Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme es causada exclusivamente por la infección con Borrelia burgdorferi, una bacteria espiral que se transmite a los humanos cuando una garrapata Ixodes infectada se alimenta de la piel humana durante un tiempo suficiente. A diferencia de la mayoría de las infecciones bacterianas, no se transmite de persona a persona; la enfermedad no se adquiere por contacto con otras personas, animales o alimentos infectados. La vía de transmisión es exclusivamente a través de la picadura de la garrapata.

La garrapata de patas negras (Ixodes scapularis) en el noreste y medio oeste, y la garrapata de patas negras occidental (Ixodes pacificus) en la costa oeste, son las únicas especies de garrapatas capaces de transmitir Borrelia burgdorferi a los humanos en Estados Unidos. La garrapata debe estar adherida y alimentándose activamente durante un mínimo de 36 a 48 horas para que las espiroquetas migren desde el intestino de la garrapata hasta sus glándulas salivales y se inyecten en la piel humana. Este retraso en la transmisión es importante: retirar una garrapata adherida dentro de las 24 a 36 horas elimina casi todo el riesgo de infección. El ciclo de vida de la garrapata depende de los animales hospedadores. El ratón de patas blancas es el principal reservorio de Borrelia burgdorferi: los ratones portan la bacteria sin enfermarse e infectan eficazmente a las garrapatas que se alimentan. Los ciervos son importantes para el mantenimiento de las poblaciones de garrapatas, pero no son reservorios competentes de la espiroqueta en sí; los ciervos amplifican la población de garrapatas sin transmitir la bacteria. Las garrapatas en fase de ninfa, aproximadamente del tamaño de una semilla de amapola, son responsables de la mayoría de los casos en humanos porque su pequeño tamaño hace que sean muy difíciles de detectar y eliminar antes de que se alcance el umbral de transmisión de 36 horas.

El riesgo de contraer la enfermedad de Lyme se concentra geográficamente y está estrechamente relacionado con la exposición a hábitats de garrapatas. Aproximadamente el 90 % de los casos en Estados Unidos se producen en 15 estados de alta incidencia en las regiones del Noreste, Atlántico Medio y Alto Medio Oeste. La enfermedad no se distribuye uniformemente en estos estados; se concentra principalmente en comunidades boscosas y de linde de bosque donde coexisten garrapatas, ciervos y ratones de patas blancas. Comprender quiénes corren un mayor riesgo ayuda a orientar la prevención y la detección temprana.

• Estados con alta incidencia: Connecticut, Delaware, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Virginia, Virginia Occidental y Wisconsin reportan cada uno 10 o más casos confirmados por cada 100 000 habitantes anualmente. En 2022, Rhode Island (212 por 100 000), Vermont (204 por 100 000) y Maine (195 por 100 000) tuvieron las tasas de incidencia más altas del país.
• Hábitats de bosques y linderos forestales: Las áreas donde los terrenos boscosos se encuentran con césped o desarrollos suburbanos son las zonas de mayor riesgo porque los ciervos, los ratones de patas blancas y la hojarasca se concentran cerca de estas transiciones.
• Expansión geográfica: El área de distribución de la garrapata se desplaza cada año hacia el norte debido al cambio climático y a los cambios en el uso del suelo. Cada año, nuevos condados y estados registran una alta incidencia de la enfermedad de Lyme en humanos, incluyendo zonas de Canadá que antes no se veían afectadas.

• Exposición laboral al aire libre: Los trabajadores forestales, paisajistas, agricultores, guardaparques, biólogos de vida silvestre y cazadores se enfrentan a un mayor contacto diario con garrapatas.
• Exposición recreativa: Esto incluye actividades como senderismo, acampada, correr por senderos, jardinería y deportes al aire libre en zonas boscosas o de matorrales endémicas.
• No realizar revisiones diarias de garrapatas: Después de realizar actividades al aire libre en zonas endémicas, es fundamental revisar todo el cuerpo en busca de garrapatas. Estas prefieren lugares cálidos y ocultos: detrás de las rodillas, en la ingle, en las axilas, detrás de las orejas, en el cuero cabelludo y alrededor de la cintura.
• No usar repelentes de garrapatas: La N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) aplicada sobre la piel expuesta y la permetrina aplicada sobre la ropa son las dos medidas de protección con mayor respaldo científico. No utilizarlas aumenta significativamente el riesgo.
• Permitir que la garrapata permanezca adherida durante más de 36 a 48 horas: Este es el tiempo mínimo necesario para la transmisión de Borrelia. No encontrar y extraer una garrapata adherida dentro de este plazo es el factor de riesgo más evitable para contraer la enfermedad de Lyme.

• Edad: La enfermedad de Lyme presenta una distribución de edad bimodal. Los niños de 5 a 9 años constituyen uno de los grupos de mayor riesgo (aproximadamente 16,5 por cada 100 000 habitantes al año). Los adultos de 45 a 75 años representan el segundo pico, con una incidencia que se duplicó entre los adultos de 65 años o más entre 2017-2019 y 2022. La incidencia en adultos de 75 a 79 años alcanzó los 38,3 por cada 100 000 habitantes en 2022.
• Sexo masculino: el 57,3% de los casos notificados son hombres, lo que probablemente refleja una mayor exposición laboral y recreativa al aire libre.
• Cronología estacional: El pico estacional se produce a finales de junio y principios de julio (semana 26 del calendario), coincidiendo con el pico de actividad de las garrapatas en fase de ninfa desde mayo hasta agosto.

No existe un programa de cribado poblacional recomendado para personas asintomáticas con enfermedad de Lyme. Las pruebas se realizan únicamente en pacientes con signos y síntomas clínicos, y antecedentes geográficos y de exposición a garrapatas adecuados. Un principio importante: la erupción de eritema migratorio en un paciente de una zona endémica es suficiente para diagnosticar y comenzar el tratamiento de la enfermedad de Lyme en su fase inicial sin esperar la confirmación de laboratorio, ya que las pruebas de anticuerpos en sangre suelen ser negativas durante las dos a cuatro primeras semanas de la infección, cuando el sistema inmunitario aún no ha tenido tiempo de producir anticuerpos detectables. El tratamiento empírico basado en criterios clínicos en esta etapa temprana, que es la más curable, es apropiado y recomendable.

Existen dos algoritmos de análisis de laboratorio aceptados para pacientes con síntomas que van más allá del eritema multiforme o cuando el diagnóstico es incierto. Ambos emplean un método de dos pasos diseñado para maximizar la precisión.

El algoritmo estándar de pruebas de dos etapas (STTT) se ha utilizado durante décadas. El primer paso es un análisis de sangre mediante inmunoensayo enzimático (EIA) o inmunofluorescencia (IFA) que detecta anticuerpos IgM e IgG combinados contra Borrelia burgdorferi. Si esta prueba es positiva o dudosa, se realiza una segunda prueba confirmatoria: la inmunoblot Western blot. La Western blot de IgM se utiliza solo durante las primeras cuatro semanas de síntomas; la Western blot de IgG se utiliza a partir de la cuarta semana. La sensibilidad de STTT en la enfermedad de Lyme temprana es solo del 29-40%, lo que significa que muchos casos tempranos darán negativo incluso cuando la enfermedad esté presente, pero aumenta al 87-99% en la enfermedad diseminada tardía cuando los niveles de anticuerpos son más altos.

El algoritmo de prueba de dos niveles modificado (MTTT) fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2019 como una alternativa aceptable a la prueba de un solo nivel (STTT). Reemplaza la prueba Western blot con un segundo inmunoensayo enzimático (EIA) o inmunoensayo de quimioluminiscencia basado en sangre, eliminando por completo la prueba inmunoblot. MTTT detecta aproximadamente un 28 % más de infecciones tempranas que STTT, manteniendo una alta especificidad (una baja tasa de falsos positivos). Existen múltiples opciones comerciales de MTTT aprobadas por la FDA, y tanto STTT como MTTT cuentan con el respaldo de los CDC. Es importante saber que los niveles de anticuerpos permanecen elevados durante meses o años después de un tratamiento exitoso; un resultado positivo después de completar los antibióticos no significa que la infección siga activa, y un resultado negativo en una etapa muy temprana de la enfermedad no la descarta.

El síntoma más característico y reconocible de la enfermedad de Lyme es el eritema migratorio (EM): una lesión cutánea roja, circular u ovalada, que se expande gradualmente a lo largo de días o semanas y puede adquirir la clásica apariencia de diana con un centro claro. Aparece en el lugar de la picadura de la garrapata en aproximadamente el 70-80% de las personas infectadas y tiene al menos 5 centímetros (unas 2 pulgadas) de diámetro. Esta erupción es el desencadenante clínico para el tratamiento antibiótico empírico incluso antes de las pruebas confirmatorias. Los síntomas, además de la erupción, varían sustancialmente según la etapa de la enfermedad.

• Eritema migratorio (EM): erupción roja ovalada o circular que se expande en el lugar de la picadura, de al menos 5 centímetros de diámetro. Puede presentar un aclaramiento central (en forma de diana) o ser uniformemente roja. Generalmente no produce picazón ni dolor. Puede estar caliente al tacto. Puede ser más difícil de ver en pieles oscuras. No está presente en aproximadamente el 20-30% de las personas infectadas.
• Fiebre y escalofríos: de leves a moderados.
• Fatiga severa: a menudo desproporcionada a otros síntomas.
• Dolor de cabeza: difuso, no localizado en una zona.
• Dolores musculares (mialgia) y dolores articulares (artralgia): difusos; no hay hinchazón articular visible en esta etapa.
• Ganglios linfáticos inflamados: cerca del lugar de la picadura de la garrapata.

Síntomas neurológicos (neuroborreliosis de Lyme): afectan aproximadamente al 15% de los pacientes no tratados.

• Parálisis del nervio facial (parálisis de Bell): debilidad repentina o parálisis completa de uno o ambos lados de la cara. Caída del párpado o de la comisura de la boca. Dificultad para cerrar el ojo por completo. Esta es la manifestación neurológica más común de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos. La incapacidad para cerrar el ojo por completo puede causar sequedad corneal y requiere protección ocular.
• Meningitis: dolor de cabeza intenso, rigidez de cuello, sensibilidad a la luz (fotofobia) y fiebre. Se produce por la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal.
• Radiculoneuritis: dolor agudo, punzante o urente que se irradia desde la columna vertebral hacia un brazo o una pierna; entumecimiento o debilidad en las extremidades. Puede parecerse mucho a una hernia discal o a una compresión nerviosa.
• Cambios de comportamiento y de humor: Esto ocurre especialmente en los niños: la irritabilidad, las alteraciones del estado de ánimo y el descenso del rendimiento escolar pueden ser los únicos signos visibles de afectación del sistema nervioso.
• Visión doble (diplopía) y otras parálisis de los nervios craneales: Esto es menos común; debido a la afectación de los nervios craneales que controlan el movimiento de los ojos.

Síntomas cardíacos (carditis de Lyme): afectan aproximadamente al 5% de los pacientes no tratados.

• Palpitaciones: sensación de un latido cardíaco acelerado, irregular o irregular.
• Dolor o opresión en el pecho, dificultad para respirar, mareo: debido a una alteración del sistema de conducción eléctrica del corazón (bloqueo auriculoventricular o AV).
• Desmayo (síncope): en los casos más graves de bloqueo AV completo (de tercer grado), cuando las cámaras inferiores del corazón ya no reciben la señal de las cámaras superiores.

Otras manifestaciones de la etapa 2:

• Múltiples erupciones de eritema migratorio: Lesiones adicionales de eritema migratorio en áreas del cuerpo alejadas del lugar original de la picadura, lo que indica que las bacterias han viajado a través del torrente sanguíneo.
• Artralgias migratorias: Dolor articular y muscular que se desplaza entre diferentes articulaciones sin hinchazón visible.

• Artritis de Lyme: hinchazón, calor y dolor intermitentes o persistentes en una o varias articulaciones grandes, con mayor frecuencia la rodilla. La hinchazón suele ser marcada, a veces de forma drástica, mientras que el dolor puede ser relativamente leve. Aproximadamente el 60 % de los pacientes no tratados desarrollan artritis de Lyme.
• Encefalopatía tardía: dificultad sutil con la memoria, la búsqueda de palabras y la concentración; fatiga crónica; alteraciones del estado de ánimo. Estos síntomas son leves en comparación con la gravedad de otras afecciones neurológicas, pero pueden afectar significativamente el funcionamiento diario.
• Neuropatía periférica: Puede manifestarse como hormigueo persistente, entumecimiento o debilidad leve en las manos y los pies.

• Fatiga persistente: debilitante, que no se alivia con el descanso.
• Dolor musculoesquelético generalizado: dolor difuso en músculos y articulaciones no explicado por otros hallazgos.
• Dificultades cognitivas (“niebla mental”): deterioro de la memoria, la concentración y la velocidad de procesamiento.

Para que un paciente con enfermedad de Lyme sea diagnosticado con síndrome postratamiento de la enfermedad de Lyme (PTLDS), los síntomas deben persistir durante seis meses o más después de completar el tratamiento antibiótico recomendado. Se presenta en aproximadamente el 10-20% de los pacientes tratados por esta enfermedad.

La enfermedad de Lyme se diagnostica combinando la historia clínica (incluida la exposición a garrapatas y la residencia en una zona endémica), los hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio, con un enfoque que varía significativamente según la etapa. En la enfermedad localizada temprana, la erupción ectodérmica en un paciente con exposición a una zona endémica es suficiente para el diagnóstico y el inicio del tratamiento sin esperar los resultados de laboratorio, ya que las pruebas de anticuerpos suelen ser negativas en las primeras dos a cuatro semanas, cuando la respuesta inmunitaria aún no ha madurado. Para la enfermedad diseminada o tardía, se requieren pruebas serológicas. El diagnóstico es realmente difícil: hasta el 30 % de las personas infectadas nunca desarrollan la erupción ectodérmica, la serología temprana tiene una sensibilidad limitada y los síntomas de la enfermedad de Lyme diseminada se superponen con muchas otras afecciones, como la esclerosis múltiple, la fibromialgia y la artritis inflamatoria.

• Inspección de la piel: tamaño de la erupción eritematosa migratoria (al menos 5 cm), forma, uniformidad o aclaramiento central, calor y presencia de erupciones satélite que indiquen enfermedad diseminada.
• Examen neurológico: prueba de simetría facial para detectar parálisis de Bell; evaluación cognitiva; reflejos tendinosos profundos; prueba sensorial de las extremidades para detectar entumecimiento u hormigueo.
• Exploración articular: presencia de derrame articular (hinchazón y exceso de líquido), amplitud de movimiento, calor y sensibilidad, especialmente en las rodillas.
• Examen cardíaco: auscultación para detectar ritmo irregular; signos vitales para detectar bradicardia (frecuencia cardíaca lenta que indica bloqueo AV); electrocardiograma (ECG) para todos los pacientes con síntomas cardíacos.

El algoritmo estándar de pruebas de dos etapas (STTT) comienza con un análisis de sangre mediante inmunoensayo enzimático (EIA) o inmunofluorescencia (IFA) que detecta anticuerpos IgM e IgG contra Borrelia burgdorferi. Un resultado positivo o dudoso da paso a una prueba confirmatoria de Western blot. El Western blot de IgM (utilizado solo durante las primeras cuatro semanas de síntomas) requiere dos de tres bandas proteicas específicas. El Western blot de IgG (utilizado a partir de la cuarta semana) requiere cinco de diez bandas específicas. La sensibilidad en la etapa temprana es solo del 29-40%; la sensibilidad en la etapa tardía es del 87-99%. El algoritmo modificado de pruebas de dos etapas (MTTT), aprobado por la FDA en 2019, reemplaza el Western blot con un segundo EIA o inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA) en sangre, que detecta aproximadamente un 28% más de infecciones tempranas manteniendo una especificidad equivalente y ahora es una alternativa aceptable según las directrices de los CDC.

Cuando se sospecha neuroborreliosis de Lyme, se realiza una punción lumbar. Los hallazgos clásicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyen un recuento elevado de linfocitos (pleocitosis linfocítica) y proteínas elevadas con glucosa normal, características de la meningitis aséptica. Una proporción elevada de anticuerpos específicos contra Borrelia en el LCR en comparación con la sangre (índice de anticuerpos intratecales) confirma la producción local de anticuerpos en el sistema nervioso central y es la confirmación más fiable de la neuroborreliosis de Lyme. La punción lumbar no es necesaria en casos de parálisis aislada del nervio facial sin otros signos meníngeos.

