Uveítis autoinmune

La uveítis autoinmune pertenece a la categoría más amplia de enfermedades oculares inflamatorias: afecciones en las que el sistema inmunitario ataca las estructuras internas del ojo, provocando inflamación que puede dañar la visión. La úvea es la capa intermedia de la pared ocular, situada entre la esclerótica (la parte blanca del ojo) y la retina (la capa sensible a la luz). Está compuesta por tres estructuras interconectadas: el iris (el anillo de color que controla la cantidad de luz que entra en el ojo), el cuerpo ciliar (la estructura situada detrás del iris que produce el líquido que llena la parte frontal del ojo) y la coroides (la capa de vasos sanguíneos entre la retina y la esclerótica). Uveítis es un término genérico para la inflamación de cualquier parte de la úvea, y abarca más de 30 enfermedades distintas con diferentes causas, manifestaciones y complicaciones, desde afecciones leves y fáciles de controlar hasta emergencias que pueden causar ceguera.

La uveítis autoinmune —también llamada uveítis no infecciosa (UNI) o uveítis endógena— se refiere específicamente a un grupo de enfermedades inflamatorias oculares que amenazan la visión y que no se originan por una infección, sino por un ataque erróneo del sistema inmunitario a las proteínas del propio ojo. Estas enfermedades comparten un mecanismo común: la tolerancia normal del sistema inmunitario a las proteínas del ojo se rompe, lo que permite que las células inmunitarias (principalmente linfocitos T) entren en el ojo y causen inflamación. La inflamación puede afectar cualquier parte de la úvea o la retina, y su localización determina en gran medida los síntomas, la gravedad y las complicaciones que experimenta el paciente.

La uveítis autoinmune es más común de lo que muchos creen. Afecta a aproximadamente dos millones de estadounidenses y representa entre el 10 % y el 15 % de todos los casos de ceguera legal en Estados Unidos. Es una de las principales causas de discapacidad visual grave en adultos en edad laboral en el mundo desarrollado, y la mayoría de los casos afectan a personas de entre 20 y 50 años. Aproximadamente 121 de cada 100 000 estadounidenses padecen uveítis no infecciosa, y la incidencia en EE. UU. es de 25 a 52 casos nuevos por cada 100 000 personas al año. La enfermedad puede afectar tanto a niños como a adultos; la uveítis infantil tiene una incidencia de aproximadamente 4 por cada 100 000, y las consecuencias de un diagnóstico tardío en niños son particularmente graves. El espectro de gravedad es amplio: algunas formas causan solo una inflamación leve y recurrente que se controla fácilmente con gotas oftálmicas, mientras que otras causan un daño progresivo que amenaza la visión y requiere inmunosupresión sistémica o cirugía. Con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes pueden conservar una visión funcional, pero los retrasos en la atención médica empeoran significativamente los resultados.

Los médicos clasifican la uveítis autoinmune utilizando el sistema del Grupo de Trabajo para la Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis (SUN, por sus siglas en inglés), que organiza los casos según la localización anatómica de la inflamación, la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo (aguda, recurrente o crónica) y si las células inflamatorias forman granulomas organizados (granulomatosos) o no (no granulomatosos). Cada una de estas dimensiones orienta el diagnóstico, la selección del tratamiento y el pronóstico.

La uveítis anterior es el tipo más común, representando entre el 41 % y el 60 % de todos los casos. La inflamación se localiza principalmente en la cámara anterior —el espacio lleno de líquido entre la córnea y el iris— con afectación del iris y/o el cuerpo ciliar. Los subtipos incluyen iritis (inflamación del iris únicamente), ciclitis anterior (inflamación del cuerpo ciliar) e iridociclitis (combinada, la más común). Debido a que la inflamación se encuentra en la parte frontal del ojo, causa enrojecimiento doloroso con sensibilidad a la luz. Las entidades patológicas específicas de esta categoría incluyen:

• Uveítis anterior aguda asociada al HLA-B27: la causa más frecuente de uveítis anterior identificada en el mundo desarrollado. Está relacionada con las espondiloartropatías seronegativas, un grupo de afecciones inflamatorias que incluyen la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva, la artritis psoriásica y la enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes portan el marcador genético HLA-B27, presente en el 6,1 % de la población general de EE. UU., pero con una frecuencia considerablemente mayor en esta población con uveítis.
• Uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ-U): la causa más común de uveítis en niños, que representa el 21 % de todos los casos pediátricos. Es fundamental destacar que suele ser completamente asintomática (sin enrojecimiento ocular ni dolor), lo que la hace invisible sin un examen con lámpara de hendidura. Hasta el 25 % de los niños con AIJ oligoarticular desarrollan uveítis, y el 45 % ya presenta complicaciones graves (cataratas, glaucoma) en el momento de su primera consulta oftalmológica.
• Iridociclitis heterocrómica de Fuchs: una forma crónica y leve que suele afectar solo a un ojo. Se caracteriza por provocar un cambio sutil en el color del iris afectado (heterocromía) con el tiempo. Generalmente, tiene un pronóstico visual relativamente favorable en comparación con otras uveítis crónicas.

La uveítis intermedia representa entre el 9 % y el 15 % de todos los casos. El principal sitio de inflamación es el vítreo (el gel que llena la parte posterior del ojo) y la pars plana (la región en forma de anillo donde el vítreo se adhiere a la retina periférica). Típicamente se presenta con miodesopsias y visión borrosa, pero sin dolor ni enrojecimiento: un ojo tranquilo. La pars planitis es la forma idiopática más común, con una edad media de inicio de 7,8 años en niños. También se asocia con sarcoidosis, esclerosis múltiple y enfermedad de Lyme. Los pacientes portadores de los marcadores genéticos HLA-DR2 o HLA-DR15 tienen un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple junto con pars planitis y deben ser monitorizados en consecuencia.

