oftálmica de acetato de prednisolona al 1% es el fármaco estándar, que se aplica con mucha frecuencia al inicio (hasta cada hora) y se reduce gradualmente a medida que la inflamación se resuelve. El difluprednato al 0,05% (Durezol®) es un corticosteroide tópico más potente reservado para la uveítis anterior grave y el edema macular; conlleva un mayor riesgo de aumento de la presión intraocular y formación de cataratas. Las gotas ciclopléjicas (atropina al 1%, escopolamina o ciclopentolato) son un complemento indispensable a las gotas de corticosteroides en la uveítis anterior aguda. Previenen y disuelven las adherencias del iris (sinequias posteriores) que se forman como complicación de la inflamación y alivian el doloroso espasmo ciliar que causa fotofobia.

Para la uveítis intermedia, posterior o panuveítis, y para la uveítis anterior que no se controla adecuadamente solo con gotas tópicas, los corticosteroides se administran directamente en la parte posterior del ojo. La inyección subtenoniana (periocular) de acetónido de triamcinolona en el espacio alrededor del ojo llega al segmento posterior sin entrar en el ojo mismo; los efectos duran de seis a ocho semanas. La inyección intravítrea (dentro del ojo) de acetónido de triamcinolona es más eficaz que la inyección periocular para el edema macular, confirmado por el ensayo POINT. Tres implantes intravítreos de liberación sostenida aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) proporcionan una terapia de mayor duración. El implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®, 0,7 mg) es un implante biodegradable que se inyecta en la clínica mediante una aguja y que libera dexametasona durante aproximadamente seis meses; el ensayo de fase 3 HURON demostró que el 47 % de los ojos tratados alcanzaron opacidad vítrea de grado cero a las ocho semanas frente al 12 % con placebo. El implante intravítreo de acetónido de fluocinolona, ​​aprobado por la FDA en 2018, libera corticosteroides de forma sostenida durante aproximadamente tres años mediante inyección (no mediante cirugía). El implante intravítreo de acetónido de fluocinolona de 0,59 mg (Retisert®) es un implante de liberación sostenida que se coloca quirúrgicamente (véase la sección de Cirugía más adelante) y está aprobado por la FDA para la uveítis posterior no infecciosa.

La prednisona oral se utiliza para la enfermedad grave, bilateral o posterior que requiere un control sistémico rápido. La dosis inicial suele ser de 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día), reduciéndose gradualmente hasta la dosis efectiva más baja. Los corticosteroides orales a largo plazo en dosis inferiores a 7,5 mg al día son aceptables para el mantenimiento según el ensayo MUST de siete años, pero las dosis superiores a este umbral conllevan toxicidad acumulativa: aumento de peso, hipertensión, diabetes, osteoporosis, síndrome de Cushing, alteraciones del estado de ánimo y mayor riesgo de infección. La terapia de pulsos de metilprednisolona intravenosa (1 g al día durante tres días) se reserva para el control rápido de la enfermedad aguda grave y siempre va seguida de prednisona oral y un agente ahorrador de esteroides. Según las guías, la reducción gradual de los corticosteroides debe comenzar no más tarde de dos semanas después de iniciar un agente inmunosupresor ahorrador de esteroides.

Cuando no es posible reducir gradualmente la dosis de corticosteroides a niveles seguros a largo plazo, se añaden inmunosupresores convencionales que permiten reducir el uso de esteroides (también llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, o FAME). Todos ellos se utilizan fuera de indicación para la uveítis. Las tres principales opciones de antimetabolitos son el metotrexato, el micofenolato mofetilo y la azatioprina.

El metotrexato (15 mg por semana mediante inyección subcutánea, preferiblemente por vía oral; hasta 25 mg por semana) logra controlar la inflamación en aproximadamente el 66 % de los pacientes con uveítis y reduce el uso de corticosteroides en el 58 % en el estudio de cohorte SITE. El ácido fólico (1 mg diario) es obligatorio para disminuir la toxicidad del metotrexato. Se realiza un hemograma completo y pruebas de función hepática cada cuatro a seis semanas. El metotrexato es hepatotóxico, causa citopenias y es teratogénico.

El micofenolato mofetilo (1 g dos veces al día; hasta 1,5 g dos veces al día) logra el control en aproximadamente el 73% y ahorra esteroides en el 55% en la cohorte SITE. Los efectos secundarios gastrointestinales (diarrea) son comunes. La azatioprina (2 a 3 mg/kg/día) logra el control en aproximadamente el 62%. La genotipificación de la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes del inicio identifica a los pacientes con riesgo de supresión grave de la médula ósea. Dos inhibidores de la calcineurina —ciclosporina y tacrolimus— actúan suprimiendo la producción de IL-2 de las células T y son opciones de segunda línea eficaces, aunque el tacrolimus generalmente se tolera mejor que la ciclosporina debido al perfil de hipertensión y nefrotoxicidad de esta última. La ciclofosfamida y el clorambucilo son potentes agentes alquilantes reservados para los casos más graves y refractarios; pueden inducir la remisión en el 64-91% de los ojos tratados en un plazo de dos años, pero su toxicidad acumulativa (infertilidad, cistitis hemorrágica y mayor riesgo de cáncer) limita su uso a no más de 18 a 24 meses.

Adalimumab (Humira®) es el único agente biológico aprobado por la FDA para la uveítis no infecciosa. Es un anticuerpo monoclonal anti-TNF-alfa totalmente humano que se administra mediante inyección subcutánea cada dos semanas. La aprobación de la FDA se otorgó en junio de 2016 para adultos y en 2018 para pacientes pediátricos con uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosa. La evidencia científica es sólida: el ensayo VISUAL I (uveítis activa) demostró una reducción aproximada del 50 % en la tasa de recaídas en comparación con placebo con una reducción rápida de esteroides; el ensayo VISUAL II (uveítis quiescente) mostró una reducción similar del 50 % en el riesgo de recaída. El ensayo SYCAMORE en uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil se interrumpió prematuramente porque adalimumab fue claramente superior a placebo: 27 % de fracaso del tratamiento frente al 60 % con placebo. El ensayo pediátrico ADJUVITE mostró que los pacientes tratados con adalimumab tenían el doble de probabilidades de mejorar en comparación con placebo a los dos meses.

El infliximab (Remicade®), administrado por infusión intravenosa, es el fármaco biológico de uso no autorizado más frecuente para la uveítis y es la recomendación de primera línea de la Sociedad Americana de Uveítis para la uveítis asociada a la enfermedad de Behçet (tasa de éxito del 77-90%). Requiere dosis de al menos 5 mg/kg para lograr el efecto deseado en la uveítis y se administra cada cuatro a ocho semanas. En comparaciones directas en la artritis idiopática juvenil con uveítis (AIJ-U), el adalimumab parece ligeramente superior (remisión del 60% frente al 20% para el infliximab a los dos años). El etanercept (Enbrel®), un receptor soluble del TNF en lugar de un anticuerpo monoclonal, no se recomienda específicamente para la uveítis. No demostró beneficio en un ensayo controlado aleatorizado para la AIJ-U y tiene un OR de 5,375 para inducir o empeorar paradójicamente la uveítis en comparación con los anticuerpos monoclonales anti-TNF. El mecanismo es diferente: el etanercept no neutraliza el TNF-alfa unido a la membrana de la misma manera que lo hacen los fármacos basados ​​en anticuerpos.

Cuando los inhibidores del TNF fallan (aproximadamente el 30% de los pacientes requieren una mayor intensificación del tratamiento), existen otros fármacos biológicos fuera de indicación disponibles. Tocilizumab (Actemra®), un inhibidor del receptor de interleucina (IL)-6, mostró una tasa de respuesta del 33% a las 12 semanas en el ensayo de fase 2 APTITUDE para la AIJ-U, aunque no alcanzó su objetivo primario; sigue siendo una opción para pacientes refractarios seleccionados, en particular aquellos con edema macular quístico basal. Abatacept (Orencia®) bloquea la coestimulación de las células T y logra el éxito en el 14-57% de los pacientes con AIJ-U refractarios a los inhibidores del TNF. Rituximab (Rituxan®) reduce las células B y ha producido una remisión duradera en estudios de seguimiento a largo plazo de AIJ-U refractaria con un seguimiento medio superior a 44 meses. Tofacitinib, un inhibidor de la Janus quinasa (JAK), ha mostrado resultados prometedores en informes de casos de artritis idiopática juvenil con uveítis refractaria. Baricitinib se encuentra actualmente en un ensayo clínico de fase 3 para la uveítis infantil. Secukinumab (anti-IL-17A) fracasó en tres ensayos clínicos aleatorizados independientes para la enfermedad de Behçet y otras uveítis, por lo que no se utiliza.

Los pacientes que inician terapia biológica requieren una prueba de detección de tuberculosis obligatoria antes de comenzar el tratamiento. Las vacunas vivas están contraindicadas durante la terapia biológica. El objetivo es lograr un mínimo de dos años de remisión completa (sin células, sin corticosteroides) antes de intentar suspender la terapia inmunosupresora. Las tasas de recaída tras la interrupción del tratamiento son elevadas y varían según la enfermedad: entre el 43 % y el 57 % para la enfermedad de Behçet, entre el 39 % y el 72 % para la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y entre el 43 % y el 82 % para la artritis idiopática juvenil indiferenciada (AIJ-I).