A todos los pacientes con síntomas sugestivos de carditis de Lyme se les realiza un electrocardiograma (ECG). Este detecta y clasifica la gravedad del bloqueo auriculoventricular (de primer grado, segundo grado o completo/tercer grado). Los pacientes con bloqueo auriculoventricular de alto grado o cardiopatía sintomática requieren monitorización telemétrica cardíaca continua en un entorno hospitalario. La ecocardiografía evalúa la presencia de miocarditis o líquido pericárdico cuando existe compromiso cardiovascular.

La aspiración articular (artrocentesis) de la rodilla u otra articulación afectada proporciona líquido sinovial para el recuento de leucocitos (elevado, pero no tanto como en la artritis séptica bacteriana), cultivo (negativo en la enfermedad de Lyme) y prueba de PCR para ADN de Borrelia. La PCR sinovial tiene una sensibilidad aproximada del 70 % en la artritis de Lyme no tratada y una alta especificidad. Un resultado negativo de la PCR tras el tratamiento con antibióticos indica artritis autoinmune refractaria a los antibióticos, en lugar de una infección activa. Esta distinción orienta la decisión terapéutica hacia fármacos antiinflamatorios modificadores de la enfermedad en lugar de más antibióticos.

La resonancia magnética (RM) cerebral con contraste de gadolinio puede revelar realce de los nervios craneales afectados por la neuroborreliosis de Lyme (en el 57 % de los pacientes con LNB en un estudio, principalmente los nervios facial y oculomotor), cambios en la señal de la sustancia blanca en la neuroborreliosis tardía y realce de la raíz nerviosa en la radiculoneuritis. La RM de la columna vertebral y las articulaciones ayuda a evaluar el daño estructural y a descartar diagnósticos alternativos.

La enfermedad de Lyme es curable con la terapia antibiótica adecuada, especialmente si se inicia precozmente. Las tasas de éxito del tratamiento superan el 95 % en la enfermedad eritrodérmica localizada en etapa temprana. Las tasas de respuesta siguen siendo altas en la enfermedad diseminada, aunque la resolución completa de los síntomas, sobre todo de la artritis y las manifestaciones neurológicas, puede tardar semanas o meses después de finalizar el tratamiento con antibióticos. El síndrome postrasplante de la enfermedad de Lyme (PTLDS), cuando se presenta, no responde a la terapia antibiótica adicional, según cuatro ensayos controlados con placebo patrocinados por los NIH. El tratamiento se determina según la etapa de la enfermedad, su gravedad, la afectación neurológica o cardíaca, la edad del paciente y el estado de embarazo, de acuerdo con las guías IDSA/AAN/ACR 2020. Su médico tratante seleccionará el antibiótico, la dosis y la duración adecuados para su situación específica.

Para la etapa 1 (primera fase localizada, eritema migratorio), el tratamiento de primera línea para adultos y niños de 8 años o más es doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 10 a 14 días. Se prefiere la doxiciclina porque también trata la coinfección por Anaplasma si está presente. Los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal (tomar con alimentos) y fotosensibilidad (usar protección solar). La doxiciclina está contraindicada en el embarazo y en niños menores de 8 años. Para pacientes embarazadas, mujeres en período de lactancia y niños menores de 8 años, la amoxicilina oral 500 mg tres veces al día durante 14 días es la alternativa de primera línea. El cefuroxima axetilo 500 mg dos veces al día durante 14 días es una alternativa oral de segunda línea con eficacia equivalente demostrada en ensayos clínicos para pacientes que no toleran la doxiciclina o la amoxicilina.

Para la enfermedad neurológica en estadio 2, la doxiciclina oral es igual de eficaz que los antibióticos intravenosos para la parálisis del nervio facial, la meningitis y la radiculoneuritis en pacientes que pueden tomar medicamentos por vía oral, un hallazgo confirmado en múltiples ensayos controlados aleatorios. La doxiciclina oral de 100 mg dos veces al día durante 14 a 21 días es el tratamiento recomendado para estas presentaciones. La ceftriaxona intravenosa de 2 g una vez al día durante 14 a 28 días se reserva para pacientes con afectación neurológica grave, como inflamación del parénquima del sistema nervioso central (SNC) o encefalitis. Para la carditis de Lyme, la enfermedad leve (bloqueo AV de primer grado, intervalo PR menor de 300 milisegundos, sin síntomas) se trata con doxiciclina oral durante 14 a 21 días. La carditis de Lyme moderada a grave (bloqueo AV de alto grado, intervalo PR prolongado o síntomas) se trata con ceftriaxona intravenosa, pasando a doxiciclina oral una vez que el bloqueo AV ha mejorado, completando un tratamiento total de 14 a 21 días. El bloqueo cardíaco completo (de tercer grado) con inestabilidad hemodinámica requiere hospitalización y monitorización cardíaca continua, y puede requerir estimulación cardíaca transvenosa temporal (un marcapasos temporal basado en catéter) hasta que el tratamiento antibiótico restablezca la conducción normal. No se debe implantar un marcapasos permanente durante la fase aguda de la carditis de Lyme antes de que los antibióticos hayan tenido tiempo suficiente para hacer efecto.