La uveítis posterior representa entre el 17 % y el 23 % de los casos. La inflamación afecta a la coroides (coroiditis), la retina (retinitis) o ambas (corioretinitis), con o sin inflamación de los vasos sanguíneos de la retina (vasculitis retiniana). Dado que las estructuras afectadas se encuentran en la parte posterior del ojo, no hay enrojecimiento ni dolor visibles. Los únicos signos son visuales: miodesopsias, escotomas (puntos ciegos) y disminución de la visión central o periférica. Las principales entidades patológicas incluyen:

• Corioretinopatía en perdigonada: enfermedad granulomatosa (inflamatoria nodular organizada) crónica y bilateral de la coroides y la retina. Está fuertemente asociada al marcador genético HLA-A29, presente en más del 90 % de los pacientes con corioretinopatía en perdigonada frente a aproximadamente el 7 % de la población general. Provoca pérdida progresiva del campo visual y ceguera nocturna a lo largo de años o décadas.
• Coroiditis serpiginosa: Se trata de una destrucción progresiva y geográfica del epitelio pigmentario de la retina y la coroides que se extiende desde el disco óptico siguiendo un patrón irregular, similar a un mapa.
• Oftalmía simpática: uveítis granulomatosa bilateral que puede desarrollarse semanas o años después de una lesión penetrante o un traumatismo quirúrgico en un ojo. Las proteínas de la retina del ojo dañado entran en la circulación y desencadenan un ataque autoinmune contra el ojo sano, lo que puede causar pérdida permanente de la visión en ambos ojos si no se trata a tiempo.

La panuveítis representa entre el 7 % y el 32 % de los casos e involucra todas las capas de la úvea simultáneamente. Generalmente conlleva el mayor riesgo de pérdida grave de la visión. Las entidades clínicamente más importantes son:

• Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): una panuveítis granulomatosa bilateral que afecta a las células que contienen melanina (las células pigmentadas de la coroides, la piel, los folículos pilosos y el oído interno). Ocurre con mayor frecuencia en personas de ascendencia hispana, asiática, nativa americana y de Oriente Medio, y puede afectar a niños (del 8 al 16 % de los casos corresponden a menores de 16 años). Además de una uveítis bilateral grave con líquido subretiniano, la VKH causa una fase prodrómica característica con dolor de cabeza, alteraciones auditivas, tinnitus y rigidez de cuello, seguida en etapas posteriores por despigmentación de la piel (vitíligo), blanqueamiento de las pestañas y el cabello (poliosis) y una apariencia anaranjada característica en el fondo de ojo ("fondo de ojo con resplandor de puesta de sol").
• Enfermedad de Behçet: vasculitis inflamatoria sistémica con predilección por la histórica ruta geográfica de la Seda, que conecta Asia Oriental con el Mediterráneo. Es más frecuente en personas de entre 10 y 30 años y se asocia fuertemente al marcador genético HLA-B51. La uveítis es recurrente, episódica y grave, a menudo con una característica acumulación de leucocitos en la base de la cámara anterior (hipopión). Entre las manifestaciones sistémicas se incluyen úlceras orales y genitales dolorosas recurrentes.
• Uveítis asociada a sarcoidosis: El ojo es uno de los órganos más frecuentemente afectados por la sarcoidosis, con un 30-60% de los pacientes que presentan algún grado de afectación ocular. La uveítis sarcoidea es más frecuente en poblaciones afroamericanas y asiáticas, y puede afectar cualquier parte de la úvea. Puede ser el primer indicio de que un paciente padece sarcoidosis sistémica.

Además de su localización, la uveítis se clasifica según su evolución temporal. La uveítis aguda comienza repentinamente y se resuelve en tres meses. La uveítis recurrente consiste en episodios repetidos separados por periodos de al menos tres meses de inactividad sin tratamiento. La uveítis crónica es una inflamación persistente que se reactiva en un plazo de tres meses cuando se reduce el tratamiento. Según la morfología inflamatoria, la uveítis se clasifica como granulomatosa (caracterizada por grandes depósitos de células inflamatorias en la superficie corneal y nódulos en el iris, típicos de la sarcoidosis, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática) o no granulomatosa (pequeños depósitos finos, más frecuentes, típicos de las formas anteriores asociadas al HLA-B27 y la mayoría de las idiopáticas). Estas distinciones influyen en las enfermedades sistémicas que se sospechan y en los tratamientos que se eligen.

La uveítis autoinmune se desarrolla cuando se supera el privilegio inmunitario natural del ojo, lo que permite que las respuestas inmunitarias patológicas se dirijan contra las propias estructuras oculares. En circunstancias normales, el ojo está protegido de las reacciones inmunitarias dañinas por barreras físicas (la barrera hematorretiniana y la barrera hematoacuosa) y por mecanismos supresores activos que impiden que las células inmunitarias reconozcan y ataquen las proteínas propias de la retina. Cuando estos sistemas de protección fallan, las células T —las principales células inmunitarias responsables de la inmunidad celular— entran en el ojo y atacan las proteínas intraoculares nativas. Las proteínas específicas más comúnmente atacadas incluyen la arrestina retiniana, la proteína de unión a retinoides interfotorreceptora (IRBP), la rodopsina y la recoverina, todas ellas expresadas exclusivamente en la retina.

Dos desencadenantes principales inician esta cascada autoinmune. El primero es el traumatismo ocular directo, que expone proteínas retinianas previamente secuestradas tras la barrera hematorretiniana, permitiendo que el sistema inmunitario las reconozca como extrañas. El segundo, y más común, es el mimetismo molecular: un proceso en el que organismos infecciosos (bacterias o virus) portan proteínas de superficie estructuralmente similares a las proteínas retinianas. Cuando el sistema inmunitario activa una respuesta a la infección, genera inadvertidamente células inmunitarias que también atacan el ojo. Una vez activadas, estas células T impulsan dos vías inflamatorias superpuestas. La vía Th1 (impulsada por las citocinas IFN-gamma e IL-12) produce infiltrados inflamatorios mononucleares. La vía Th17, impulsada por IL-17A e IL-23, impulsa la inflamación neutrofílica y se encuentra particularmente elevada en la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), una citocina proinflamatoria, desempeña un papel fundamental en la mayoría de las formas de uveítis autoinmune: daña la barrera hematorretiniana, mantiene la inflamación activa e impulsa el daño tisular que causa la pérdida de visión. Por ello, el bloqueo del TNF-alfa (con adalimumab o infliximab) es la piedra angular del tratamiento biológico.

La predisposición genética juega un papel importante en la determinación de quién desarrolla formas específicas de uveítis autoinmune y cuán grave se vuelve su enfermedad. Las asociaciones genéticas más fuertes están con el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA), los genes que rigen cómo el sistema inmunitario reconoce las proteínas propias frente a las extrañas. El HLA-B27 predispone fuertemente a la uveítis anterior; el HLA-A29 está presente en más del 90% de los pacientes con corioretinopatía en perdigonada; el HLA-B51 es el factor de riesgo genético más fuerte para la enfermedad de Behçet; y el HLA-DRB1*04 está asociado con la enfermedad de VKH. Las mutaciones en el gen de la proteína 2 que contiene el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos (NOD2) causan una enfermedad autoinflamatoria rara llamada síndrome de Blau, caracterizada por la tríada de uveítis, artritis y erupción cutánea. Los factores ambientales y de estilo de vida también modifican el riesgo: fumar aumenta el riesgo de uveítis entre dos y tres veces e incrementa drásticamente el riesgo de edema macular, mientras que la deficiencia de vitamina D se asocia con aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar uveítis.

Diversas características de los pacientes se asocian con un mayor riesgo de desarrollar uveítis autoinmune o de experimentar un curso más grave de la enfermedad.

• Positividad para HLA-B27: presente en aproximadamente el 6,1 % de la población general de EE. UU., pero con una sobrerrepresentación considerable en pacientes con uveítis anterior aguda. Los pacientes con HLA-B27 positivo deben someterse a pruebas de detección de las espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal) que suelen acompañar a esta forma de uveítis.
• Enfermedad autoinmune sistémica subyacente: Los pacientes con espondilitis anquilosante desarrollan uveítis anterior recurrente en algún momento en el 25-40% de los casos a lo largo de su enfermedad. La enfermedad tiroidea conlleva un riesgo relativo de uveítis de 1,54 a 1,70. La diabetes tipo 1 y tipo 2 conllevan probabilidades relativas de 1,23 a 2,01. La enfermedad celíaca conlleva un riesgo relativo de 1,32.
• Raza y etnia: Los distintos tipos de uveítis presentan perfiles demográficos específicos. La enfermedad de Behçet afecta hasta a 119 personas por cada 100 000 en Turquía, frente a solo unas 2 por cada 100 000 en el norte de Europa. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) afecta predominantemente a poblaciones hispanas, asiáticas, nativas americanas y de Oriente Medio. La uveítis asociada a la sarcoidosis es más frecuente en poblaciones afroamericanas y asiáticas.
• Edad: La mayoría de las uveítis autoinmunes afectan a adultos en edad laboral (de 20 a 50 años). La enfermedad de Behçet suele comenzar entre los 10 y los 30 años. La uveítis infantil asociada a la artritis idiopática juvenil afecta predominantemente a niñas menores de 7 años con artritis oligoarticular con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. La uveítis de aparición tardía en adultos mayores suscita especial preocupación por los síndromes que simulan uveítis (linfoma u otras neoplasias malignas).

• El tabaquismo es uno de los factores de riesgo modificables identificados con mayor frecuencia. Los fumadores tienen entre dos y tres veces más probabilidades de desarrollar uveítis que los no fumadores, y un riesgo cuatro veces mayor de edema macular en casos de uveítis intermedia. Dejar de fumar es una recomendación terapéutica directa y respaldada por la evidencia.
• Deficiencia de vitamina D: Se asocia con una probabilidad de 1,92 a 2,53 de desarrollar uveítis. Mantener niveles adecuados de vitamina D mediante la dieta, la exposición al sol o la suplementación puede ser protector.
• Estrés psicológico: Los niveles elevados de estrés percibido se asocian con brotes de uveítis. La atención integral de la salud mental, que incluye la detección de depresión y ansiedad, es un componente relevante del cuidado integral de la uveítis.

• Bifosfonatos (como el ácido zoledrónico y el alendronato, utilizados para la osteoporosis): Esto se asocia con un riesgo relativo de 1,45; hasta un 0,8 % de incidencia con zoledronato intravenoso.
• Inhibidores de puntos de control inmunitarios (como ipilimumab y nivolumab, utilizados en el tratamiento del cáncer): Esto se asocia con un cociente de riesgos de 2,09 para el desarrollo de uveítis; la incidencia es de aproximadamente 0,3-0,4%.
• Etanercept (una proteína de fusión del receptor TNF utilizada para la artritis): tiene una razón de probabilidades de 5,375 para el desarrollo de uveítis en comparación con otros inhibidores del TNF. No se recomienda específicamente para la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ); adalimumab e infliximab son los inhibidores del TNF de elección en este contexto.

No existe un programa de cribado poblacional universal para la uveítis autoinmune. El cribado se dirige a poblaciones con riesgo conocido. La evaluación oftalmológica sistemática más importante y que con mayor frecuencia se pasa por alto es la de los niños con artritis idiopática juvenil, ya que la uveítis asociada a la AIJ suele ser completamente asintomática y el ojo parece totalmente normal (sin enrojecimiento ni dolor), pero el 45 % de los niños ya presentan complicaciones graves e irreversibles en su primera consulta oftalmológica.

La frecuencia de cribado para la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ) se determina según la categoría de riesgo. Los niños de mayor riesgo (aquellos diagnosticados con AIJ antes de los 7 años, con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, con AIJ oligoarticular o poliarticular negativa para el factor reumatoide (FR) o psoriásica, y con AIJ de cuatro años o menos de duración) deben someterse a exámenes con lámpara de hendidura cada tres meses. Los niños de riesgo moderado se examinan cada seis meses; los de menor riesgo se examinan anualmente. El cribado debe comenzar en el momento del diagnóstico de AIJ, no cuando aparecen los síntomas, ya que el daño causado por la uveítis asintomática ya se está produciendo. En adultos con un primer episodio de uveítis anterior aguda, se recomienda la prueba del HLA-B27; un resultado positivo justifica el cribado de la espondiloartropatía subyacente. Los pacientes con sarcoidosis, enfermedad de Behçet, espondilitis anquilosante y otras enfermedades autoinmunes sistémicas conocidas deben someterse a exámenes oftalmológicos anuales con dilatación pupilar, independientemente de la presencia de síntomas. En cualquier paciente con uveítis de aparición reciente y causa desconocida, se recomienda la serología de sífilis (prueba rápida de reagina plasmática —RPR— o prueba VDRL con confirmación) como cribado universal, independientemente del fenotipo clínico, y se realizan pruebas de tuberculosis en función de la prevalencia local y antes de iniciar la inmunosupresión.

La uveítis autoinmune no se puede prevenir, ya que las predisposiciones genéticas e inmunológicas subyacentes no son modificables. Se ofrece asesoramiento genético a las familias con síndrome de Blau (mutación del gen NOD2) y otras formas genéticamente relacionadas. Sin embargo, se pueden tomar varias medidas para reducir el riesgo individual y prevenir los brotes de la enfermedad:

• Dejar de fumar: la acción modificable de mayor impacto. Dejar de fumar reduce el riesgo de uveítis (dos o tres veces mayor en fumadores) y el riesgo de la complicación más devastadora para la visión: el edema macular en la uveítis intermedia.
• Optimice la vitamina D: Consulte con su médico sobre la ingesta dietética adecuada y la suplementación, especialmente si se sabe que los niveles en sangre son bajos.
• Tratar la enfermedad sistémica subyacente: Controlar la enfermedad autoinmune sistémica que desencadena la uveítis (como el tratamiento agresivo con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, FARME, para la espondilitis anquilosante o la artritis idiopática juvenil) puede reducir la frecuencia y la gravedad de los brotes oculares.
• Siga el tratamiento inmunomodulador a largo plazo: una vez que se logra la remisión, las guías del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo recomiendan mantener la inmunoterapia con ahorro de esteroides durante al menos dos años de remisión sostenida antes de intentar reducir la dosis, ya que las tasas de recaída después de la interrupción temprana oscilan entre el 43 % y el 82 %, dependiendo del subtipo de uveítis.
• Asesoramiento genético: Para las familias con síndrome de Blau, se ofrecen pruebas prenatales y asesoramiento sobre el riesgo de transmisión.

La característica distintiva de la uveítis autoinmune es que los síntomas varían drásticamente según la parte del ojo afectada. La uveítis anterior causa enrojecimiento y dolor ocular. La uveítis intermedia y posterior provocan alteraciones visuales con poco o ningún enrojecimiento o dolor; un ojo aparentemente indoloro con una enfermedad interna significativa. Esta disparidad entre la apariencia externa y el daño interno explica por qué la uveítis intermedia y posterior, y en particular la uveítis anterior asociada a la artritis idiopática juvenil en niños, suelen diagnosticarse tardíamente.

• Ojo rojo y doloroso: Un anillo de enrojecimiento (llamado rubor ciliar perilímbico) rodea la córnea. Esta es la apariencia característica de la inflamación de la cámara anterior.
• Fotofobia (sensibilidad a la luz): suele ser un síntoma agudo intenso y uno de los más incapacitantes. Cualquier luz —luz solar, luz fluorescente o incluso luz artificial— puede provocar molestias graves.
• Lagrimeo: Aumento de la producción de lágrimas debido a la irritación de la superficie ocular.
• Visión borrosa: Suele ser de leve a moderada en la uveítis anterior aguda; empeora si el cristalino o el segmento posterior se ven afectados con el tiempo.
• Pupila pequeña o irregular: La inflamación provoca que el iris se adhiera a la superficie frontal del cristalino (sinequias posteriores), distorsionando la forma de la pupila e impidiendo que se dilate con normalidad.
• Hipopión: acumulación visible de células blancas en la parte inferior de la cámara anterior, visible como una media luna blanca en la base de la córnea. Este es un signo llamativo de uveítis anterior grave, particularmente característico de la enfermedad de Behçet.

• Miodesopsias: manchas, filamentos o nubes que se mueven en el campo visual, causadas por células inflamatorias y residuos en el gel vítreo. Este suele ser el primer síntoma y el más notorio.
• Visión borrosa: la agudeza visual disminuye gradualmente. La mayoría de los pacientes no presentan dolor ni enrojecimiento ocular; la distinción con la uveítis anterior es clínicamente crucial.

• Moscas volantes: como en la uveítis intermedia.
• Disminución significativa de la visión: puede ser grave y repentina, dependiendo de si la mácula (el centro de la retina responsable de la visión central nítida) está afectada.
• Escotomas (puntos ciegos): áreas oscuras fijas en el campo visual que corresponden a áreas de daño retiniano.
• Fotopsia (destellos de luz): por irritación o tracción de la retina.
• Metamorfopsia (visión distorsionada): las líneas rectas aparecen onduladas, causadas por edema macular o membrana epirretiniana que ejerce presión sobre los fotorreceptores foveales.
• Sin enrojecimiento ni dolor: el ojo parece externamente normal; esta es la característica más peligrosa desde el punto de vista clínico: los pacientes pueden no darse cuenta de que están perdiendo la visión hasta que el daño está avanzado.

Las siguientes afecciones se desarrollan como consecuencia de una inflamación persistente o recurrente, o como efectos secundarios del uso prolongado de corticosteroides. Son las principales causas de pérdida permanente de la visión en la uveítis autoinmune y la razón por la que el seguimiento es de por vida:

• Cataratas (opacidad del cristalino): presentes en el 23-83% de los pacientes con uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil. Tanto la inflamación en sí como las gotas de corticosteroides utilizadas para tratarla contribuyen a la formación de cataratas.
• Glaucoma (daño del nervio óptico por presión intraocular elevada): presente en el 17-28% de los pacientes con uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil. La inflamación obstruye los canales de drenaje naturales del ojo, elevando la presión intraocular.
• Edema macular quístico (EMQ): acumulación de líquido en la retina central debido a la fuga de los vasos sanguíneos retinianos. Esta es la principal causa de pérdida de visión en la uveítis, que afecta al 2-30% de los pacientes con uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ).
• Queratopatía en banda: Se trata de una banda horizontal de depósitos de calcio en la superficie frontal de la córnea, visible como una franja blanca opaca, que afecta al 14-46% de los pacientes con uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil.
• Sinequias posteriores (adherencias del iris al cristalino): presentes en el 18-44% de los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil. Distorsionan la pupila y pueden causar glaucoma agudo de ángulo cerrado si las adherencias bloquean completamente la circulación del líquido.
• Membrana epirretiniana: Se trata de una fina capa fibrosa en la superficie de la retina que provoca distorsión de la visión central.
• Desprendimiento de retina: Se trata de una emergencia que pone en peligro la visión y que requiere cirugía urgente.
• Ambliopía (ojo vago): una complicación exclusivamente pediátrica. En niños cuyas vías visuales aún se están desarrollando, la privación temporal de la visión causada por uveítis, cataratas o glaucoma puede provocar una reducción permanente de la agudeza visual si no se trata durante el período crítico del desarrollo.

• En niños (uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil): La enfermedad suele ser asintomática. No hay enrojecimiento ocular, dolor ni fotofobia. Los padres pueden notar que el niño se sienta demasiado cerca del televisor, entrecierra los ojos o desarrolla estrabismo. Los pediatras pueden observar un reflejo rojo asimétrico en las fotografías. El diagnóstico se realiza únicamente mediante examen con lámpara de hendidura durante las revisiones programadas de la artritis idiopática juvenil, lo que subraya la importancia de mantener un calendario de cribado riguroso.
• En adolescentes y adultos jóvenes con síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis (TINU): un pródromo similar a la gripe, seguido de dolor en el flanco o la espalda debido a la inflamación renal, precede a la uveítis anterior bilateral. La edad media es de 15 años y el 75 % de los pacientes son mujeres. El análisis de orina para detectar una proteína renal llamada beta-2-microglobulina apoya el diagnóstico.
• En adultos con enfermedad de Behçet: Ataques episódicos recurrentes de uveítis anterior grave —a veces con hipopión visible— se alternan con periodos de remisión. Las úlceras orales (aftas) y genitales, concurrentes o previas, son los principales indicios sistémicos. La afectación del segmento posterior con vasculitis retiniana es la manifestación que más amenaza la visión.
• En adultos con enfermedad de VKH: La fase prodrómica trae consigo dolor de cabeza, dolor orbitario, rigidez de cuello, hipoacusia neurosensorial y tinnitus, síntomas que se asemejan a la meningitis. La fase uveítica aguda produce visión borrosa bilateral con acumulación de líquido subretiniano. La fase crónica posterior se caracteriza por despigmentación de la piel, blanqueamiento del cabello y las pestañas, y un aspecto de fondo de ojo con aspecto de puesta de sol.

La uveítis autoinmune es diagnosticada y tratada por un oftalmólogo, a menudo en coordinación con un reumatólogo o internista cuando se sospecha una causa sistémica. Dado que muchas formas de uveítis imitan enfermedades oculares infecciosas —y que los tratamientos para la uveítis autoinmune y la infecciosa son diametralmente opuestos (la inmunosupresión empeora la uveítis infecciosa)—, descartar una infección es la primera prioridad en cualquier evaluación de un nuevo caso de uveítis. Aproximadamente entre el 27 % y el 51 % de los casos de uveítis en Estados Unidos y Europa no presentan una causa sistémica identificable, incluso después de una evaluación exhaustiva. Se prefiere un enfoque diagnóstico personalizado, guiado por el fenotipo de la uveítis, a una batería de pruebas estándar para cada paciente.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura: el método de referencia para el diagnóstico y la clasificación de la uveítis. El oftalmólogo utiliza un microscopio especializado con un haz de luz brillante para examinar la cámara anterior (contando las células inflamatorias y midiendo la fuga de proteínas según los criterios de clasificación SUN), identificar precipitados queráticos en la superficie corneal, detectar nódulos del iris y sinequias posteriores, y determinar si la inflamación es granulomatosa o no granulomatosa. Este examen también se extiende al segmento posterior dilatado para evaluar el vítreo, la retina y el nervio óptico.
• Tonometría de aplanación de Goldmann: Esta técnica mide la presión intraocular, que puede estar elevada debido a daños inflamatorios en el ángulo de drenaje del ojo o al uso de corticosteroides, o anormalmente baja debido a la disfunción del cuerpo ciliar en casos de enfermedad grave.
• Oftalmoscopia indirecta: Esta técnica evalúa la retina periférica, la opacidad vítrea y la coroides posterior en busca de signos de uveítis posterior o panuveítis, incluyendo vasculitis retiniana, lesiones coroideas e inflamación del nervio óptico.
• Agudeza visual y pruebas de campo visual: establecen la función de referencia. La prueba automatizada de campo visual de Humphrey detecta la pérdida de campo visual glaucomatosa.

• Tomografía de coherencia óptica (OCT): la herramienta de imagen esencial para la evaluación macular. La OCT detecta y cuantifica con precisión el edema macular quístico —la principal causa de pérdida de visión en la uveítis— y monitoriza la respuesta al tratamiento. También mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina para el seguimiento del glaucoma. La OCT del segmento anterior permite la medición cuantitativa estandarizada de las células y la turbidez de la cámara anterior.
• Angiografía con fluoresceína (AF): estudio de imagen con contraste intravenoso que permite visualizar la fuga vascular retiniana, detectar vasculitis retiniana activa, identificar hiperfluorescencia del disco óptico y detectar neovascularización retiniana en afecciones como la enfermedad de Behçet. Es fundamental para la evaluación del segmento posterior y la planificación quirúrgica.
• Angiografía con verde de indocianina (ICGA): evalúa la circulación coroidea. Particularmente útil en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la corioretinopatía en perdigonada, donde la coroides es el sitio principal de inflamación granulomatosa.
• Ecografía B: proporciona imágenes transversales de la parte posterior del ojo cuando la visión está obstruida por una catarata densa o una hemorragia vítrea. Detecta desprendimiento de retina y lesiones coroideas.
• Fotografía de fondo de ojo de campo amplio y autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): fotografíe y documente las lesiones retinianas y supervise la progresión de la enfermedad. La FAF revela patrones de daño del epitelio pigmentario de la retina (EPR) que no son visibles en la fotografía estándar.

Todos los pacientes con uveítis de inicio reciente, independientemente del tipo clínico, deben someterse a serología de sífilis (RPR o VDRL con prueba treponémica confirmatoria) porque la sífilis ocular puede imitar prácticamente cualquier forma de uveítis. La prueba de tuberculosis (QuantiFERON®-TB Gold o prueba cutánea de tuberculina) se realiza según la prevalencia local y es obligatoria antes de iniciar la inmunosupresión biológica. Las pruebas adicionales se adaptan al fenotipo de la uveítis. Para la uveítis anterior en adultos: tipificación de HLA-B27, hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y radiografía de tórax. Para niños: ANA y HLA-B27. Para la uveítis intermedia, posterior o panuveítis: enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica y lisozima para sarcoidosis; tomografía computarizada (TC) de tórax; ANA y anti-dsDNA para lupus; serología de Lyme en regiones endémicas. La enfermedad de Behçet y la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) son principalmente diagnósticos clínicos basados ​​en criterios internacionales establecidos; ninguna prueba de sangre por sí sola confirma ninguna de las dos. En casos complejos o atípicos seleccionados, se toma una muestra de humor acuoso o vítreo para realizar una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (para detectar herpesvirus, toxoplasmosis y tuberculosis), citología (para descartar linfoma intraocular, que puede simular uveítis en adultos mayores de 50 años) y análisis de citocinas. Una relación IL-10/IL-6 superior a un umbral en el humor vítreo sugiere linfoma intraocular en lugar de uveítis inflamatoria.

La uveítis autoinmune no tiene cura para la mayoría de los pacientes, pero es altamente controlable con el plan de tratamiento adecuado. Los objetivos del tratamiento son suprimir la inflamación activa rápidamente, prevenir la recurrencia, preservar la función visual y minimizar los efectos secundarios de la terapia a largo plazo. El tratamiento sigue una secuencia escalonada: primero, terapia tópica (gotas oftálmicas); luego, inyecciones o implantes locales de corticosteroides; después, corticosteroides sistémicos para la enfermedad grave o bilateral; luego, agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides (FARME convencionales); y finalmente, agentes biológicos para los casos refractarios. La atención multidisciplinaria, con el oftalmólogo, el reumatólogo y el médico de atención primaria trabajando en coordinación, es el estándar de atención para cualquier paciente que requiera inmunosupresión sistémica. Su equipo médico determinará la combinación adecuada de tratamientos para su forma específica de uveítis, su gravedad y su estado de salud general.

Los corticosteroides (medicamentos esteroides) son los antiinflamatorios más eficaces disponibles y constituyen la base del tratamiento de la uveítis aguda. Pueden administrarse localmente (directamente en el ojo) o sistémicamente, según la localización y la gravedad de la enfermedad.

Para la uveítis anterior, las gotas oftálmicas de acetato de prednisolona al 1% son el tratamiento estándar de primera línea, aplicado frecuentemente durante la fase aguda y reduciendo gradualmente la dosis a medida que la inflamación se resuelve. La emulsión oftálmica de difluprednato al 0,05% es un corticosteroide tópico más potente reservado para la inflamación anterior grave o el edema macular quístico. Ambos conllevan el riesgo de aumento de la presión intraocular y formación de cataratas con el uso prolongado, y no se recomienda el uso de corticosteroides tópicos a largo plazo como estrategia de tratamiento única; se necesitan agentes ahorradores de esteroides para la enfermedad recurrente o crónica. Para la uveítis intermedia, posterior o panuveítis que requiere una terapia local más sostenida, están disponibles tres implantes intravítreos (dentro del ojo) de corticosteroides aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). El implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex®, 0,7 mg) es un implante biodegradable que se inyecta en la clínica y libera dexametasona durante tres a seis meses; está aprobado por la FDA para la uveítis intermedia y posterior no infecciosa. El implante de acetónido de fluocinolona de 0,18 mg (Yutiq®) es un implante inyectable no biodegradable que proporciona una liberación sostenida de corticosteroides durante un máximo de tres años, aprobado por la FDA para la uveítis crónica no infecciosa que afecta al segmento posterior. El implante de acetónido de fluocinolona de 0,59 mg (Retisert®) proporciona una liberación sostenida durante aproximadamente 2,5 años y se implanta quirúrgicamente en el quirófano, suturándose a la pared ocular; está aprobado por la FDA para la uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosa, pero se asocia con la formación de cataratas en aproximadamente el 95 % de los pacientes y con una presión intraocular elevada que requiere tratamiento en aproximadamente el 60 %. La inyección periocular (alrededor del ojo) de acetónido de triamcinolona en el espacio subtenoniano es una alternativa inyectable a los implantes intravítreos para la enfermedad intermedia y posterior. Para la enfermedad bilateral o sistémica grave, la prednisona oral y la metilprednisolona intravenosa (en dosis pulsadas para emergencias agudas como la fase uveítica de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada) proporcionan control sistémico. Sin embargo, no se recomienda el uso prolongado de corticosteroides orales como tratamiento único debido a sus efectos secundarios acumulativos (osteoporosis, diabetes, hipertensión e infecciones oportunistas). Por ello, se debe iniciar un tratamiento ahorrador de esteroides dentro de las dos semanas posteriores al inicio de cualquier ciclo de corticosteroides sistémicos.

