Sarcoidosis

La sarcoidosis pertenece a la categoría de enfermedades inflamatorias granulomatosas sistémicas, afecciones en las que el sistema inmunitario forma cúmulos organizados de células inflamatorias, llamados granulomas, dentro de los tejidos del cuerpo. Los granulomas no son tumores cancerosos ni son causados ​​por infecciones; son acumulaciones anormales de células inmunitarias que el cuerpo forma cuando no puede resolver completamente un desencadenante inflamatorio. En la mayoría de los casos, los pulmones y los ganglios linfáticos están afectados, pero la sarcoidosis se distingue porque los granulomas pueden formarse prácticamente en cualquier órgano. Debido a que sus síntomas varían tanto según la ubicación de los granulomas, la sarcoidosis se ha ganado el apodo de "la gran imitadora": puede parecerse a muchas otras afecciones y con frecuencia pasa desapercibida durante meses o años antes de que se llegue a un diagnóstico.

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida en la que los granulomas infiltran órganos por todo el cuerpo. Cada granuloma es un cúmulo organizado de células epitelioides derivadas de macrófagos (células inmunitarias transformadas), células gigantes de Langhans (macrófagos fusionados) y linfocitos T CD4+, las células inmunitarias que coordinan la respuesta inflamatoria. Una característica patológica distintiva es que los granulomas sarcoideos no son necrotizantes, lo que significa que no presentan la zona central de muerte tisular (necrosis) que caracteriza a los granulomas de la tuberculosis y algunas infecciones fúngicas. Esta distinción es fundamental para el diagnóstico. En muchos pacientes, los granulomas se resuelven espontáneamente; en otros, progresan a fibrosis, una cicatrización permanente que puede afectar la función de los órganos afectados. La sarcoidosis también se conoce históricamente como sarcoidosis de Boeck y enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann.

La sarcoidosis es una de las enfermedades pulmonares intersticiales más comunes en todo el mundo, con una incidencia en EE. UU. de 8 a 11 casos por cada 100 000 personas al año en general, y de 17,8 por cada 100 000 entre los afroamericanos, quienes soportan la mayor carga de la enfermedad en Estados Unidos. La prevalencia en los afroamericanos alcanza hasta 140 por cada 100 000 en comparación con 50 por cada 100 000 en los estadounidenses blancos, y el riesgo de por vida de desarrollar sarcoidosis es del 2,4 % para los afroamericanos frente al 0,85 % para los estadounidenses caucásicos. La trayectoria de la enfermedad es muy variable. Aproximadamente entre el 60 % y el 66 % de los pacientes experimentan remisión espontánea en un plazo de 12 a 36 meses, a menudo sin ningún tratamiento. Sin embargo, alrededor del 40 % desarrolla un curso crónico, y entre el 10 % y el 30 % requiere un tratamiento médico prolongado. La mortalidad es del 2 al 4 % en los países occidentales en general, pero es sustancialmente mayor en afroamericanos y en pacientes japoneses con afectación cardíaca, lo que refleja tanto la biología de la enfermedad como las disparidades en el acceso a la atención médica. La tasa de mortalidad por sarcoidosis ajustada por edad en EE. UU. aumentó de 3,9 por 100 000 en 1999 a 6,4 por 100 000 en 2020, con 37 956 muertes relacionadas con la sarcoidosis documentadas durante ese período. En los países occidentales, la fibrosis pulmonar avanzada que conduce a la insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte; en Japón, la afectación cardíaca representa el 77 % de las muertes por sarcoidosis.

Los médicos clasifican la sarcoidosis utilizando tres marcos paralelos: qué órganos están afectados (el marco clínico principal), a qué fenotipo clínico específico se corresponde la presentación (orienta el pronóstico y la estrategia de tratamiento) y en qué punto de la escala radiográfica de Scadding se sitúa la enfermedad pulmonar (para la gran mayoría de los pacientes con afectación pulmonar).

• Sarcoidosis pulmonar: la forma más común; la afectación intratorácica se presenta en más del 90 % de los pacientes con sarcoidosis. Se forman granulomas en los ganglios linfáticos de la base de los pulmones (raíces pulmonares o hilios), en el propio tejido pulmonar o en ambos. Los síntomas respiratorios —tos seca persistente, dificultad para respirar y opresión en el pecho— están presentes en el 30-53 % de los pacientes con afectación pulmonar. En los casos más avanzados, se desarrolla fibrosis pulmonar progresiva (cicatrización pulmonar permanente).
• Sarcoidosis cutánea: La piel es el segundo o tercer órgano más afectado, presente en el 20-35% de los pacientes. La afectación cutánea se presenta de dos formas. Las lesiones específicas —que contienen granulomas en la biopsia— incluyen pápulas, placas, nódulos subcutáneos y lupus pernio (placas firmes, violáceas e induradas en la nariz, las mejillas, los labios y los lóbulos de las orejas; un marcador de enfermedad crónica resistente al tratamiento que afecta desproporcionadamente a las mujeres afroamericanas). Las lesiones inespecíficas no contienen granulomas y son reactivas; la más común es el eritema nodoso: protuberancias dolorosas de color rojo púrpura, generalmente en las espinillas, y un marcador de enfermedad aguda y autolimitada.
• Sarcoidosis ocular: La afectación ocular afecta al 10-50% de los pacientes y es más frecuente en pacientes afroamericanos y mujeres. La uveítis (inflamación de la capa media del ojo) es la manifestación ocular más común, y la uveítis anterior representa entre el 41% y el 75% de los casos oculares; entre el 75% y el 90% de los casos afectan a ambos ojos. La sarcoidosis también causa agrandamiento de la glándula lagrimal (10-69%), granulomas conjuntivales (6-40%) y neuritis óptica (1-5%).
• Sarcoidosis cardíaca: Se detecta clínicamente en el 20-27% de los pacientes con sarcoidosis mediante técnicas de imagen avanzadas, con tasas más elevadas en estudios de autopsia. La sarcoidosis cardíaca es potencialmente mortal, ya que causa arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular (AV) completo, insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardíaca. Representa aproximadamente el 25% de todas las muertes por sarcoidosis. En el Hospital Montefiore Einstein, el 19,1% de una cohorte de 220 pacientes cumplió los criterios diagnósticos de sarcoidosis cardíaca: el 70% eran mujeres y el 56,4% eran de raza negra.
• Neurosarcoidosis: La afectación del sistema nervioso se presenta en el 5-20% de los pacientes. La manifestación más común es la neuropatía craneal (55%), afectando con mayor frecuencia al nervio facial y al nervio óptico. Otros síntomas incluyen cefalea (32%), neuropatía periférica y afectación muscular, meningitis aséptica, encefalopatía, convulsiones y, en casos graves, infiltración de la médula espinal y la hipófisis.
• Sarcoidosis hepática y esplénica: Los estudios de autopsia muestran afectación hepática en hasta el 80 % de los casos de sarcoidosis, aunque la enfermedad sintomática se presenta solo en aproximadamente el 18 %. Es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina (una enzima hepática). La hipertensión portal (aumento de la presión en el suministro de sangre al hígado) se desarrolla en el 3-20 % de los casos sintomáticos. La afectación esplénica se detecta con una frecuencia similar, y la esplenomegalia (agrandamiento del bazo) se presenta hasta en el 6 % de los casos.
• Sarcoidosis musculoesquelética: La afectación articular (artropatía sarcoidea) afecta del 6 al 35 % de los pacientes, siendo la artritis de tobillo bilateral la más frecuente. La afectación ósea se presenta en el 0,5 al 30 %, según la sensibilidad de las pruebas de imagen; los huesos de los dedos de las manos y los pies son las localizaciones más comunes. La afectación muscular es muy frecuente en la biopsia (50-80 %), pero la debilidad muscular sintomática es rara (1,4-2,3 %).
• Sarcoidosis renal: Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes. La producción desregulada de calcitriol (vitamina D activa) por parte de los granulomas provoca hipercalciuria (exceso de calcio en la orina, en un 20-40%), cálculos renales (10-14%), depósitos de calcio en el riñón (nefrocalcinosis), nefritis intersticial y, en casos graves, insuficiencia renal.

