Errores de refracción

Los errores de refracción son el problema de visión más común en el mundo. Ocurren cuando la forma del ojo no refracta correctamente la luz incidente, por lo que las imágenes se enfocan en el lugar equivocado y la visión se vuelve borrosa o distorsionada. La palabra refracción se refiere a la forma en que los rayos de luz cambian de dirección al pasar del aire al ojo. En un ojo con una forma perfecta, la luz de un objeto distante atraviesa la córnea (la superficie frontal transparente) y el cristalino (la lente de enfoque dentro del ojo) y se enfoca nítidamente con precisión en la retina, la capa sensible a la luz en la parte posterior del ojo que convierte la imagen en señales nerviosas que se envían al cerebro. Cuando la córnea es demasiado curva, demasiado plana o tiene una forma irregular, o cuando el globo ocular es demasiado largo o demasiado corto, el punto focal se sitúa delante o detrás de la retina en lugar de directamente sobre ella, lo que produce visión borrosa.

El error refractivo (ametropía) es un término general que abarca cuatro subtipos clásicos: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, así como afecciones clínicamente relacionadas, como la anisometropía (diferencia significativa entre la refracción de ambos ojos) y el queratocono (un trastorno progresivo de la forma de la córnea). Cada tipo causa visión borrosa mediante un mecanismo óptico diferente y requiere un enfoque de corrección específico. A diferencia de la mayoría de las enfermedades oculares que implican inflamación, infección o degeneración, los errores refractivos son fundamentalmente estructurales y ópticos: reflejan la geometría del ojo, no un daño en sus tejidos. Esto significa que pueden corregirse completamente con las lentes adecuadas y, en muchos casos, pueden reducirse o eliminarse permanentemente mediante cirugía.

Los errores de refracción son extraordinariamente comunes. Más de 150 millones de estadounidenses tienen un error de refracción, muchos sin darse cuenta de que su visión podría mejorar sustancialmente con la corrección. La miopía afecta aproximadamente al 42 % de los estadounidenses de entre 12 y 54 años, frente al 25 % a principios de la década de 1970. La presbicia, la pérdida de la visión cercana relacionada con la edad, afecta prácticamente a todos los adultos entre los 40 y los 50 años. A nivel mundial, aproximadamente 2600 millones de personas vivían con miopía en 2020, y las proyecciones sugieren que esta cifra aumentará a 4900 millones —más de la mitad de la población mundial— para 2050 si no se toman medidas preventivas. El error de refracción no corregido es la principal causa de discapacidad visual y ceguera en todo el mundo y la principal causa de discapacidad visual en Estados Unidos, donde aproximadamente el 5,5 % de los adultos mayores de 40 años tienen discapacidad visual debido a un error de refracción no corregido. La corrección de los errores de refracción es una de las intervenciones más sencillas y de mayor impacto en toda la medicina.

Cada tipo de error refractivo se debe a una característica estructural diferente del ojo y se manifiesta con un patrón característico de visión borrosa. La gravedad se mide en dioptrías (D), una unidad de potencia óptica que describe la graduación necesaria de una lente correctora. Los números negativos (dioptrías negativas) indican miopía; los números positivos (dioptrías positivas) indican hipermetropía.

La miopía es el error refractivo más común en todo el mundo. En un ojo miope, el globo ocular es más largo de lo normal de adelante hacia atrás, o la córnea tiene una curvatura mayor de lo normal. Como resultado, la luz de un objeto distante se enfoca delante de la retina en lugar de sobre ella, lo que provoca que los objetos lejanos se vean borrosos, mientras que los objetos cercanos permanecen nítidos. La miopía se clasifica según su gravedad en dioptrías de corrección necesarias:

• Miopía leve (-0,50 D–-3,00 D): La visión de lejos está ligeramente borrosa. Las gafas o las lentes de contacto proporcionan una corrección completa. El riesgo de complicaciones es bajo.
• Miopía moderada (-3,00 D–-6,00 D): La visión de lejos se ve significativamente afectada sin corrección. El riesgo de complicaciones oculares asociadas comienza a aumentar.
• Miopía alta (-6,00 D o superior): se asocia con complicaciones graves, como desprendimiento de retina, glaucoma, cataratas y degeneración macular miópica, una forma de pérdida de visión central causada por el estiramiento de la retina. Se estima que aproximadamente el 10 % de la población mundial padecerá miopía alta para el año 2050.
• Miopía patológica o degenerativa (de -8,00 D a -10,00 D o superior): se producen cambios estructurales en la retina y la coroides (la capa vascular situada debajo de la retina), lo que aumenta el riesgo de neovascularización coroidea (crecimiento anormal de los vasos sanguíneos) y pérdida permanente de la visión incluso con una corrección óptima.

La hipermetropía se produce cuando el globo ocular es más corto de lo normal o la córnea es demasiado plana, lo que provoca que la luz se enfoque detrás de la retina en lugar de sobre ella. En la hipermetropía leve, el músculo ciliar, encargado de enfocar, puede compensar aumentando su contracción, lo que permite una visión relativamente nítida de cerca y de lejos, aunque a costa de fatiga visual. En grados más elevados de hipermetropía, esta compensación es insuficiente y tanto los objetos cercanos como los lejanos se ven borrosos. Los niños pequeños con hipermetropía significativa no detectada pueden desarrollar esotropía (estrabismo) debido a que el esfuerzo adicional de enfoque provoca una convergencia excesiva hacia adentro. La hipermetropía afecta hasta al 20 % de los niños menores de 6 años.

El astigmatismo se produce cuando la córnea o el cristalino no son perfectamente redondos, sino que tienen una forma más parecida a la de un balón de fútbol americano que a la de una pelota de baloncesto, con una curvatura más pronunciada en una dirección que en otra. Esto provoca que la luz se enfoque en varios puntos en lugar de uno solo, produciendo visión borrosa o distorsionada a todas las distancias. El astigmatismo representa entre el 13 % y el 40 % de todos los errores de refracción y afecta aproximadamente al 5 %-10 % de los niños en edad preescolar. Suele presentarse junto con la miopía o la hipermetropía. Tanto el eje como el grado del astigmatismo se miden y corrigen en la prescripción de las gafas o lentes de contacto.

La presbicia es una pérdida relacionada con la edad de la capacidad del ojo para enfocar objetos cercanos. El cristalino, ubicado dentro del ojo, normalmente es flexible y cambia de forma para enfocar a diferentes distancias (un proceso llamado acomodación). Con la edad, el cristalino se endurece gradualmente y pierde esta flexibilidad, lo que dificulta cada vez más enfocar objetos cercanos, como texto o la pantalla de un teléfono. La presbicia es universal: se desarrolla en prácticamente todos los adultos entre los 45 y los 55 años, independientemente de su estado refractivo previo. Las personas que antes eran miopes pueden notar que su visión cercana sin corregir mejora temporalmente a medida que se desarrolla la presbicia (ya que su miopía se compensa parcialmente), pero eventualmente necesitarán corrección de la visión cercana tanto como cualquier otra persona. La presbicia es la principal causa de discapacidad visual cercana en el mundo, afectando a aproximadamente 826 millones de personas a nivel mundial que carecen de acceso a una corrección adecuada de la visión cercana.

La anisometropía se refiere a la presencia de errores refractivos significativamente diferentes en ambos ojos. Cuando un ojo requiere una graduación mucho mayor que el otro, el cerebro tiene dificultades para fusionar las dos imágenes de diferente tamaño que recibe, lo que provoca molestias visuales, fatiga ocular y dolores de cabeza. La anisometropía es clínicamente importante en niños porque es una causa principal de ambliopía (ojo vago): el cerebro en desarrollo tiende a suprimir la imagen del ojo con visión más borrosa, lo que permite que las vías visuales de ese ojo permanezcan subdesarrolladas. La anisometropía esférica de una dioptría o más aumenta significativamente el riesgo de esotropía; la anisometropía cilíndrica de una dioptría o más aumenta el riesgo de exotropía.

El queratocono es una afección progresiva en la que la córnea se adelgaza gradualmente y se abomba hacia afuera adquiriendo forma de cono, lo que produce un astigmatismo complejo e irregular que no se puede corregir completamente con lentes oftálmicas estándar. Debido a su naturaleza progresiva y a la necesidad de un tratamiento especializado, el queratocono se describe en detalle en la página sobre afecciones relacionadas con el queratocono.

Los errores de refracción surgen de una discrepancia entre la potencia óptica de los componentes del ojo y la longitud física del globo ocular. Comprender los mecanismos subyacentes ayuda a explicar por qué se desarrollan los errores de refracción, por qué su prevalencia está aumentando y por qué algunas formas responden a las estrategias preventivas mientras que otras no.

El factor determinante más importante de la miopía es la longitud axial, es decir, la longitud del globo ocular de adelante hacia atrás. Un ojo adulto normal mide aproximadamente entre 23 y 25 mm de longitud. Cada milímetro adicional de longitud axial corresponde a aproximadamente tres dioptrías de miopía. En la miopía, el alargamiento axial excesivo del globo ocular provoca que el punto focal de la luz se sitúe delante de la retina. La curvatura corneal es el segundo parámetro óptico principal: una córnea más curvada tiene mayor potencia óptica y contribuye a la miopía cuando está excesivamente curvada. En la hipermetropía, ocurre lo contrario: el ojo es más corto de lo normal y la córnea más plana, lo que desplaza el punto focal detrás de la retina.

La genética desempeña un papel fundamental en el desarrollo de los errores de refracción. Tener un progenitor miope prácticamente duplica el riesgo de desarrollar miopía; tener ambos progenitores lo multiplica por seis. Se han asociado más de 200 loci genéticos con la miopía en estudios de asociación de genoma completo. Para la hipermetropía y el astigmatismo, se han identificado contribuciones genéticas igualmente significativas. Sin embargo, el drástico aumento global de la prevalencia de la miopía en las últimas décadas —en particular en las poblaciones de Asia Oriental, donde las tasas han alcanzado el 80-90% en adultos jóvenes— no puede explicarse únicamente por la genética y se debe principalmente a cambios ambientales.

La epidemia moderna de miopía está impulsada por cambios específicos en el estilo de vida asociados con la urbanización y la educación. Dos factores ambientales cuentan con la evidencia más sólida:

• Trabajo de cerca: La actividad visual cercana sostenida (lectura, uso de pantallas, trabajo con ordenador de cerca) se asocia con el desarrollo y la progresión de la miopía. El mecanismo biológico implica que la retina responde a la demanda focal cercana sostenida mediante la activación del crecimiento axial del ojo. Esto concuerda con las mayores tasas de miopía en poblaciones con altas exigencias educativas.
• Reducción del tiempo al aire libre: Pasar tiempo al aire libre ofrece una protección significativa e independiente contra la aparición y progresión de la miopía. Se cree que el mecanismo de protección implica que la luz brillante del exterior estimula la liberación de dopamina en la retina, lo que inhibe la elongación axial. Diversos estudios han demostrado consistentemente que los niños que pasan más tiempo al aire libre desarrollan miopía con menor frecuencia y gravedad, independientemente de la cantidad de trabajo de cerca que realicen. La intensidad de la luz en el exterior (de 10 000 a 100 000 lux) es considerablemente mayor que en los ambientes interiores típicos (de 300 a 500 lux), y esta diferencia parece fundamental para el efecto protector.

La presbicia se produce por el endurecimiento gradual del cristalino a lo largo de la vida. Normalmente, el cristalino es elástico y su forma se modifica activamente gracias al músculo ciliar para enfocar a diferentes distancias. Con la edad, a medida que las proteínas del cristalino se entrecruzan, este pierde flexibilidad y el músculo ciliar pierde su capacidad para modificar su forma. Hacia los 40 años, la amplitud de acomodación —el rango en el que el ojo puede ajustar el enfoque— disminuye lo suficiente como para dificultar la visión de cerca sin corrección. Este proceso es irreversible y universal; afecta a todas las personas, independientemente de su estado refractivo inicial.

El astigmatismo se produce cuando la córnea o el cristalino desarrollan una curvatura desigual, con una curvatura más pronunciada en un meridiano que en el otro, como la diferencia entre el lateral y el extremo de una pelota. El astigmatismo corneal está determinado principalmente por la genética. El astigmatismo irregular —aquel que no se puede corregir con lentes cilíndricas estándar— puede ser causado por enfermedades de la superficie corneal, queratocono, cirugía corneal previa o traumatismos.

• Antecedentes familiares de miopía: Tener un padre miope duplica aproximadamente el riesgo; tener dos padres miopes aumenta el riesgo aproximadamente seis veces.
• Tiempo en interiores: Los niños que pasan poco tiempo al aire libre presentan tasas significativamente más altas de aparición de miopía y una progresión más rápida. Cada hora adicional al día al aire libre reduce el riesgo de forma significativa.
• Altas exigencias en el trabajo de cerca: El tiempo prolongado de lectura y frente a pantallas, especialmente a corta distancia y sin pausas, se asocia con el desarrollo de la miopía.
• Entorno urbano: La miopía es sustancialmente más frecuente en las poblaciones urbanas que en las rurales a nivel mundial, lo que probablemente refleja diferencias en el tiempo al aire libre, la iluminación interior y las exigencias del trabajo de cerca.
• Etnia de Asia oriental: Las poblaciones de ascendencia china, japonesa, coreana y del sudeste asiático presentan una prevalencia de miopía considerablemente mayor que las poblaciones de ascendencia europea, lo que refleja en parte la susceptibilidad genética y en parte las extremas presiones educativas en estas regiones.
• