enfermedad reumatoide

La artritis reumatoide, también conocida como enfermedad reumática, pertenece a la categoría de enfermedades musculoesqueléticas reumáticas autoinmunes, afecciones inflamatorias sistémicas en las que el sistema inmunitario ataca por error los propios tejidos del cuerpo. A diferencia de la osteoartritis, que se produce por el desgaste mecánico, la artritis reumatoide está impulsada por el sistema inmunitario y produce inflamación no solo en las articulaciones, sino también, potencialmente, en otros órganos del cuerpo. Es la forma más común de artritis inflamatoria a nivel mundial.

La artritis reumatoide, también llamada enfermedad reumática, es una enfermedad autoinmune sistémica crónica en la que el sistema inmunitario ataca la membrana sinovial, la fina membrana que recubre el interior de las articulaciones. Esto provoca inflamación, dolor, hinchazón, rigidez y, sin un tratamiento adecuado, destrucción progresiva de las articulaciones y discapacidad. La enfermedad suele afectar a varias articulaciones de forma simétrica, es decir, las mismas articulaciones de ambos lados del cuerpo se ven afectadas simultáneamente. Las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y los pies suelen ser las primeras en verse afectadas. La artritis reumatoide también puede causar inflamación en otros órganos, como los pulmones, el corazón, los ojos, los vasos sanguíneos y la piel, lo que la convierte en una enfermedad verdaderamente sistémica y no solo en una afección articular.

La artritis reumatoide afecta a aproximadamente 1,3 millones de estadounidenses y 17,6 millones de personas en todo el mundo a partir de 2020, una cifra que ha aumentado un 121 % desde 1990, impulsada principalmente por el envejecimiento y el crecimiento de la población mundial. Se proyecta que la carga mundial alcance los 31,7 millones para 2050. La AR es más común en mujeres, quienes la desarrollan aproximadamente 2,5 veces más a menudo que los hombres. La edad pico de inicio es entre los 60 y los 70 años, aunque la enfermedad puede comenzar a cualquier edad, incluso en la infancia. La enfermedad cardiovascular, acelerada por la inflamación sistémica de la AR, es la causa más común de muerte en pacientes con artritis reumatoide. La enfermedad respiratoria, en particular la afectación pulmonar, es la segunda causa principal de mortalidad relacionada con la AR, afectando en algún grado al 30-40 % de los pacientes. Con la terapia moderna de tratamiento por objetivos (TTT), muchos pacientes logran la remisión o una baja actividad de la enfermedad y llevan una vida plena y productiva.

• Artritis reumatoide seropositivaAproximadamente entre el 60 % y el 80 % de todos los casos. Los pacientes presentan uno o ambos autoanticuerpos característicos de la AR: factor reumatoide (FR) y/o anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA, también llamados anticuerpos anti-CCP). La AR seropositiva generalmente se asocia con una enfermedad articular más agresiva y erosiva, mayores tasas de complicaciones extraarticulares (incluidos nódulos reumatoides, enfermedad pulmonar y vasculitis) y peores resultados funcionales a largo plazo.
• Artritis reumatoide seronegativaAproximadamente entre el 20 % y el 40 % de todos los casos. Tanto el factor reumatoide (FR) como los anticuerpos anti-CCP son negativos. El diagnóstico se basa exclusivamente en los hallazgos clínicos y de imagen, y deben descartarse cuidadosamente otras artropatías inflamatorias (incluidas la artritis psoriásica y la artritis relacionada con cristales). El pronóstico es más variable que en la enfermedad seropositiva.

• artritis reumatoide tempranaInicio de los síntomas y diagnóstico dentro de los primeros seis meses. Este es el período más crítico de la enfermedad: un tratamiento intensivo durante este período de seis meses puede prevenir daños estructurales irreversibles en las articulaciones y mejorar significativamente los resultados a largo plazo.
• RA establecida: Esto ocurre cuando la enfermedad está presente durante más de seis meses, con sinovitis persistente confirmada o daño articular documentado.
• reumatismo palindrómicoAtaques episódicos y autolimitados de inflamación articular sin daño estructural permanente. Se reconoce como precursor de la artritis reumatoide en individuos genéticamente susceptibles, particularmente en aquellos que dan positivo en la prueba de anticuerpos anti-CCP.
• Síndrome de Felty: una complicación rara y avanzada (1-3% de los pacientes con AR seropositiva) caracterizada por la tríada de AR, agrandamiento del bazo (esplenomegalia) y recuento anormalmente bajo de glóbulos blancos (neutropenia). Se asocia con infecciones recurrentes, nódulos reumatoides, hepatomegalia y afectación pulmonar.
• Artritis idiopática juvenil poliarticular con factor reumatoide positivo (AIJ-FR+): la forma infantil de AR, que comienza antes de los 16 años. Biológicamente indistinguible de la AR seropositiva del adulto, conlleva el mayor riesgo de daño articular erosivo entre todos los subtipos de artritis pediátrica.

La actividad de la enfermedad se mide en cada visita clínica mediante instrumentos de puntuación validados. El objetivo principal del tratamiento —denominado tratamiento por objetivos— es la remisión, definida como una puntuación de actividad de la enfermedad-28 con proteína C reactiva (DAS28-CRP) inferior a 2,6, o puntuaciones bajas equivalentes en otras herramientas validadas. Una actividad baja de la enfermedad (DAS28-CRP igual o inferior a 3,2) es el objetivo mínimo aceptable cuando no se puede alcanzar la remisión. Tanto la actividad moderada de la enfermedad (DAS28-CRP de 3,2 a 5,1) como la actividad alta (DAS28-CRP superior a 5,1) indican que es necesario intensificar el tratamiento.

La artritis reumatoide no tiene una única causa identificable. La evidencia actual respalda un modelo de múltiples factores en el que la predisposición genética, los desencadenantes ambientales y la desregulación inmunitaria interactúan durante años —a veces décadas— antes de que aparezca la artritis clínica.