• Síndrome de Löfgren: una presentación aguda, clínicamente distinta y típicamente autolimitada: la tríada de linfadenopatía hiliar bilateral, eritema nodoso y artritis de tobillo bilateral o inflamación periarticular, con o sin fiebre. Es más común en caucásicos europeos, representando aproximadamente el 33 % de los casos en Suecia y los Países Bajos, pero solo el 0,7-0,9 % de los casos en EE. UU. El pico de aparición se sitúa entre los 25 y los 60 años, las mujeres representan el 70 % y entre el 79 % y el 82,5 % se presentan en la etapa I de Scadding. La enfermedad crónica más allá de los dos años se produce solo en el 8-22,6 % de los pacientes con síndrome de Löfgren. Está fuertemente asociada con el marcador genético HLA-DRB1*03.
• Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea): un subtipo muy específico de sarcoidosis caracterizado por la combinación de parálisis del nervio facial, agrandamiento de la glándula parótida, uveítis y fiebre leve. La forma completa (con las tres características) se presenta en el 0,3 % de los pacientes con sarcoidosis; la forma incompleta (con dos de las tres características) en el 1,3 %.
• Sarcoidosis multisistémica crónica: asociada a lupus pernio, uveítis crónica, afectación sinonasal y ósea, enfermedad del sistema nervioso central y cardíaca, hipercalcemia grave y estadios III a IV de Scadding. La etnia afroamericana y afrocaribeña, así como la edad superior a 40 años al momento del diagnóstico, son los principales marcadores demográficos. Todas estas características predicen un curso de la enfermedad más difícil y prolongado.

La sarcoidosis pulmonar se clasifica según el sistema de Scadding en función de la apariencia en la radiografía de tórax. La etapa 0 no muestra hallazgos visibles en la radiografía. La etapa I muestra ganglios linfáticos agrandados en las raíces pulmonares (linfadenopatía hiliar bilateral) sin cambios visibles en el tejido pulmonar; la remisión espontánea ocurre en el 55-90% de los pacientes en etapa I. La etapa II añade infiltración parenquimatosa a los ganglios linfáticos hiliares agrandados; la remisión ocurre en el 40-70%. La etapa III muestra infiltración parenquimatosa sin ganglios hiliares agrandados; solo el 10-20% remite espontáneamente. La etapa IV es fibrosis avanzada con cambios arquitectónicos permanentes en el pulmón: panalización, bronquiectasias (vías respiratorias irreversiblemente dilatadas) y bullas; la remisión espontánea es mínima en esta etapa.

Se desconoce la causa exacta de la sarcoidosis. La evidencia actual respalda un modelo de dos factores: la susceptibilidad genética del huésped, combinada con uno o más desencadenantes ambientales o infecciosos, produce una respuesta inmunitaria desregulada que impulsa la formación de granulomas. Ninguno de estos factores por sí solo parece suficiente; la sarcoidosis requiere tanto un sistema inmunitario susceptible como un desencadenante externo para iniciarse.

Se han identificado once regiones de riesgo de sarcoidosis en el genoma humano mediante estudios de asociación de genoma completo. Las más importantes son BTNL2 (el principal gen de susceptibilidad no HLA), múltiples alelos HLA (HLA-B, HLA-DPB1), ANXA11 e IL23R. Los alelos HLA son particularmente significativos porque dan forma al surco proteico a través del cual las células presentadoras de antígenos del sistema inmunitario muestran antígenos extraños (y en este caso, posiblemente propios) a las células T, determinando si un antígeno dado provoca una respuesta inmunitaria. Los alelos HLA-DRB1*03/DQB1*02 son los que presentan la asociación más fuerte con la susceptibilidad y, específicamente, con el síndrome de Lofgren. Las variantes genéticas del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y del factor de crecimiento transformante beta (TGF)-beta influyen en la formación de granulomas y en la tendencia a la fibrosis, respectivamente. La contribución genética a la sarcoidosis es considerable: los familiares de primer grado de pacientes con sarcoidosis tienen un riesgo 3,7 veces mayor que el promedio, los gemelos idénticos presentan un riesgo 80 veces mayor que el de la población general, frente a un riesgo siete veces mayor en los gemelos fraternos, y la heredabilidad se estima en un 39%. Se ha informado de sarcoidosis familiar en el 17% de los afroamericanos que padecen la enfermedad.

Se cree que la sarcoidosis se desencadena cuando el sistema inmunitario de un individuo susceptible se encuentra con un antígeno (una sustancia extraña) que no puede eliminar adecuadamente. Las partículas inhaladas y las exposiciones ocupacionales son los desencadenantes mejor documentados. El polvo de sílice cristalina tiene una razón de incidencia estandarizada de 3,94 en trabajadores de la construcción con alta exposición. Los trabajadores de rescate y recuperación del World Trade Center expuestos a escombros de edificios tuvieron una incidencia de sarcoidosis 2,8 veces mayor. Los trabajadores agrícolas, los bomberos y aquellos expuestos a polvo metálico, bioaerosoles, polvos orgánicos y estufas de leña enfrentan un riesgo elevado. Mycobacterium tuberculosis (TB) es el candidato infeccioso más fuerte: se han aislado secuencias de ácido desoxirribonucleico (ADN) micobacteriano de proteínas específicas de TB (ESAT-6, KatG y SoDA) de muestras de tejido de sarcoidosis. Propionibacterium acnes se ha identificado consistentemente en tejido de sarcoidosis japonés. Otros organismos candidatos incluyen Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae, especies de Mycoplasma y varios virus, aunque ninguno ha sido probado definitivamente como agente causal. Cabe destacar que se ha documentado que la terapia con interferón alfa utilizada para la hepatitis C desencadena la sarcoidosis, lo que constituye uno de los ejemplos más claros de un medicamento que induce esta enfermedad.

Una vez que un antígeno desencadenante ingresa al pulmón, es fagocitado por células presentadoras de antígeno (principalmente macrófagos alveolares y células dendríticas) que no pueden degradarlo por completo. Estas células liberan TNF-alfa y otras citocinas (incluidas IL-12, IL-15 e IL-18) para reclutar células inmunitarias adicionales. Presentan fragmentos del antígeno a las células T CD4+, que luego se diferencian en subpoblaciones Th1, Th2 o Th17. La respuesta Th1 es la vía de resolución: si las células Th1 logran eliminar el antígeno, el granuloma remite y el paciente se recupera. El cambio Th2 es la vía fibrótica: cuando predominan las células Th2, estimulan los fibroblastos y la producción de colágeno, lo que conduce a la formación de cicatrices irreversibles. El granuloma se mantiene gracias al TNF-alfa, razón por la cual los fármacos anti-TNF son un tratamiento eficaz para la sarcoidosis refractaria. Una consecuencia bioquímica de vital importancia ocurre dentro de los granulomas activos: los macrófagos expresan una enzima llamada 1-alfa-hidroxilasa que convierte la vitamina D en su forma activa (calcitriol) de manera descontrolada, independientemente del control normal de retroalimentación del calcio en el riñón. Esta producción descontrolada de calcitriol causa niveles elevados de calcio en sangre (hipercalcemia) y en orina (hipercalciuria), la característica metabólica de la sarcoidosis activa y la causa de cálculos renales y depósitos de calcio en el riñón. Cuando la disfunción de las células T reguladoras (Treg) permite que el ciclo inmunitario continúe sin control, y cuando el inflamasoma NLRP3 se activa por un antígeno persistente, el resultado es la forma crónica y resistente al tratamiento de la enfermedad.

• Raza y etnia: Los afroamericanos y los afrocaribeños presentan la mayor incidencia, prevalencia y mortalidad por sarcoidosis de todas las poblaciones de EE. UU. La tasa de incidencia en los afroamericanos (17,8 por 100 000) es más del doble que la de los estadounidenses blancos (8,1 por 100 000), y la disparidad en la mortalidad es dramática: la tasa de mortalidad en los afroamericanos es de 16 por 100 000 frente a 1,3 por 100 000 en los estadounidenses blancos. La ascendencia escandinava conlleva una de las tasas de enfermedad más altas del mundo fuera de las poblaciones africanas.
• Predisposición genética: Tener un familiar de primer grado con sarcoidosis aumenta el riesgo 3,7 veces. Entre los hermanos de personas afectadas, el estudio ACCESS halló un riesgo cinco veces mayor. Los gemelos idénticos presentan un riesgo 80 veces mayor que el de la población general.
• Sexo: Las mujeres representan una ligera mayoría en general de los casos de sarcoidosis (entre el 45 % y el 63 %, según el estudio). Generalmente, a las mujeres se les diagnostica la enfermedad entre 5 y 10 años más tarde que a los hombres, y en algunos estudios presentan tasas de mortalidad más elevadas a pesar de una incidencia similar o inferior.
• Edad: El pico de incidencia se sitúa entre los 30 y los 55 años en general; en los hombres, entre los 42 y los 47 años, y en las mujeres, entre los 48 y los 55 años. En las mujeres, se observa un segundo pico después de los 50 años, posiblemente relacionado con los cambios hormonales posteriores a la menopausia.

• Obesidad: el factor de riesgo modificable más consistentemente replicado. Múltiples estudios de cohortes a gran escala documentan razones de riesgo de 1,42 (Estudio de Salud de Mujeres Negras, n=59 000), 1,74 (Estudio de Salud de Enfermeras II, n=116 000) y hasta 3,59 (Cohorte Nacional de Nacimientos Danesa, n=75 000) para individuos obesos en comparación con individuos de peso normal. El mecanismo propuesto es que el tejido adiposo crea un entorno proinflamatorio que desplaza a los macrófagos alveolares hacia un fenotipo más reactivo.
• Exposiciones laborales: La exposición al polvo de sílice (cociente de incidencia estandarizado de 3,94 en trabajadores de la construcción suecos con alta exposición), la exposición a los escombros del World Trade Center en bomberos y rescatistas (riesgo 2,8 veces mayor), el trabajo agrícola con exposición a insecticidas, herbicidas y bioaerosoles agrícolas, y el trabajo con metales o en la construcción están asociados con un mayor riesgo de sarcoidosis.
• Privación en el vecindario: Los altos niveles de privación en el vecindario, medidos por los ingresos, el nivel educativo y las tasas de desempleo, se asocian con un aumento del 20 % en las probabilidades de padecer sarcoidosis en los datos de la población sueca, lo que sugiere que los determinantes sociales de la salud contribuyen a la carga de la enfermedad.

Paradójicamente, fumar protege contra el desarrollo de la sarcoidosis: incluso los fumadores presentaron un 35 % menos de probabilidades en el estudio ACCESS, y los fumadores actuales muestran una razón de probabilidades de aproximadamente 0,34 en comparación con los no fumadores. El mecanismo hipotetizado es la supresión inmunomoduladora de la inflamación granulomatosa por parte de la nicotina. Este es un hallazgo estadístico inusual, no una recomendación clínica: fumar causa un daño mucho mayor a la salud general que cualquier protección teórica contra la sarcoidosis que pudiera compensar, y no es una estrategia de prevención. Sin embargo, sí significa que la sarcoidosis es más prevalente en los no fumadores y que el historial de tabaquismo debe tenerse en cuenta en la interpretación clínica.

No existe un programa de cribado poblacional para la sarcoidosis. La enfermedad se suele identificar de dos maneras: mediante un hallazgo incidental en una radiografía de tórax realizada por otro motivo (que actualmente representa aproximadamente el 8,4 % de los nuevos diagnósticos, dado que las radiografías de tórax rutinarias se realizan con menos frecuencia que antes), o mediante una evaluación clínica motivada por síntomas característicos. Cuando se sospecha clínicamente sarcoidosis, se aplica la siguiente evaluación por etapas; es importante comprender que no existe una única prueba diagnóstica de referencia. El diagnóstico siempre es el resultado de la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, de imagen y, a menudo, histológicos.

La radiografía de tórax es la prueba de imagen de primera línea, que asigna un estadio de Scadding e identifica la linfadenopatía hiliar bilateral, el hallazgo más característico de la sarcoidosis. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución del tórax se utiliza cuando la radiografía es equívoca o cuando se necesita una caracterización más detallada. La enzima convertidora de angiotensina sérica (ECA) está elevada en aproximadamente el 60 % de los casos de sarcoidosis activa y refleja la carga total de granulomas; es útil para monitorizar la actividad de la enfermedad, pero carece de la especificidad necesaria como prueba diagnóstica primaria. Las pruebas de función pulmonar (espirometría más capacidad de difusión de monóxido de carbono —DLCO, que mide la capacidad de los pulmones para transferir gases) establecen una línea de base funcional; un patrón restrictivo con DLCO reducida es característico, y un índice fisiológico compuesto superior a 40 predice el riesgo de mortalidad. El calcio sérico y el calcio en orina de 24 horas detectan las consecuencias metabólicas de la producción ectópica de calcitriol.

Se aplican tres medidas de cribado específicas para cada órgano a todos los pacientes recién diagnosticados de sarcoidosis, independientemente de la presencia de síntomas orgánicos. Se recomienda un examen oftalmológico con lámpara de hendidura para todo paciente recién diagnosticado, ya que la uveítis sarcoidea suele ser clínicamente asintomática, pero puede causar pérdida de visión si no se trata. Se realiza un electrocardiograma (ECG) basal para detectar arritmias y bloqueo AV, marcadores de afectación cardíaca. Se obtienen pruebas de función hepática, incluida la fosfatasa alcalina, como referencia. Para cualquier paciente con síntomas que sugieran sarcoidosis cardíaca (palpitaciones, síncope o disnea desproporcionada a una enfermedad pulmonar conocida), se recomienda una resonancia magnética cardíaca (RMC) o una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) con 18F-FDG. Ante cualquier síntoma neurológico, se realiza una RMC del cerebro y la columna vertebral. Los bomberos, los mineros, los trabajadores de la construcción expuestos a sílice y los trabajadores agrícolas deberían tener un umbral más bajo para someterse a un estudio de sarcoidosis cuando desarrollen síntomas respiratorios o hallazgos relevantes en la radiografía de tórax.

La sarcoidosis no tiene cura. No existe vacuna y el antígeno o antígenos específicos que desencadenan la enfermedad no se han identificado definitivamente. Las siguientes medidas pueden reducir el riesgo individual o prevenir la progresión a daño orgánico:

• Control del peso: Dada la sólida asociación entre obesidad y sarcoidosis observada en múltiples estudios de cohortes a gran escala (cocientes de riesgo de hasta 3,59), mantener un índice de masa corporal (IMC) saludable es la estrategia individual de reducción de riesgos más modificable.
• Protección respiratoria ocupacional: Los respiradores N95 y los controles de ingeniería para trabajadores expuestos a sílice, bomberos y trabajadores agrícolas reducen la inhalación de las partículas más consistentemente asociadas con el riesgo de sarcoidosis.
• Evitar los factores ambientales desencadenantes para personas de alto riesgo: Aquellas personas con antecedentes familiares de sarcoidosis o con predisposición genética conocida pueden beneficiarse de minimizar la inhalación de polvo y partículas, evitar el agua no canalizada y utilizar productos lácteos pasteurizados.
• Seguimiento oftalmológico tras el diagnóstico: La uveítis silenciosa es una causa tratable de pérdida permanente de la visión. El examen regular con lámpara de hendidura previene esta complicación.
• Examen cardíaco tras el diagnóstico: Un electrocardiograma (ECG) rutinario y una resonancia magnética cardíaca (RMC) o una tomografía por emisión de positrones (PET) tras un diagnóstico de sarcoidosis pueden detectar la afectación cardíaca antes de que cause una muerte súbita cardíaca; un intervalo durante el cual el tratamiento puede prevenir un desenlace irreversible.
• Suplementación con vitamina D con precaución: Debido a que los granulomas de la sarcoidosis producen calcitriol de forma descontrolada, los suplementos de vitamina D pueden empeorar la hipercalcemia. Es fundamental controlar los niveles de calcio sérico antes de iniciar o continuar cualquier suplementación con vitamina D en pacientes con sarcoidosis.
• Control de la densidad ósea: Los pacientes sometidos a terapia crónica con corticosteroides requieren una densitometría ósea por absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA) para controlar la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

El hallazgo radiológico característico de la sarcoidosis es la linfadenopatía hiliar bilateral: agrandamiento de los ganglios linfáticos en la raíz de ambos pulmones, visible en la radiografía de tórax, a menudo acompañada de síntomas constitucionales sistémicos. Sin embargo, la sarcoidosis es una gran imitadora: aproximadamente la mitad de los pacientes son completamente asintomáticos al momento del diagnóstico, y la enfermedad se descubre incidentalmente en estudios de imagen realizados con un propósito totalmente diferente. Cuando se presentan síntomas, estos dependen completamente de los órganos en los que se hayan formado los granulomas.

• La fatiga es el síntoma más frecuente, afectando al 50-70% de los pacientes. Es un factor determinante en la disminución de la calidad de vida, independientemente de los órganos afectados, y a menudo persiste incluso cuando las pruebas de imagen mejoran. Con frecuencia, no se diagnostica ni se trata adecuadamente.
• La confusión mental y el deterioro cognitivo afectan aproximadamente al 35% de los pacientes con sarcoidosis; están asociados con la neuropatía de fibras pequeñas (daño a las fibras nerviosas sensoriales finas en todo el cuerpo).
• Pérdida de peso y disminución del apetito
• Fiebre leve que generalmente se mantiene por debajo de los 38,5 grados Celsius. Una fiebre más alta debe hacer sospechar un diagnóstico alternativo infeccioso.
• Sudores nocturnos y malestar general

• Tos seca persistente: 27-53% de los pacientes
• Dificultad para respirar (disnea): 18-51%; la disnea crónica es más común en la enfermedad fibrótica avanzada.
• Dolor o opresión en el pecho: 9–23%
• Sibilancias: menos frecuentes; sugieren afectación de las vías respiratorias (enfermedad endobronquial) más que del tejido pulmonar.
• Tos con sangre (hemoptisis): poco frecuente; puede indicar una complicación fúngica llamada micetoma que se desarrolla en una cavidad cicatrizada.

• Eritema nodoso: protuberancias sensibles, firmes y de color rojo púrpura, que suelen aparecer en las espinillas. Es el hallazgo cutáneo inespecífico más común y un indicador de enfermedad aguda y autolimitada. Es una característica clave del síndrome de Löfgren.
• Lupus pernio: placas firmes, lisas y violáceas (rojo púrpura) en la nariz, las mejillas, los labios y los lóbulos de las orejas. Este hallazgo cutáneo es el más fuertemente asociado con la sarcoidosis crónica resistente al tratamiento, la afectación sinonasal y la enfermedad ósea. Afecta desproporcionadamente a las mujeres afroamericanas y debe motivar una evaluación para descartar una enfermedad crónica sistémica.
• Pápulas, placas y nódulos subcutáneos: presentes en el tronco y las extremidades.
• Infiltración de cicatrices: Los granulomas pueden formarse en cicatrices quirúrgicas antiguas, lesiones o tatuajes. Si una cicatriz se eleva repentinamente, se endurece y se inflama, debe considerarse la posibilidad de sarcoidosis.

• Dolor ocular, enrojecimiento y sensibilidad intensa a la luz: debido a la uveítis anterior, la forma ocular más común.
• Visión borrosa: debida a uveítis posterior o panuveítis que afecta la parte posterior del ojo.
• Ojos secos: causados ​​por la infiltración de la glándula lagrimal por granulomas, que afectan al 15-31% de las personas con sarcoidosis ocular.
• Pérdida de visión: ocurre en el 2,4-10% de los pacientes con uveítis sarcoidea; la causa principal es el edema macular quístico (acumulación de líquido en la retina central).
• Visión doble o párpado caído: debido a afectación de los nervios orbitarios o craneales.

• Palpitaciones y síncope (desmayo): debido a arritmias ventriculares o bloqueo AV, donde la señal eléctrica entre las cavidades superiores e inferiores del corazón se ralentiza o se bloquea.
• Dificultad para respirar desproporcionada al grado de enfermedad pulmonar: debida a miocardiopatía (debilitamiento del músculo cardíaco) causada por infiltración granulomatosa.
• Hinchazón de piernas (edema periférico): por insuficiencia cardíaca
• Muerte súbita cardíaca: puede ser la primera manifestación de sarcoidosis cardíaca, lo que subraya la importancia de realizar exámenes cardíacos de rutina en todos los pacientes diagnosticados.

• Caída o debilidad facial: parálisis del nervio craneal VII (nervio facial); la manifestación neurológica más común. Ocurre con suficiente frecuencia en la sarcoidosis como para que siempre se deba descartar la enfermedad de Lyme como causa alternativa.
• Dolor de cabeza: 32% de los pacientes con neurosarcoidosis
• Entumecimiento periférico, ardor y hormigueo: neuropatía de fibras pequeñas que afecta al 40-80% de los pacientes con sarcoidosis en general, causando a menudo molestias crónicas desproporcionadas a otros parámetros medibles de la enfermedad.
• Convulsiones, deterioro cognitivo y síntomas psiquiátricos: consecuencia de la afectación granulomatosa directa del cerebro.
• Rigidez de cuello, sensibilidad a la luz y fiebre: por meningitis aséptica

• Dolor y picazón en el cuadrante superior derecho del abdomen: sarcoidosis hepática en el 5-15%.
• Agrandamiento de la glándula parótida: inflamación de las glándulas salivales grandes situadas delante y debajo de las orejas; un componente del síndrome de Heerfordt; puede causar sequedad bucal.
• Cálculos renales: 10-14% de los pacientes con sarcoidosis; debido al exceso de calcio en la orina.
• Sed y micción excesivas: debido a niveles elevados de calcio en sangre (hipercalcemia).
• Hinchazón bilateral de tobillos y dolor articular: la artropatía del síndrome de Löfgren; también una característica de la artritis sarcoidea crónica.

En adultos jóvenes (de 20 a 40 años), la sarcoidosis se presenta con mayor frecuencia como síndrome de Löfgren en pacientes europeos, caracterizado por la aparición rápida de hinchazón de tobillos, nódulos en las espinillas, linfadenopatía hiliar bilateral y síntomas constitucionales, o como linfadenopatía hiliar bilateral incidental detectada en pruebas de imagen. Este grupo de edad presenta el mejor pronóstico y la mayor tasa de remisión espontánea.

En adultos mayores de 40 años al momento del diagnóstico, el pronóstico es menos favorable. El lupus pernio, la uveítis crónica, la afectación cardíaca y la enfermedad neurológica son más frecuentes. La evolución crónica de la enfermedad, que requiere tratamiento prolongado, es significativamente más probable que en pacientes más jóvenes.

En mujeres mayores de 50 años, se observa un segundo pico de incidencia, posiblemente relacionado con los cambios hormonales posteriores a la menopausia. En este grupo, la enfermedad pulmonar suele detectarse mediante pruebas de imagen sin presentar síntomas evidentes.

En pacientes afroamericanos de cualquier edad, la enfermedad tiene mayor probabilidad de ser multisistémica, incluyendo lupus pernio, uveítis crónica, afectación hepática y de la médula ósea, y patología cardíaca y neurológica. Los pacientes afroamericanos tienen mayor probabilidad de requerir un tratamiento prolongado y presentan una mortalidad considerablemente mayor relacionada con la enfermedad, una disparidad que exige una atención clínica centrada en la equidad.

La sarcoidosis suele ser diagnosticada por un neumólogo, internista o reumatólogo especialista. El diagnóstico es complejo —a menudo se retrasa de meses a años— porque no existe una prueba definitiva. Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse tres criterios: un cuadro clínico o radiológico compatible; confirmación histológica de inflamación granulomatosa no necrotizante en al menos un tejido; y exclusión de otras enfermedades granulomatosas, en particular tuberculosis, infecciones fúngicas, beriliosis, neumonitis por hipersensibilidad y enfermedad de Crohn. Tres presentaciones clínicas se consideran patognomónicas —es decir, son lo suficientemente específicas como para confirmar la sarcoidosis sin una biopsia de tejido—: el síndrome de Löfgren, el lupus pernio y el síndrome de Heerfordt.

• Enzima convertidora de angiotensina sérica (ECA): elevada en aproximadamente el 60 % de los casos de sarcoidosis activa, producida por macrófagos dentro de los granulomas. Refleja la carga total de granulomas en el organismo y es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo, pero no es lo suficientemente específica para el diagnóstico primario; puede estar elevada en la tuberculosis, la enfermedad hepática y otras afecciones. Un resultado negativo de la ECA no descarta la sarcoidosis.
• Calcio sérico y calcio en orina de 24 horas: hipercalcemia en el 6-18% e hipercalciuria en el 20-40%; resultado de la producción desregulada de calcitriol por los macrófagos del granuloma. Más sensible que el calcio sérico solo; se utiliza para la estratificación del riesgo renal.
• Receptor soluble de IL-2 (sIL-2R): Este es un marcador de activación de células T que se encuentra elevado en la sarcoidosis activa y presenta una especificidad mayor que la SACE; está emergiendo como un biomarcador de monitorización.
• Hemograma completo (CBC): Este puede mostrar linfopenia, anemia o leucopenia en casos con afectación de la médula ósea.
• Pruebas de función hepática: La fosfatasa alcalina es el marcador que se encuentra elevado de forma más constante en la sarcoidosis hepática; se eleva en una proporción sustancial de pacientes incluso sin enfermedad hepática sintomática.
• Calcitriol sérico (1,25-dihidroxivitamina D): Su nivel está elevado de forma desproporcionada con respecto a la vitamina D 25-OH; esto confirma el mecanismo de producción ectópica de calcitriol en la hipercalcemia.
• Prueba cutánea de tuberculina (PPD/Mantoux): La mayoría de los pacientes con sarcoidosis presentan anergia (una reacción negativa o ausente a pesar de la activación del sistema inmunitario) debido a que la enfermedad desvía la actividad inmunitaria hacia respuestas Th1 dentro de los granulomas, suprimiendo la reactividad a la prueba cutánea. Este patrón de anergia ayuda a diferenciar la sarcoidosis de la tuberculosis activa.
• QuantiFERON®-TB Gold (ensayo de liberación de interferón gamma: prueba de sangre IGRA): Esta prueba es obligatoria antes de iniciar cualquier terapia biológica anti-TNF para descartar la tuberculosis latente, que puede reactivarse bajo inmunosupresión.

• Radiografía de tórax: prueba de imagen de primera línea; clasifica el estadio pulmonar e identifica la linfadenopatía hiliar bilateral. En la enfermedad crónica, pueden observarse calcificaciones en forma de cáscara de huevo en los ganglios linfáticos.
• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax: el método de referencia para caracterizar la sarcoidosis pulmonar. Detecta micronódulos perilinfáticos característicos de 2 a 5 mm de diámetro distribuidos a lo largo de los haces broncovasculares, los septos interlobulares y la superficie pulmonar subpleural. Dos patrones de TCAR altamente específicos son el "signo de la galaxia" (un gran nódulo central rodeado de nódulos satélite más pequeños) y el "signo del racimo de perlas negras"; ambos tienen valores predictivos negativos y positivos superiores al 90 % para la sarcoidosis.
• PET-CT con 18F-FDG: altamente sensible para detectar inflamación granulomatosa metabólicamente activa en cualquier órgano del cuerpo. Guía la biopsia al identificar el tejido más accesible y activo. Detecta afectación cardíaca, neurológica y extratorácica que de otro modo pasaría desapercibida. También identifica sarcoidosis ósea en aproximadamente el 14 % de los pacientes.
• Resonancia magnética cardíaca: el método estándar para evaluar la sospecha de sarcoidosis cardíaca. Detecta el edema miocárdico (inflamación activa) y el realce tardío con gadolinio, un marcador de fibrosis o cicatrización, y es superior a la ecocardiografía para caracterizar el tejido muscular cardíaco.
• Resonancia magnética cerebral y espinal: Se realiza ante cualquier síntoma neurológico; detecta realce leptomeníngeo, afectación de los nervios craneales, infiltración hipofisaria, granulomas intraparenquimatosos y afectación de la médula espinal.
• Ecocardiografía: Se utiliza como prueba de detección cardíaca inicial; detecta anomalías en el movimiento de la pared, disfunción ventricular y cambios estructurales, aunque es menos sensible que la resonancia magnética cardíaca para la caracterización de los tejidos.
• Gammagrafía con galio-67: utilizada históricamente para detectar inflamación granulomatosa activa; actualmente, ha sido reemplazada en gran medida por la PET con FDG. El "signo del panda" (captación bilateral de las glándulas parótida y lagrimal) y el "signo de lambda" (captación paratraqueal derecha e hiliar bilateral) en la gammagrafía con galio son patrones altamente específicos para la sarcoidosis.

La demostración de granulomas no necrosantes (no caseificantes) en la biopsia de tejido es la piedra angular del diagnóstico definitivo. No caseificante significa que no hay una zona central de muerte tisular con aspecto de queso, hallazgo que distingue los granulomas sarcoideos de los de la tuberculosis y las infecciones fúngicas. El sitio de biopsia preferido es el tejido más accesible y con mayor probabilidad de proporcionar una muestra. La biopsia de piel es la primera opción cuando hay lupus pernio u otras lesiones cutáneas específicas, ya que es mínimamente invasiva y tiene un alto rendimiento diagnóstico. Cuando la enfermedad pulmonar o mediastínica es el hallazgo principal, la aspiración transbronquial con aguja guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA) es el procedimiento de primera línea preferido: una técnica broncoscópica mínimamente invasiva que toma muestras de ganglios linfáticos agrandados en el mediastino y las raíces pulmonares sin cirugía, reemplazando la mediastinoscopia en la mayoría de los casos. La biopsia pulmonar transbronquial a través del broncoscopio toma muestras de tejido pulmonar directamente y se combina con EBUS para obtener el mayor rendimiento combinado en la enfermedad parenquimatosa. El lavado broncoalveolar (lavado de una pequeña área del pulmón con solución salina y análisis del líquido recuperado) muestra linfocitosis en el 80% de los casos de sarcoidosis; una relación de células T CD4/CD8 superior a 3,5 tiene una especificidad del 93-96% para la sarcoidosis cuando está presente. La biopsia de ganglios linfáticos periféricos se utiliza cuando los ganglios accesibles están agrandados. La biopsia conjuntival se realiza en algunos casos de uveítis y proporciona un diagnóstico en aproximadamente el 25% incluso sin afectación conjuntival visible. La biopsia endomiocárdica se utiliza para la sospecha de sarcoidosis cardíaca aislada cuando las imágenes no invasivas no son concluyentes, aunque su sensibilidad es solo de aproximadamente el 25% debido a la distribución irregular de los granulomas cardíacos. La cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) se reserva para los casos en los que el muestreo menos invasivo no ha logrado un diagnóstico y la confirmación tisular es esencial.

La espirometría mide la capacidad vital forzada (CVF); el hallazgo característico de la sarcoidosis es un patrón restrictivo, con una CVF reducida pero una relación volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)/CVF conservada o elevada. La DLCO mide la eficiencia de transferencia de gases de los pulmones y se reduce cuando hay fibrosis o afectación vascular; su reducción se correlaciona con la extensión general de la enfermedad. La prueba de caminata de seis minutos mide la capacidad de ejercicio funcional y se correlaciona con la calidad de vida. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) puede identificar el mecanismo de la disnea cuando la espirometría y la DLCO son normales. Un índice fisiológico compuesto superior a 40 en la prueba predice un mayor riesgo de mortalidad.