Para la etapa 3 (artritis de Lyme), el primer ciclo consiste en doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 28 días o amoxicilina oral 500 mg tres veces al día durante 28 días. Si el primer ciclo falla y la PCR del líquido sinovial sigue siendo positiva (lo que indica una infección activa continua), se administra un segundo ciclo oral de 28 días o se cambia a ceftriaxona intravenosa 2 g al día durante 28 días. Para la artritis de Lyme refractaria a antibióticos, en la que la PCR del líquido sinovial es negativa después de dos ciclos de antibióticos, lo que indica un mecanismo autoinmune en lugar de infeccioso, se suspenden los antibióticos y el tratamiento cambia a enfoques antiinflamatorios: hidroxicloroquina ( Plaquenil® ) 400 mg al día, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como naproxeno o ibuprofeno, y en casos refractarios graves, metotrexato como agente inmunomodulador modificador de la enfermedad. Para la neuroborreliosis de Lyme tardía, la ceftriaxona intravenosa durante 14 a 28 días es el tratamiento de primera línea; la doxiciclina oral durante 28 días es una alternativa para la neuropatía periférica leve sin afectación del sistema nervioso central.

Los AINE (naproxeno 500 mg dos veces al día o ibuprofeno 400 a 600 mg tres veces al día) alivian el dolor articular, muscular y de cabeza en todas las etapas. Para la parálisis de Bell con cierre incompleto del párpado, es fundamental usar gotas lubricantes oftálmicas durante el día y pomada oftálmica por la noche para prevenir la sequedad y el daño de la córnea. Se puede recomendar el uso de un parche ocular durante el sueño. La mayoría de los casos de parálisis de Bell asociada a la enfermedad de Lyme se resuelven por completo en un plazo de dos a seis meses. La fisioterapia ayuda a la rehabilitación de la función articular, la amplitud de movimiento y la marcha tras la artritis de Lyme o la afectación neurológica.

La intervención quirúrgica rara vez es necesaria para la enfermedad de Lyme. La sinovectomía artroscópica —la extirpación quirúrgica de la membrana sinovial inflamada de la rodilla— se reserva para la artritis de Lyme grave refractaria a los antibióticos que no responde al tratamiento modificador de la enfermedad oral. Es poco común. La estimulación cardíaca transvenosa temporal es el procedimiento que se utiliza durante la hospitalización por bloqueo cardíaco completo: se introduce un catéter a través de una vena hasta el corazón para proporcionar estimulación eléctrica temporal hasta que los antibióticos restablezcan la conducción normal. Este dispositivo se retira una vez que se recupera la conducción y no es un implante permanente.

El PTLDS no responde a la terapia antibiótica adicional: cuatro ensayos independientes patrocinados por los NIH, doble ciego y controlados con placebo, no encontraron ningún beneficio significativo al continuar o repetir los antibióticos para esta afección, y los tratamientos antibióticos más prolongados conllevan riesgos reales, incluyendo colitis por Clostridioides difficile (C. diff) e infecciones graves asociadas a catéteres intravenosos (IV). El tratamiento para el PTLDS es de apoyo y rehabilitación. La terapia cognitivo-conductual (TCC) aborda la fatiga, los trastornos del sueño y las estrategias cognitivas de afrontamiento. La terapia de ejercicio gradual con actividad física progresivamente controlada aborda el desacondicionamiento que acompaña a la fatiga crónica. Los medicamentos para el dolor neuropático y la derivación a una clínica multidisciplinaria del dolor son opciones para el dolor refractario.