El factor de riesgo genético más importante para la artritis reumatoide (AR) es una región específica de los genes del antígeno leucocitario humano (HLA) del sistema inmunitario, concretamente ciertas variantes del gen HLA-DRB1 denominadas "epítopo compartido". Estas variantes modifican el sitio de unión al antígeno de las proteínas de reconocimiento inmunitario, de forma que presentan preferentemente péptidos citrulinados (modificados químicamente) a las células T CD4+, iniciando así la cascada autoinmune. Otros genes también contribuyen, como PTPN22 (que promueve la supervivencia de las células T autorreactivas), STAT4 (que impulsa la producción de citocinas inflamatorias) y CTLA4 (que altera el punto de control normal que impide que las células T ataquen los tejidos propios). Se han identificado más de 100 localizaciones genéticas fuera de la región HLA que contribuyen a la susceptibilidad a la AR. La genética explica aproximadamente el 60% de la heredabilidad de la AR.

El principal factor ambiental desencadenante es el tabaquismo. Fumar activa las enzimas PAD2 y PAD4 en los pulmones, las cuales modifican químicamente las proteínas mediante un proceso llamado citrulinación, que convierte los residuos del aminoácido arginina en citrulina. Estas proteínas citrulinadas son reconocidas como extrañas por el sistema inmunitario en individuos genéticamente susceptibles, lo que desencadena la producción de anticuerpos contra proteínas citrulinadas años antes de que se desarrollen síntomas articulares. La periodontitis (enfermedad de las encías) contribuye mediante un mecanismo similar: la bacteria Porphyromonas gingivalis produce su propia enzima proteína-arginina deiminasa (PAD), generando proteínas citrulinadas orales que pueden preparar la misma respuesta autoinmune. Los desequilibrios de la microbiota intestinal, en particular el crecimiento excesivo de ciertas especies bacterianas, también se asocian con la activación inmunitaria que conduce a la producción de ACPA. Las infecciones virales, incluyendo el virus de Epstein-Barr (VEB) y el parvovirus B19, se han implicado como desencadenantes adicionales.

Una vez presentes los autoanticuerpos (ACPA y FR), se forman inmunocomplejos que se depositan en la membrana sinovial de la articulación. Esto desencadena la activación del complemento, recluta células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y linfocitos B) al espacio articular y libera una cascada de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la interleucina-1 beta (IL-1β), la IL-6 y la IL-17. Las células estructurales de la sinovial (sinoviocitos similares a fibroblastos) responden a estas señales proliferando y formando una masa de tejido invasiva, similar a un tumor, llamada pannus (del latín "tela"). El pannus secreta enzimas llamadas metaloproteinasas de matriz (MMP) que degradan el cartílago y señales llamadas RANKL que activan los osteoclastos (células que destruyen el hueso) para erosionar el hueso adyacente a la articulación. El daño tisular en la artritis reumatoide no está causado directamente por las bacterias o los virus, sino por esta respuesta inmunitaria sostenida y descontrolada; por eso, los tratamientos antiinflamatorios e inmunosupresores son tan fundamentales para su manejo.

• De fumarEl tabaquismo es el factor de riesgo modificable con mayor respaldo científico. Es responsable del 7,1 % de la discapacidad relacionada con la artritis reumatoide (AR) en todo el mundo. Fumar agrava la enfermedad ya establecida y reduce la eficacia tanto de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) como de los tratamientos biológicos. Dejar de fumar es la medida modificable más importante que puede tomar una persona en riesgo o que padece AR.
• ObesidadUn índice de masa corporal (IMC) elevado se asocia con un mayor riesgo de artritis reumatoide (AR) en una relación dosis-respuesta (mayor IMC = mayor riesgo). La obesidad también reduce la respuesta a múltiples tratamientos farmacológicos y se asocia con una mayor actividad de la enfermedad.
• PeriodontitisLa enfermedad periodontal crónica se asocia con un mayor riesgo de artritis reumatoide a través del mecanismo de citrulinación descrito anteriormente. El cuidado dental regular es una estrategia de prevención eficaz.
• Calidad de la dietaLa evidencia emergente sugiere que las dietas proinflamatorias se asocian con un mayor riesgo de artritis reumatoide. Las guías del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 2022 recomiendan, de forma condicional, una dieta de estilo mediterráneo.

• sexo femeninoLas mujeres desarrollan artritis reumatoide aproximadamente 2,5 veces más a menudo que los hombres. Factores hormonales y reproductivos contribuyen a ello; la tasa global estandarizada por edad en mujeres es de 293,5 por cada 100.000 habitantes, frente a 119,8 por cada 100.000 en hombres.
• Edad avanzadaEl riesgo aumenta progresivamente con la edad, siendo la aparición más común en la década de los 60 y alcanzando su punto máximo la prevalencia absoluta entre los 75 y los 79 años (828,2 por cada 100.000 habitantes a nivel mundial).
• Historia familiarLos familiares de primer grado de pacientes con artritis reumatoide (AR) presentan un riesgo significativamente elevado. La genética contribuye aproximadamente al 60% de la heredabilidad de la AR.
• genotipo del epítopo compartido HLA-DRB1El riesgo se agrava cuando la variante genética del epítopo compartido se combina con el tabaquismo o la obesidad.
• NuliparidadLas mujeres que nunca han dado a luz corren un mayor riesgo que las que sí lo han hecho.
• El tabaquismo maternoLos hijos de madres fumadoras tienen el doble de riesgo de desarrollar artritis reumatoide en la edad adulta, lo que sugiere efectos de programación inmunológica intrauterina.
• Menor estatus socioeconómico de los padresLa privación económica en la infancia se asocia con un mayor riesgo de padecer artritis reumatoide en la edad adulta, posiblemente debido a sus efectos en el desarrollo del sistema inmunitario.

• AmamantamientoLas mujeres que han dado el pecho tienen un riesgo reducido de desarrollar artritis reumatoide en comparación con las que no lo han hecho.

No existe un programa de cribado poblacional para la artritis reumatoide similar a los programas de cribado de cáncer o hipertensión arterial. La búsqueda selectiva de casos y la detección precoz son los enfoques prácticos, centrados en pacientes que presentan síntomas sospechosos. Los médicos deben considerar una evaluación de artritis reumatoide —y derivar a reumatología— a cualquier adulto que presente inflamación articular inexplicable en una o más articulaciones, rigidez matutina de más de 30 minutos de duración, afectación simétrica de pequeñas articulaciones o marcadores inflamatorios elevados (velocidad de sedimentación globular —VSG o PCR) sin una causa infecciosa clara, especialmente cuando los síntomas han persistido durante seis semanas o más.
Cuando se sospecha de AR, los criterios de clasificación ACR/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) de 2010 proporcionan un marco de puntuación: una puntuación total de 6 o más de 10 puntos indica AR definitiva. Los puntos se asignan en función del número y tamaño de las articulaciones afectadas (de 0 a 5 puntos), los resultados serológicos para FR y anticuerpos anti-CCP (de 0 a 3 puntos), los reactantes de fase aguda elevados (de 0 a 1 punto) y la duración de los síntomas de seis semanas o más (1 punto). Las pruebas serológicas clave son los anticuerpos anti-CCP (sensibilidad 81,7 %, especificidad 96,7 %, la prueba individual más específica para AR disponible) y el factor reumatoide (sensibilidad 75 %, especificidad 78,3 %). La combinación de las pruebas de FR y anti-CCP alcanza una sensibilidad del 88,3 % y una especificidad del 95 %. La ecografía musculoesquelética con Doppler de potencia puede detectar inflamación articular subclínica (sinovitis) que aún no es visible en el examen físico, lo que la hace particularmente valiosa en la evaluación temprana de la enfermedad.

Actualmente, la artritis reumatoide no se puede prevenir; no existe vacuna. Sin embargo, abordar los factores de riesgo modificables reduce sustancialmente tanto la probabilidad de desarrollar la enfermedad como su gravedad si se presenta.

• Dejar de fumarSe recomienda encarecidamente su uso en todos los pacientes de riesgo. La interrupción del tratamiento reduce el riesgo de incidencia de artritis reumatoide y mejora la evolución de la enfermedad en quienes ya han sido diagnosticados.
• Cuidado periodontalEl tratamiento y el control de la enfermedad periodontal reducen la carga crónica de citrulinación oral que puede desencadenar una respuesta autoinmune.
• Control de pesoMantener un IMC saludable reduce tanto el riesgo de padecer artritis reumatoide como la gravedad de la actividad de la enfermedad.
• dieta de estilo mediterráneoEsto se recomienda de forma condicional según las guías ACR 2022, ya que se asocia con una reducción de la inflamación sistémica.
• Diagnóstico precoz dentro del período de seis meses: el paso más importante de prevención secundaria. Iniciar la terapia dirigida en los primeros seis meses de la enfermedad previene significativamente el daño estructural irreversible de las articulaciones y la discapacidad a largo plazo.
• Manejo de los factores de riesgo cardiovascularLa prevención secundaria es obligatoria dado el riesgo de infarto de miocardio duplicado en la artritis reumatoide. El control de la presión arterial, la terapia con estatinas, el abandono del tabaquismo y las revisiones cardiovasculares periódicas forman parte del manejo integral de la artritis reumatoide.
• Vacunación antes de comenzar la inmunosupresión.Se recomienda la vacunación contra el neumococo, la gripe, la culebrilla (formulación no viva) y la hepatitis B antes de iniciar terapias biológicas u otras terapias inmunosupresoras.

El síntoma característico que distingue con mayor fiabilidad la artritis reumatoide de las enfermedades articulares no inflamatorias es la rigidez matutina prolongada, que dura más de 30 minutos, y a menudo más de una hora en la fase activa de la enfermedad. Este fenómeno de "gelificación", en el que las articulaciones se sienten rígidas y difíciles de mover tras un periodo de descanso, refleja una inflamación sinovial activa y es característico de la artritis reumatoide. En cambio, la rigidez causada por la osteoartritis (artritis por desgaste) suele desaparecer en 30 minutos. Esta rigidez matutina se acompaña de dolor, hinchazón y calor articular simétricos, lo que significa que las mismas articulaciones de ambos lados del cuerpo se ven afectadas simultáneamente.

• Rigidez matutina que dura más de 30 minutos, a menudo más de una hora en la fase activa de la enfermedad.
• Hinchazón articular simétrica: ambas manos, ambas muñecas y ambos pies suelen verse afectados al mismo tiempo.
• Dolor articular y sensibilidad al tacto y al movimiento.
• Calor en las articulaciones y, a veces, enrojecimiento en las articulaciones afectadas.
• Rango de movimiento reducidoDificultad para cerrar el puño, peinarse, abotonarse la ropa, caminar con normalidad.
• Las articulaciones pequeñas son las que suelen verse afectadas primero.: nudillos (articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), muñecas y articulaciones de los dedos del pie en la parte anterior del pie (articulaciones metatarsofalángicas)
• Afectación de la columna cervicalLa enfermedad en estado avanzado puede afectar la articulación atlantoaxial en la parte superior del cuello, creando un riesgo de compresión de la médula espinal que requiere seguimiento especializado y, en ocasiones, cirugía.

Sin un tratamiento adecuado, la inflamación sinovial persistente daña las estructuras que estabilizan las articulaciones, lo que provoca deformidades características. La desviación cubital describe una apariencia de barrido del viento en la que los dedos se desvían hacia el lado del dedo meñique a la altura de los nudillos. La deformidad en ojal es una articulación del dedo medio doblada (flexión de la articulación interfalángica proximal - PIP) combinada con una hiperextensión de la articulación de la punta del dedo (hiperextensión de la articulación interfalángica distal - DIP). La deformidad en cuello de cisne es la inversa: una hiperextensión de la articulación media y una flexión de la punta del dedo. La deformidad en Z del pulgar, la subluxación volar de los nudillos (deslizamiento anterior de los huesos de los dedos a la altura de los nudillos) y el hallux valgus (juanete) del pie también son frecuentes en la enfermedad establecida. El tratamiento moderno con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) ha reducido sustancialmente la frecuencia de estas deformidades.

• Fatiga: a menudo grave y una de las características más incapacitantes y menos reconocidas de la AR; frecuentemente descrita como un factor importante de disminución de la calidad de vida.
• Fiebre leve durante los brotes activos de la enfermedad.
• Pérdida de apetito y pérdida de peso involuntaria.
• Malestar general y debilidad general
• Anemia de enfermedad crónica: Recuento bajo de glóbulos rojos como consecuencia de una inflamación sistémica crónica; provoca palidez y empeora la fatiga.

Entre el 18 % y el 41 % de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan manifestaciones extraarticulares (fuera de las articulaciones) en algún momento de su enfermedad. La enfermedad extraarticular grave se presenta en el 1,5 % al 21,5 % de los casos. Estas manifestaciones afectan a casi todos los sistemas orgánicos y son más frecuentes en la enfermedad seropositiva de larga duración.

• Nódulos reumatoidesNódulos firmes e indoloros debajo de la piel en puntos de presión, más comúnmente en la parte externa del codo, los dedos, el talón y la columna vertebral. Es la manifestación extraarticular más frecuente, asociada a la artritis reumatoide seropositiva grave.
• Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)Cicatrización progresiva del tejido pulmonar; subclínica en muchos pacientes, pero entre el 30 % y el 40 % de los pacientes con AR presentan afectación respiratoria detectable mediante pruebas de imagen. Es una de las principales causas de muerte relacionada con la AR. Requiere tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución para su caracterización.
• Enfermedad cardiovascular: aterosclerosis acelerada (endurecimiento de las arterias) provocada por inflamación sistémica crónica; riesgo dos veces mayor de infarto de miocardio (ataque cardíaco); hasta un 50 % mayor de mortalidad cardiovascular en comparación con la población general.
• vasculitis reumatoideInflamación de vasos sanguíneos pequeños y medianos; puede causar úlceras cutáneas, daño simultáneo a múltiples nervios periféricos (mononeuritis múltiple) e infartos digitales (muerte tisular en las yemas de los dedos). Se observa en casos graves y de larga duración de enfermedad seropositiva.
• Síntomas de sequedadLa sequedad ocular y la sequedad bucal propias del síndrome de Sjögren secundario se superponen (aproximadamente el 30% de los pacientes con artritis reumatoide presentan algún grado de síndrome de Sjögren secundario).
• Escleritis y epiescleritisInflamación dolorosa de la parte blanca del ojo. La escleritis puede poner en peligro la visión y requiere una evaluación urgente.
• Pericarditis y derrame pleuralInflamación del saco que rodea el corazón (pericarditis) o acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). Generalmente es subclínica y se detecta de forma incidental en pruebas de imagen.
• Neuropatía periféricaLo más frecuente es que se deba al síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio en la muñeca) o a daños nerviosos causados ​​por vasculitis en casos graves.
• Amiloidosis secundariaSe trata de una complicación a largo plazo, poco frecuente pero grave, en la que una proteína anormal llamada amiloide (producida por una inflamación crónica no controlada) se deposita en los riñones, el corazón y otros órganos, provocando insuficiencia orgánica.

• En niños y adolescentes con artritis idiopática juvenil poliarticular positiva para FREl patrón articular refleja el de la artritis reumatoide en adultos: afectación simétrica de las articulaciones pequeñas, rigidez matutina y marcadores inflamatorios elevados. Los niños corren riesgo de sufrir alteraciones del crecimiento cuando se ven afectadas las articulaciones principales durante el desarrollo, y la afectación de la mandíbula (articulación temporomandibular) puede afectar su crecimiento.
• En adultos de entre 30 y 60 años (mayor incidencia en mujeres).Suele tener un inicio insidioso, desarrollándose a lo largo de semanas o meses. La rigidez matutina suele ser el síntoma inicial más frecuente. Muchos pacientes reciben un diagnóstico erróneo inicial de artritis viral o fibromialgia. Las mujeres suelen experimentar mejoría durante el embarazo, seguida de recaídas posparto.
• En adultos mayores de 60 a 79 años (prevalencia máxima estandarizada por edad)La artritis reumatoide de inicio tardío (que comienza después de los 60 años) puede manifestarse con afectación de grandes articulaciones y músculos proximales, similar a la polimialgia reumática, lo que constituye una distinción diagnóstica importante. Los marcadores inflamatorios (VSG, PCR) tienden a ser más elevados al inicio. La carga de comorbilidades es considerablemente mayor: más del 55 % de los pacientes mayores con artritis reumatoide presentan cinco o más afecciones médicas adicionales, en comparación con el 38 % de las personas de la misma edad sin artritis reumatoide.

La artritis reumatoide es diagnosticada por un reumatólogo, un médico especialista en enfermedades musculoesqueléticas de origen inmunológico. El objetivo es diagnosticarla e iniciar el tratamiento dentro de los seis meses posteriores al inicio de los síntomas para prevenir el daño articular irreversible. No existe una prueba única que confirme la artritis reumatoide; el diagnóstico requiere la combinación de la evaluación clínica, la serología de laboratorio y los hallazgos de las pruebas de imagen, utilizando los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2010.