Todos los pacientes con diagnóstico reciente de sarcoidosis se someten a un electrocardiograma basal. El bloqueo auriculoventricular de alto grado (cuando la señal eléctrica entre las cavidades cardíacas se ve gravemente interrumpida) y las arritmias ventriculares son los hallazgos cardíacos característicos. Un monitor Holter de 24 horas permite la detección de arritmias a lo largo del tiempo. El estudio electrofisiológico (EEF) evalúa el sustrato de la arritmia ventricular en pacientes con afectación cardíaca conocida o sospechada. El cateterismo cardíaco derecho diagnostica definitivamente la hipertensión arterial pulmonar, una complicación grave de la sarcoidosis pulmonar y cardíaca avanzada.

La sarcoidosis no tiene cura, pero suele ser controlable y, en muchos pacientes, se resuelve espontáneamente sin ningún tratamiento. No todos los pacientes con sarcoidosis necesitan medicación. La decisión de tratar se basa en cuatro criterios: deterioro significativo de la función orgánica; riesgo de daño orgánico permanente sin intervención; deterioro grave de la calidad de vida; o afectación potencialmente mortal del corazón o del sistema nervioso. Para la enfermedad asintomática en estadio I o II de Scadding con función pulmonar conservada, la observación expectante durante 3 a 12 meses es el enfoque recomendado; las tasas de remisión espontánea para el estadio I son del 55-90%, y para el estadio II del 40-70%. Cuando se inicia el tratamiento, se sigue un enfoque escalonado de tres niveles reconocido, individualizado según el órgano afectado, la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades y la tolerancia del paciente. Nota importante: ningún medicamento está específicamente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la sarcoidosis; todos los tratamientos farmacológicos descritos aquí se utilizan fuera de las indicaciones autorizadas. La atención multidisciplinaria es obligatoria para las enfermedades complejas: intervienen, según corresponda, neumología, cardiología, neurología, oftalmología, reumatología, dermatología y nefrología.

Los corticosteroides orales son la piedra angular de la farmacoterapia de la sarcoidosis. Son altamente eficaces para suprimir la inflamación granulomatosa y revertir la disfunción orgánica. El régimen estándar de primera línea consiste en prednisona o prednisolona oral a una dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg/día durante cuatro semanas, seguida de una reducción gradual de 10 mg cada cuatro semanas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg al día durante un tratamiento total de al menos seis meses. Los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides (aumento de peso, hiperglucemia, osteoporosis, cataratas, hipertensión arterial, supresión suprarrenal y cambios de humor) requieren una monitorización y un manejo constantes durante todo el tratamiento. La terapia de pulsos de metilprednisolona intravenosa a dosis altas se reserva para manifestaciones agudas graves: neurosarcoidosis aguda, afectación cardíaca grave o uveítis que amenaza la visión. La budesonida inhalada tiene evidencia limitada para la enfermedad pulmonar leve en estadio I a II con mínima afectación sistémica, ya que evita los efectos secundarios sistémicos a costa de una menor eficacia general.

Cuando los corticosteroides no se pueden reducir a una dosis aceptable (por debajo de 10 mg por día), cuando la toxicidad de los corticosteroides es intolerable, o cuando la enfermedad persiste con corticosteroides más allá de seis meses, se agrega un agente inmunosupresor de segunda línea ahorrador de esteroides. El metotrexato (10 a 15 mg por semana por vía oral o mediante inyección subcutánea, con suplementación diaria obligatoria de ácido fólico) es el antimetabolito más comúnmente utilizado para la sarcoidosis; se monitorean el hemograma completo y las pruebas de función hepática cada tres meses. La azatioprina (50 a 200 mg por día por vía oral) es la alternativa estándar al metotrexato; la prueba del genotipo de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes del inicio identifica a los pacientes en riesgo de mielosupresión grave. La hidroxicloroquina (Plaquenil®, 200 a 400 mg por día) es la preferida para la afectación de la piel, la enfermedad articular y la sarcoidosis relacionada con hipercalcemia; Presenta el perfil de seguridad más favorable entre los fármacos de segunda línea y solo requiere un examen oftalmológico anual para el control de la retina. El micofenolato mofetilo (1000 a 3000 mg al día) se utiliza cada vez más para la sarcoidosis pulmonar, ocular y neurológica. La leflunomida (20 mg al día) es una alternativa al metotrexato con una semivida prolongada que requiere monitorización de la función hepática.

Cuando la enfermedad persiste a pesar de los corticosteroides combinados con un agente de segunda línea —particularmente en neurosarcoidosis, sarcoidosis cardíaca, enfermedad pulmonar, cutánea u ocular refractaria y enfermedad granulomatosa multisistémica crónica— se utilizan terapias biológicas dirigidas a vías inmunitarias específicas, todas fuera de indicación para la sarcoidosis. Se requiere una prueba de detección de tuberculosis obligatoria (ensayo de liberación de interferón gamma - IGRA) antes de iniciar cualquier agente anti-TNF porque estos fármacos pueden reactivar la tuberculosis latente. Infliximab (Remicade®), un anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF-alfa administrado por infusión intravenosa, es el biológico con mayor evidencia clínica en sarcoidosis y el más utilizado. Es eficaz para la sarcoidosis pulmonar refractaria, cutánea crónica, ocular y neurosarcoidosis. Adalimumab (Humira®), un anticuerpo anti-TNF-alfa totalmente humano administrado por inyección subcutánea cada dos semanas, es una alternativa comparable con la ventaja práctica de la administración en el domicilio. Rituximab (Rituxan®), que reduce las células B al actuar sobre la proteína CD20, se utiliza en casos refractarios seleccionados de sarcoidosis pulmonar, cutánea y cardíaca. Tocilizumab (Actemra®), un inhibidor del receptor de IL-6, se utiliza en casos refractarios seleccionados que no han respondido a los corticosteroides ni a los agentes anti-TNF. Los inhibidores de la Janus quinasa (JAK), ruxolitinib y tofacitinib, administrados por vía oral, cuentan con evidencia emergente específicamente en la sarcoidosis cutánea refractaria, incluido el lupus pernio. Ustekinumab, que actúa sobre IL-12 e IL-23, se evaluó en un ensayo controlado aleatorizado para la sarcoidosis pulmonar, pero no alcanzó su objetivo principal de eficacia.

La sarcoidosis cardíaca se trata con corticosteroides (prednisona de 30 a 40 mg al día) como tratamiento de primera línea, con metotrexato o azatioprina como agentes ahorradores de esteroides. Las arritmias ventriculares se controlan con medicamentos antiarrítmicos. El bloqueo AV completo requiere un marcapasos permanente. Las arritmias ventriculares significativas o una fracción de eyección reducida inferior al 35 % requieren un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para prevenir la muerte súbita cardíaca. Los medicamentos estándar para la insuficiencia cardíaca —inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes y diuréticos— se utilizan para la miocardiopatía. La sarcoidosis cardíaca en etapa terminal refractaria a todo tratamiento médico puede requerir un trasplante de corazón.

La neurosarcoidosis se trata con terapia de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis altas, seguida de prednisona oral, con metotrexato o micofenolato mofetilo como agentes ahorradores de esteroides. El infliximab es el fármaco biológico de elección para la neurosarcoidosis refractaria. Se utilizan fármacos antiepilépticos para las convulsiones; los diuréticos y la acetazolamida reducen la hipertensión intracraneal cuando está presente.

La sarcoidosis ocular se trata con gotas oftálmicas de corticosteroides tópicos (acetato de prednisolona) más gotas ciclopléjicas para la uveítis anterior. Las inyecciones perioculares o intravítreas de acetónido de triamcinolona tratan la uveítis posterior refractaria. Se requiere prednisona sistémica para la uveítis bilateral, posterior o panuveítis. El metotrexato o el micofenolato permiten reducir el uso de esteroides en la uveítis crónica; el infliximab o el adalimumab se reservan para la enfermedad ocular refractaria.

La hipercalcemia asociada a la sarcoidosis se trata con corticosteroides como tratamiento de primera línea; estos suprimen la producción descontrolada de calcitriol por los macrófagos del granuloma. Los pacientes deben restringir la ingesta de calcio y vitamina D, mantenerse bien hidratados y evitar la exposición prolongada al sol (que estimula la producción de vitamina D). La hidroxicloroquina es una opción eficaz para reducir el uso de esteroides en casos de hipercalcemia leve.

La sarcoidosis cutánea sin desfiguración se trata con corticosteroides tópicos o inyecciones intralesionales de corticosteroides, siendo la hidroxicloroquina una opción para reducir el uso de esteroides sistémicos. La enfermedad cutánea refractaria, incluido el lupus pernio, se trata con prednisona sistémica, metotrexato, infliximab o adalimumab; los inhibidores de JAK están surgiendo como opciones para esta indicación específica.

La rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio, la disnea y la calidad de vida en pacientes con limitaciones funcionales por sarcoidosis pulmonar. La fisioterapia trata la sarcoidosis musculoesquelética, la miopatía y la fatiga mediante programas de ejercicio graduales. La terapia ocupacional proporciona estrategias de conservación de energía y dispositivos adaptativos para pacientes con fatiga severa, neuropatía o deterioro funcional. La terapia cognitivo-conductual (TCC) aborda la depresión, la ansiedad, el deterioro cognitivo y el dolor crónico de la neuropatía de fibras pequeñas asociados a la sarcoidosis. Los programas de manejo de la fatiga que utilizan herramientas validadas como la Escala de Evaluación de la Fatiga, estrategias de ritmo y técnicas de activación conductual han demostrado ser beneficiosos. El oxígeno suplementario se utiliza para pacientes con hipertensión pulmonar o fibrosis avanzada que causa hipoxemia en reposo.

El trasplante de pulmón se realiza para la sarcoidosis pulmonar en etapa terminal (fibrosis de Scadding en etapa IV) con insuficiencia respiratoria avanzada; la supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 50%, y existe un riesgo de recurrencia de la sarcoidosis en el pulmón trasplantado en aproximadamente el 35% de los casos. El trasplante de corazón está disponible para la sarcoidosis cardíaca en etapa terminal refractaria al tratamiento médico. Se requiere la implantación de un marcapasos permanente para el bloqueo AV de alto grado (segundo o tercer grado) debido a la sarcoidosis cardíaca. Se coloca un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para arritmias ventriculares o fracción de eyección reducida por debajo del 35%. El estudio electrofisiológico con ablación por catéter se utiliza para la taquicardia ventricular recurrente como complemento de la terapia con DCI. La VATS y la mediastinoscopia se reservan para la biopsia diagnóstica cuando los enfoques menos invasivos no han dado como resultado un diagnóstico. La artrocentesis, la biopsia sinovial y el reemplazo articular son opciones ortopédicas para la artropatía sarcoidea grave.

La sarcoidosis afecta a las personas de maneras muy diferentes, y su impacto en la vida diaria depende completamente de los órganos afectados, la gravedad de la enfermedad y si sigue un curso agudo y autolimitado o se vuelve crónico. La mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con síndrome de Löfgren o enfermedad pulmonar en etapa temprana, se recuperan completamente en dos o tres años, a menudo sin ningún tratamiento. Para otros, la sarcoidosis se convierte en una afección crónica que requiere un manejo continuo, ajustes de la medicación y seguimiento especializado regular. Incluso los pacientes cuyos valores de imagen y de laboratorio han mejorado a menudo continúan experimentando fatiga significativa, dolor crónico, dificultades cognitivas y neuropatía de fibras pequeñas; síntomas que con frecuencia no se reconocen y que pueden afectar profundamente el trabajo, las relaciones y la calidad de vida. Es importante que tanto los pacientes como los médicos reconozcan estas dificultades invisibles como reales y significativas, y no como señales de que la enfermedad es imaginaria o exagerada.

Los pacientes afroamericanos y aquellos diagnosticados después de los 40 años con afectación multisistémica tienen mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad crónica y deben ser monitoreados de cerca por un equipo multidisciplinario con experiencia en sarcoidosis. La disparidad racial en la mortalidad por sarcoidosis —una tasa de mortalidad más de doce veces mayor en los afroamericanos que en los estadounidenses blancos— refleja tanto diferencias biológicas en el fenotipo de la enfermedad como desigualdades estructurales más amplias en el acceso y la calidad de la atención médica. Los pacientes, sus familias y los profesionales de la salud deben ser conscientes de esta disparidad, tanto como una realidad de salud personal como un llamado a la defensa de sus derechos.

El tratamiento puede suprimir la inflamación granulomatosa y prevenir el daño orgánico, pero en casos avanzados —en particular la fibrosis pulmonar en estadio IV y la afectación cardíaca— el daño ya sufrido puede ser irreversible. Establecer expectativas realistas, aprovechar al máximo el período de tratamiento antes de que se establezca la fibrosis y conformar un equipo de atención que incluya a los especialistas adecuados desde el inicio de la enfermedad son algunos de los pasos más importantes que puede dar un paciente con sarcoidosis. La Fundación para la Investigación de la Sarcoidosis (FSR) (stopsarcoidosis.org) proporciona recursos educativos para pacientes, información sobre ensayos clínicos y conexiones con la comunidad de pacientes con sarcoidosis.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la sarcoidosis y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.

Para obtener más información sobre los ensayos clínicos y encontrar estudios que puedan ser adecuados para usted, visite la página web de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) sobre ensayos clínicos y su salud, así como ClinicalTrials.gov, donde podrá buscar estudios activos por afección, ubicación y grupo de edad.