Para la uveítis recurrente o crónica que requiere inmunosupresión a largo plazo, se utilizan fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) para controlar la inflamación sin los efectos secundarios del uso prolongado de corticosteroides. Los tres agentes ahorradores de esteroides de primera línea más utilizados son el metotrexato, el micofenolato mofetilo y la azatioprina.

El metotrexato (7,5 a 25 mg semanales, administrado por vía oral o subcutánea) se considera el fármaco de primera elección para reducir el uso de esteroides en la mayoría de los tipos de uveítis. Alcanza una tasa de respuesta de aproximadamente el 73 % en niños con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ). En adultos con uveítis posterior, logra la remisión en aproximadamente el 52 % de los pacientes. Es el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) convencional más eficaz para la uveítis asociada a sarcoidosis. El metotrexato requiere un control mensual de las pruebas de función hepática (que se encuentran elevadas en aproximadamente el 13 % de los pacientes) y es teratogénico; debe suspenderse al menos tres meses antes de un embarazo planificado. La suplementación con ácido fólico se toma junto con el metotrexato para reducir los efectos secundarios. El micofenolato mofetilo (1 a 3 gramos por día) es una alternativa comparable, y el ensayo FAST (First-line Antimetabolites as Steroid-Sparing Treatment) para la uveítis demostró una eficacia general no inferior al metotrexato para la uveítis intermedia y posterior no infecciosa. También es teratogénico. La azatioprina (1 a 2,5 mg/kg/día) es otra opción de primera línea que tiene un perfil relativamente seguro para su uso durante el embarazo. Para los casos refractarios, la ciclosporina A, que bloquea directamente la activación de las células T al inhibir la señalización de IL-2, proporciona una inmunosupresión eficaz dirigida a las células T, particularmente en la uveítis anterior y posterior. La ciclofosfamida se reserva para los casos más graves que amenazan la visión, como la vasculitis refractaria de la enfermedad de Behçet, dado su perfil de toxicidad significativo.

Adalimumab (nombre comercial Humira®, también disponible como biosimilar) es el único agente biológico aprobado por la FDA para la uveítis autoinmune. Actúa bloqueando el TNF-alfa, una citocina clave que impulsa la inflamación en todo el cuerpo y que, específicamente, altera la barrera hematorretiniana en la uveítis. Se administra mediante inyección subcutánea en el domicilio cada dos semanas. La aprobación de la FDA se concedió en 2016 para adultos con uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosa, y en 2018 para pacientes pediátricos. En el ensayo clínico pivotal VISUAL I (uveítis activa al inicio del estudio), adalimumab prolongó el tiempo medio hasta el fracaso del tratamiento de 13 semanas con placebo a 24 semanas, y redujo la tasa de fracaso del tratamiento del 78,5 % al 54,5 %. En el ensayo VISUAL II (enfermedad inactiva al inicio del estudio), adalimumab redujo significativamente el riesgo de recurrencia de la uveítis. El ensayo pediátrico ADJUVITE (Adalimumab for Decreasing JUvenile Viritis Trial in Europe) demostró que los niños tratados con adalimumab tenían más del doble de probabilidades de experimentar una mejoría de la inflamación a los dos meses en comparación con el placebo. Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con adalimumab, y las vacunas vivas están contraindicadas durante el mismo. Entre los riesgos, aunque poco frecuentes, se incluyen infecciones graves, reactivación de la tuberculosis o la hepatitis B y trastornos desmielinizantes.

Cuando adalimumab es insuficiente o no se tolera, se utilizan otros fármacos biológicos fuera de indicación. Infliximab (Remicade®, administrado por infusión intravenosa) se utiliza ampliamente en la uveítis asociada a la enfermedad de Behçet y en la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil (AIJ) refractaria a adalimumab, a veces en dosis de hasta 20 mg/kg cada cuatro semanas. Tocilizumab (Actemra®, anti-receptor de IL-6) es un prometedor fármaco biológico de segunda línea en la uveítis asociada a la AIJ; el ensayo de fase 2 Anti‑PD‑1 Therapy In Treatment of Uveitis: Dose‑finding Evaluation (APTITUDE) mostró que el 33% de los pacientes con AIJ-U refractaria alcanzaron el criterio de valoración de respuesta primaria a las 12 semanas. Abatacept (Orencia®), que bloquea la señal de coestimulación de células T necesaria para la activación de las células T, logra una respuesta en el 52-57% de los pacientes con AIJ-U refractaria. Rituximab (Rituxan®) actúa sobre las células B y se utiliza para la uveítis posterior refractaria y la panuveítis; se ha informado de remisión duradera en la uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ-U) refractaria de larga duración con un seguimiento medio superior a 44 meses. Anakinra (Kineret®, un antagonista del receptor de IL-1) es eficaz en la enfermedad de Behçet. Secukinumab (anti-IL-17A) se utiliza en algunos casos de uveítis asociada a sarcoidosis. Los inhibidores de la cinasa Janus (JAK), incluido tofacitinib (actualmente el único inhibidor de JAK aprobado para su uso en niños con AIJ poliarticular), están surgiendo como alternativas orales a los fármacos biológicos, y baricitinib se encuentra actualmente en un ensayo clínico aleatorizado de fase 3 en uveítis infantil.

La cirugía se utiliza para tratar las complicaciones de la uveítis que no pueden controlarse médicamente y para colocar implantes de corticosteroides de acción prolongada. Toda cirugía electiva de uveítis debe posponerse hasta que la inflamación se haya controlado durante un mínimo de tres meses, ya que operar en un ojo inflamado aumenta drásticamente el riesgo de complicaciones. La vitrectomía pars plana (VPP) —extracción del gel vítreo a través de pequeñas incisiones en la esclerótica— se utiliza para eliminar la opacificación vítrea persistente, extirpar membranas epirretinianas, reparar el desprendimiento de retina y, en algunos casos, para tomar una muestra diagnóstica de vítreo. La cirugía de cataratas (facoemulsificación con implante de lente intraocular) se realiza para la catarata uveítica con repercusión visual, que afecta al 23-83% de los pacientes con AIJ-U. Los corticosteroides perioperatorios (tópicos, perioculares y, a veces, orales) son esenciales para prevenir la inflamación posoperatoria y el edema macular. Para el glaucoma uveítico que no se puede controlar con gotas oftálmicas, se utiliza la trabeculectomía (creación quirúrgica de un nuevo canal de drenaje) o los implantes de drenaje para glaucoma (tubos de Ahmed® o Baerveldt®, que reciben su nombre de sus inventores y proporcionan una vía alternativa para la salida del humor acuoso del ojo). Los implantes de drenaje para glaucoma suelen preferirse a la trabeculectomía en el glaucoma uveítico debido a sus menores tasas de fracaso a largo plazo en el entorno inflamatorio. La fotocoagulación panretiniana (láser aplicado a la retina periférica) se utiliza para la neovascularización retiniana periférica en la pars planitis y la enfermedad de Behçet.

El edema macular quístico, principal causa de pérdida de visión en la uveítis, se trata con antiinflamatorios no esteroideos tópicos (AINE, por sus siglas en inglés; gotas oftálmicas de ketorolaco), corticosteroides perioculares o intravítreos y agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) fuera de indicación. El ensayo POINT (Corticosteroides Perioculares vs. Intravítreos) demostró que la triamcinolona intravítrea es superior a la triamcinolona periocular para el edema macular quístico agudo. La queratopatía en banda se trata con quelación con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (una solución química aplicada a la superficie corneal para disolver los depósitos de calcio) o queratotomía fotorrefractiva con láser. Las sinequias posteriores se tratan con gotas dilatadoras (atropina o ciclopentolato) para romper las adherencias iris-cristalino o quirúrgicamente si se desarrolla glaucoma por bloqueo pupilar. La elevación de la presión intraocular causada por corticosteroides o glaucoma inflamatorio se controla con medicamentos tópicos para reducir la presión (betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica o análogos de las prostaglandinas), recurriendo a la cirugía de glaucoma si las gotas no son suficientes. La ambliopía en niños se trata cubriendo el ojo con mejor visión mientras se recupera la del ojo con menor visión; sin embargo, el tratamiento intensivo de la uveítis subyacente para restaurar la agudeza visual es un requisito fundamental.

La uveítis autoinmune es una afección crónica que dura toda la vida para la mayoría de los pacientes, y requiere un seguimiento oftalmológico continuo y, a menudo, un tratamiento médico a largo plazo. La frecuencia de las visitas de seguimiento varía desde cada tres meses en pacientes de alto riesgo (como niños con artritis idiopática juvenil) hasta anualmente en casos estables y bien controlados. Muchos pacientes que reciben terapia biológica o inmunosupresores sistémicos necesitan análisis de sangre periódicos para controlar los efectos secundarios y deben evitar las vacunas vivas y tomar precauciones contra las infecciones. Las implicaciones prácticas de este nivel de seguimiento son reales: la uveítis es difícil de controlar y afecta al empleo, la conducción y las actividades diarias cuando la visión se ve comprometida.

Pero la evolución no es uniformemente desalentadora. Muchos pacientes con uveítis autoinmune bien controlada mantienen una visión funcional durante toda su vida y llevan una vida plena y productiva, especialmente aquellos diagnosticados precozmente, tratados con prontitud y que siguen su programa de seguimiento. Los resultados para los pacientes tratados precozmente y de forma intensiva son sustancialmente mejores que para aquellos tratados tardíamente. La depresión y la ansiedad son significativamente más frecuentes en la población con uveítis y son complicaciones reales y válidas de esta enfermedad. Hablar sobre salud mental con su equipo médico y conectarse con comunidades de apoyo para pacientes, como la Fundación de Inmunología Ocular y Uveítis (uveitis.org), puede marcar una diferencia significativa. El paso más importante que puede dar para su autocontrol es conocer las señales de alerta que requieren una llamada inmediata a su oftalmólogo: cualquier aparición o aumento drástico de moscas volantes, cambio repentino en la visión, enrojecimiento ocular doloroso o nueva fotofobia. Actuar con prontitud ante estos síntomas, en lugar de esperar y observar, es la conducta más importante del paciente para prevenir el daño visual permanente.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la uveítis autoinmune y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios de todo tipo: personas sanas o que padezcan alguna enfermedad, de todas las edades, sexos, razas y etnias, para garantizar que los resultados del estudio se apliquen al mayor número de personas posible y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todos los que los utilicen.