El reumatólogo evalúa el número de articulaciones sensibles y las articulaciones inflamadas, generalmente en 28 articulaciones (evaluación DAS28) o en una evaluación completa de 66/68 articulaciones. Se documentan la fuerza de agarre, el rango de movimiento en las articulaciones afectadas y la capacidad funcional mediante el Índice de Discapacidad del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ-DI, con una puntuación de 0 a 3). El HAQ-DI también se utiliza para monitorizar la función a lo largo del tiempo y la respuesta al tratamiento.

• Anti-CCP (péptido citrulinado anticíclico) anticuerposLa prueba serológica de referencia para la artritis reumatoide (AR). Sensibilidad: 81,7%, especificidad: 96,7%, valor predictivo positivo: 96,1%. La prueba individual más específica disponible para la AR. También predice la artrosis y las complicaciones extraarticulares.
• Factor reumatoide (FR)Anticuerpo IgM contra la región Fc de la IgG; presente en aproximadamente el 70-80% de los pacientes con artritis reumatoide. Sensibilidad del 75%, especificidad del 78,3%. También se encuentra elevado en otras afecciones, como hepatitis, síndrome de Sjögren y en adultos mayores sanos.
• RF combinado más anti-CCPSensibilidad 88,3%, especificidad 95%. Se recomienda su uso conjunto para obtener la máxima precisión diagnóstica.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR)Marcadores inflamatorios que reflejan la actividad de la enfermedad, permiten monitorizar los brotes y contribuyen a la puntuación de la actividad de la enfermedad. La PCR es más específica y responde más rápidamente que la VSG.
• Hemograma completo (CBC)Se realizan pruebas de detección de anemia de enfermedad crónica (la anemia más común asociada a la artritis reumatoide), neutropenia (que sugiere síndrome de Felty) y trombocitosis (plaquetas elevadas en la enfermedad activa). También son necesarias para el seguimiento de la seguridad de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).
• Panel metabólico completoEs fundamental determinar la función hepática y renal basal antes de iniciar cualquier tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), ya que varios medicamentos afectan a estos órganos. Se requiere un seguimiento continuo durante el tratamiento.
• Ácido úricoEsta prueba excluye la gota, que puede simular la artritis reumatoide, especialmente en presentaciones seronegativas.
• Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-ADN bicatenarioEstas pruebas excluyen el lupus eritematoso sistémico (LES), que puede superponerse con la artritis reumatoide o presentarse de forma similar.
• HLA-B27Esta prueba excluye las espondiloartropatías (incluidas la espondilitis anquilosante y la artritis reactiva), que pueden causar enfermedad articular inflamatoria sin el perfil serológico típico de la artritis reumatoide.

• Radiografía simple (rayos X) de manos, muñecas y pies.Imagen estructural de primera línea. En la fase inicial de la enfermedad: adelgazamiento del hueso periarticular (osteopenia) alrededor de las articulaciones afectadas. En la fase avanzada de la enfermedad: estrechamiento del espacio articular (pérdida de cartílago) y erosiones marginales: pequeñas muescas que se desprenden de los bordes óseos en el margen externo de las articulaciones. La escala modificada de Sharp/van der Heijde cuantifica la progresión del daño estructural en ensayos clínicos.
• Ecografía musculoesquelética con Doppler de potenciaLa herramienta clínica más sensible para detectar la inflamación articular activa, incluyendo la sinovitis subclínica aún no visible en la exploración física. El Doppler de potencia detecta el flujo sanguíneo en la sinovial inflamada, confirmando la inflamación vascular activa. También detecta la tenosinovitis (inflamación de la vaina tendinosa) y las erosiones incipientes. No utiliza radiación; se emplea ampliamente para monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Imágenes por resonancia magnética (RM)Máxima sensibilidad para la detección temprana de la enfermedad. Detecta sinovitis, edema de médula ósea (también llamado osteítis: inflamación dentro del hueso adyacente a la articulación), tenosinovitis y erosiones antes de que sean visibles en la radiografía. Preferible para evaluar la inestabilidad atlantoaxial de la columna cervical.
• Tomografía computarizada de alta resolución del tórax (TCAR)Estándar de atención para la detección y caracterización de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide. Distingue el patrón de neumonía intersticial usual (NIU) del patrón de neumonía intersticial no específica (NINE), una distinción con importantes implicaciones para el tratamiento y el pronóstico.
• Examen de absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA): medición de la densidad óseaEsto es obligatorio para los pacientes que toman glucocorticoides y para todos los pacientes con artritis reumatoide, dado el elevado riesgo de osteoporosis derivado tanto de la enfermedad como de sus tratamientos.

Cuando una articulación grande está significativamente inflamada y el diagnóstico es incierto, la aspiración articular (artrocentesis) —la extracción de líquido de la articulación con una aguja— proporciona información diagnóstica. El líquido sinovial inflamatorio en la AR generalmente contiene de 5000 a 50 000 leucocitos por microlitro, predominantemente neutrófilos. El análisis de cristales (que busca cristales de urato monosódico en la gota o cristales de pirofosfato de calcio en la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio —CPPD—) es fundamental para descartar la artropatía por cristales, especialmente en presentaciones seronegativas. La tinción de Gram y el cultivo descartan la artritis séptica, que es una emergencia médica que requiere tratamiento antibiótico inmediato y drenaje quirúrgico.

La artritis reumatoide no tiene cura, pero es altamente controlable. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener la remisión o una baja actividad de la enfermedad mediante una estrategia de tratamiento por objetivos: monitorizar la actividad de la enfermedad con instrumentos validados en cada consulta clínica (generalmente cada uno a tres meses durante la fase activa de la enfermedad) y ajustar sistemáticamente la terapia hasta alcanzar el objetivo predefinido. El tratamiento precoz dentro del período de oportunidad de seis meses produce resultados estructurales y funcionales a largo plazo sustancialmente mejores que el tratamiento tardío. Un equipo multidisciplinario —que incluye reumatología, fisioterapia, terapia ocupacional, cardiología, neumología, enfermería y cirugía ortopédica, según sea necesario— proporciona los resultados más completos. Su reumatólogo determinará la combinación y secuencia de tratamiento más apropiadas para la actividad específica de su enfermedad, comorbilidades y preferencias.

La Guía del Colegio Americano de Reumatología de 2022 sobre Ejercicio, Rehabilitación, Dieta e Intervenciones Integrativas Adicionales para la Artritis Reumatoide ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo no farmacológico. Se recomienda encarecidamente el ejercicio constante para todos los pacientes, ya que mejora la función física, reduce el dolor y favorece la salud cardiovascular, una prioridad fundamental dado el riesgo cardiovascular asociado a la AR. Se recomiendan de forma condicional diversas formas de ejercicio, como el aeróbico (caminar, nadar, andar en bicicleta: 150 minutos semanales de intensidad moderada), el acuático (de bajo impacto, reduce la carga articular), el entrenamiento de resistencia (para mantener la fuerza muscular alrededor de las articulaciones afectadas, prescrito por un fisioterapeuta) y el ejercicio mente-cuerpo, como el yoga y el tai chi. La fisioterapia integral aborda el entrenamiento funcional, la marcha y la prescripción de dispositivos de asistencia. La terapia ocupacional proporciona educación sobre la protección articular, evaluación de equipos adaptativos, colocación de férulas y orientación vocacional. Se recomienda de forma condicional una dieta de estilo mediterráneo en lugar de ninguna dieta estructurada. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se recomienda de forma condicional para el manejo del dolor, la depresión y la ansiedad. Los programas de educación para el autocuidado reducen el dolor y la discapacidad, a la vez que aumentan la autoeficacia del paciente, y se recomiendan de forma condicional. Se recomienda encarecidamente dejar de fumar, ya que es la intervención modificable más eficaz en la artritis reumatoide, al abordar simultáneamente la actividad de la enfermedad y el riesgo cardiovascular.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) constituyen la base del tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide. A diferencia de los analgésicos o los antiinflamatorios, los FARME abordan la disfunción inmunitaria subyacente que impulsa la enfermedad. La Guía ACR 2021 para el tratamiento de la artritis reumatoide define el siguiente enfoque de primera línea con FARME sintéticos convencionales (FARMEc).

El metotrexato (nombres comerciales Rheumatrex, Trexall) es el fármaco de referencia para la artritis reumatoide y se prefiere como tratamiento inicial para la actividad moderada a alta de la enfermedad. Actúa inhibiendo una enzima clave en la vía del folato, produciendo efectos antiproliferativos y antiinflamatorios en las células inmunitarias. Se administra por vía oral o mediante inyección subcutánea, ajustando la dosis hasta alcanzar un objetivo de 15 mg o más por semana durante cuatro a seis semanas, y siempre debe ir acompañado de suplementación diaria con ácido fólico para prevenir efectos secundarios. Se deben controlar las pruebas de función hepática y el hemograma completo cada cuatro a ocho semanas. El metotrexato es teratogénico; debe suspenderse al menos tres meses antes de un embarazo planificado en cualquiera de los miembros de la pareja.

La hidroxicloroquina (Plaquenil®) es el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad sintético convencional (csDMARD) de elección inicial para la baja actividad de la enfermedad, valorado por su excelente tolerabilidad y perfil de seguridad favorable. Actúa alterando el pH lisosomal y modulando la señalización inmunitaria innata. Se requiere un examen oftalmológico anual para detectar la rara complicación de toxicidad retiniana con el uso prolongado. La sulfasalazina (Azulfidine®) se prefiere condicionalmente al metotrexato para la baja actividad de la enfermedad y es menos inmunosupresora. La leflunomida (Arava®) inhibe la proliferación de linfocitos T y B y es una alternativa eficaz al metotrexato; tiene una vida media muy larga, por lo que requiere un protocolo específico de eliminación del fármaco antes del embarazo. El metotrexato, la hidroxicloroquina y la sulfasalazina pueden utilizarse en combinación como terapia triple, un régimen con resultados a largo plazo equivalentes a las combinaciones biológicas en algunos ensayos y preferido en entornos clínicos específicos.

Cuando los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (FARME convencionales) no logran el objetivo terapéutico deseado, se añaden o sustituyen los FARME biológicos (FARME biológicos), anticuerpos o proteínas de fusión diseñados en laboratorio que actúan sobre moléculas inmunitarias específicas. Las guías del ACR de 2021 consideran los FARME biológicos y los FARME sintéticos dirigidos (FARME ts, descritos más adelante) como opciones equivalentes tras el fracaso de los FARME convencionales, y la elección se basa en las comorbilidades, las preferencias del paciente y el perfil de seguridad del fármaco.

Los inhibidores del TNF (TNFi), cinco agentes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), son la clase de fármacos biológicos más recetada para la artritis reumatoide (AR) a nivel mundial. Actúan bloqueando el TNF-alfa, la citocina que impulsa gran parte de la inflamación articular de la AR. Adalimumab (Humira®) es un anticuerpo totalmente humano que se administra mediante inyección subcutánea cada dos semanas; cuenta con la cartera de biosimilares más extensa de cualquier fármaco biológico. Etanercept (Enbrel®) es una proteína de fusión que se administra mediante inyección subcutánea semanal; tiene el menor riesgo de reactivación de la tuberculosis entre los TNFi. Infliximab (Remicade®) es un anticuerpo quimérico (parte de ratón, parte humano) que se administra mediante infusión intravenosa cada cuatro a ocho semanas. Certolizumab pegol (Cimzia®) es un fragmento de anticuerpo pegilado con mínima transferencia placentaria, una importante ventaja de seguridad durante el embarazo. Golimumab (Simponi®) es un anticuerpo totalmente humano que se administra mediante inyección subcutánea una vez al mes. Las preocupaciones de seguridad generales para los inhibidores del TNF incluyen un mayor riesgo de infecciones graves (razón de probabilidades de 1,42 frente a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales), reactivación de la tuberculosis (detección obligatoria de tuberculosis mediante prueba de liberación de interferón gamma —IGRA— o prueba cutánea antes de iniciar el tratamiento), riesgo poco frecuente de enfermedades desmielinizantes y reacciones similares al lupus. Los inhibidores del TNF deben evitarse o utilizarse con extrema precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada a grave (clase III o IV de la Asociación del Corazón de Nueva York —NYHA).

Los inhibidores del receptor de IL-6 bloquean la IL-6, una citocina inflamatoria que impulsa tanto la inflamación articular como las manifestaciones sistémicas de la AR, incluyendo fatiga y anemia. Tocilizumab (Actemra®) fue el primer inhibidor del receptor de IL-6 aprobado; se puede administrar mediante inyección intravenosa o subcutánea y ha demostrado una eficacia superior a la de adalimumab en monoterapia (sin metotrexato) en el ensayo ADACTA. Sarilumab (Kevzara®) se administra mediante inyección subcutánea cada dos semanas y fue superior a la monoterapia con adalimumab en el ensayo MONARCH. Los efectos secundarios de los inhibidores de IL-6 incluyen neutropenia, elevación de las enzimas hepáticas, alteraciones lipídicas (se requiere monitorización del colesterol) y, en raras ocasiones, perforaciones gastrointestinales.

Abatacept (Orencia) bloquea la señal de coestimulación de células T que activa las células T autorreactivas. Se administra mediante infusión intravenosa o inyección subcutánea y se prefiere específicamente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (menor incidencia de eventos adversos pulmonares en comparación con los inhibidores del TNF) y en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide. El ensayo ATTEST demostró una menor tasa de infecciones graves y menores reacciones a la infusión en comparación con infliximab. Rituximab (Rituxan®) reduce las células B CD20 positivas mediante infusión intravenosa (dos infusiones de 1000 mg, con 15 días de diferencia). La guía ACR 2021 reserva rituximab para pacientes con una respuesta inadecuada a los inhibidores del TNF o para aquellos con antecedentes de linfoma (donde los inhibidores del TNF están relativamente contraindicados). Los pacientes seropositivos con factor reumatoide positivo responden particularmente bien. Precauciones importantes: el rituximab está contraindicado en pacientes con antígeno de superficie de la hepatitis B positivo (HBsAg+) debido al riesgo de reactivación viral fulminante; existe un riesgo poco frecuente de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).

Los inhibidores de la quinasa Janus (JAKi) son fármacos orales de molécula pequeña que bloquean las enzimas de la quinasa Janus (JAK) dentro de las células inmunitarias, interrumpiendo la vía de señalización intracelular que múltiples citocinas inflamatorias utilizan para producir sus efectos posteriores. Tres están aprobados por la FDA para la AR. Tofacitinib (Xeljanz®, 5 mg dos veces al día o 11 mg de liberación prolongada una vez al día) inhibe JAK1 y JAK3; el ensayo ORAL Strategy demostró no inferioridad frente a adalimumab más metotrexato. Baricitinib (Olumiant®, 4 mg una vez al día) inhibe JAK1 y JAK2; el ensayo RA-BEAM mostró superioridad frente a adalimumab más metotrexato para la reducción de la actividad de la enfermedad. Upadacitinib (Rinvoq®, 15 mg una vez al día) inhibe selectivamente JAK1 aproximadamente 74 veces más que JAK2; El ensayo SELECT-COMPARE demostró superioridad frente a adalimumab para la respuesta ACR50 (45 % frente a 29 %). En 2021, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro para toda la clase de inhibidores de JAK basada en el ensayo ORAL Surveillance de tofacitinib, que identificó mayores riesgos de eventos cardiovasculares graves (eventos cardiovasculares adversos mayores —MACE—), neoplasias malignas, tromboembolismo venoso (coágulos sanguíneos) e infecciones graves en comparación con TNFi en pacientes de 50 años o más con factores de riesgo cardiovascular adicionales. La guía ACR 2021 desaconseja firmemente el uso de JAKi sobre metotrexato como terapia inicial, pero los considera equivalentes a bDMARDs después del fracaso de csDMARD, y la elección se basa en las comorbilidades del paciente y el perfil de seguridad de JAK.

La prednisona oral y la metilprednisolona intravenosa se encuentran entre los agentes antiinflamatorios de acción más rápida disponibles y se utilizan como terapia puente, proporcionando un alivio rápido de los síntomas mientras los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) alcanzan su efecto completo en semanas o meses. La guía ACR 2021 desaconseja firmemente el uso prolongado de glucocorticoides (tres meses o más) debido a los efectos secundarios acumulativos, que incluyen osteoporosis, diabetes, hipertensión, aumento de peso, cataratas e infecciones. Los tratamientos cortos de menos de tres meses son aceptables bajo ciertas condiciones como terapia puente. Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides (metilprednisolona o triamcinolona inyectadas directamente en una o dos articulaciones con inflamación activa) se utilizan para brotes localizados y son un complemento, no un sustituto, de la terapia sistémica con FARME.

Los biosimilares son medicamentos biológicos producidos para ser altamente similares a los productos biológicos de referencia aprobados por la FDA (denominados productos originales o de referencia). La guía ACR 2021 considera que los biosimilares aprobados por la FDA son equivalentes a sus productos originales. A partir de 2021, hay más de 15 biosimilares aprobados por la FDA disponibles para productos biológicos relevantes para la AR, incluidos varios biosimilares para adalimumab (Amjevita®, Hadlima®, Hulio®, Hyrimoz®, Cyltezo®, Abrilada® y otros), etanercept (Erelzi®, Eticovo®), infliximab (Inflectra®, Renflexis®, Avsola®, Ixifi®) y rituximab (Truxima®, Ruxience®, Riabni®). Los biosimilares ofrecen el mismo beneficio clínico que los productos originales, a menudo a un menor costo.

La tasa de cirugías articulares mayores para la AR ha disminuido sustancialmente a medida que la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) más eficaces ha reducido la progresión a daño estructural grave. La cirugía está indicada cuando el tratamiento médico no logra controlar el dolor y la pérdida funcional, o cuando se ha producido un daño estructural irreversible que afecta la calidad de vida. La sinovectomía (extirpación quirúrgica del revestimiento articular inflamado) se realiza para la sinovitis persistente en una sola articulación o en un número reducido de articulaciones que no ha respondido a seis o más meses de tratamiento médico. Los sitios incluyen la muñeca, la rodilla, el hombro y las vainas tendinosas. La artroplastia total de cadera y la artroplastia total de rodilla logran un alivio del dolor equivalente en la AR que en la osteoartritis, aunque la rehabilitación suele ser más lenta. La artrodesis de muñeca (fusión de la articulación de la muñeca) elimina el dolor en muñecas gravemente dañadas al sacrificar el movimiento en aras de la estabilidad. La artroplastia de la articulación metacarpofalángica (MCF) con implantes de silicona silástica (procedimiento de Swanson) corrige la desviación cubital y la subluxación del nudillo, mejorando tanto la estética como la función de la mano. Los procedimientos de reparación o transferencia de tendones abordan las rupturas de tendones extensores y flexores causadas por tenosinovitis crónica. La fusión de la columna cervical es necesaria en casos de inestabilidad atlantoaxial (medida como una subluxación de 3 mm o más en la radiografía de flexión-extensión) cuando existe riesgo neurológico por posible compresión de la médula espinal.

La tecnología de asistencia es un componente central del manejo de la AR y está recomendada condicionalmente por las guías ACR 2022. Las férulas para muñecas y dedos estabilizan las articulaciones inflamadas y reducen el dolor: férulas de reposo para uso nocturno, férulas funcionales para la estabilización de las actividades diurnas. Las ortesis plantares (almohadillas metatarsianas, plantillas personalizadas) corrigen la deformidad y el dolor del antepié. Los guantes de compresión pueden reducir la rigidez matutina y la hinchazón de las manos. El equipo adaptativo (mangos reforzados en utensilios y bolígrafos, ganchos para botones, pinzas para alcanzar objetos, abridores de frascos y ayudas para ponerse calcetines) preserva la independencia en las actividades diarias al reducir la fuerza articular requerida. Los bastones, andadores y sillas de ruedas facilitan la movilidad en la enfermedad avanzada. Las adaptaciones ambientales, que incluyen barras de apoyo, asientos de inodoro elevados, salvaescaleras y sillas de ducha, reducen el riesgo de caídas y el gasto energético.

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada a la AR se trata con terapia antifibrótica (nintedanib, aprobado para la EPI asociada a la AR según el ensayo INBUILD de 2019), micofenolato mofetilo o rituximab, gestionados a través de una clínica multidisciplinaria de EPI. El manejo de la enfermedad cardiovascular incluye estatinas, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y preferencia por terapias biológicas no inhibidoras del TNF en pacientes con insuficiencia cardíaca significativa. La osteoporosis se trata con bisfosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico) o denosumab, junto con suplementos de calcio y vitamina D, especialmente para pacientes que toman glucocorticoides. La depresión y la ansiedad, presentes en aproximadamente el 38 % de los pacientes con AR a lo largo de su vida, se tratan con terapia cognitivo-conductual (TCC), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y derivación a servicios de salud mental; el control efectivo de la enfermedad de AR mejora los resultados de salud mental. Los síntomas secundarios del síndrome de Sjögren se manejan con lágrimas artificiales y pilocarpina para la sequedad ocular y bucal.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que afecta a todos los aspectos de la vida diaria, desde el autocuidado básico y las tareas domésticas hasta el empleo, las relaciones y el bienestar emocional. Su gravedad varía considerablemente: algunas personas alcanzan y mantienen la remisión y llevan una vida plena y activa con mínimas limitaciones, mientras que otras experimentan una progresión más severa a pesar de recibir múltiples tratamientos. La fatiga es uno de los síntomas más incapacitantes y, a menudo, pasa desapercibida tanto para los pacientes como para los médicos. La incapacidad laboral representa una carga importante: los adultos con artritis reumatoide tienen menos probabilidades de trabajar, y el impacto laboral es mayor en empleos físicamente exigentes. La gran mayoría de los pacientes con artritis reumatoide que inician el tratamiento precozmente y siguen de forma constante un enfoque terapéutico dirigido por un reumatólogo mantienen una funcionalidad e independencia significativas a lo largo de su vida.

Los brotes —períodos de mayor actividad de la enfermedad— ocurrirán a lo largo del curso de la AR. Aprender a reconocer los desencadenantes personales de los brotes (estrés, infección, olvido de medicamentos, esfuerzo físico excesivo), tener un plan de acción claro con su reumatólogo para manejarlos y no esperar semanas antes de buscar evaluación ante un empeoramiento significativo son habilidades prácticas que mejoran los resultados a largo plazo. El peso emocional de vivir con una enfermedad crónica e impredecible es real, y la depresión y la ansiedad son más comunes en la AR que en la población general. Abordar estos problemas mediante la TCC, grupos de apoyo entre pares como los que ofrece la Arthritis Foundation® (arthritis.org) y la derivación a salud mental cuando sea necesario es tan importante como el manejo de la enfermedad articular. La salud cardiovascular requiere atención activa y continua: el control rutinario de la presión arterial, el control del colesterol, el ejercicio aeróbico y el abandono del tabaquismo no son extras opcionales, sino componentes centrales del cuidado de la AR que protegen directamente la esperanza de vida.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la artritis reumatoide y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.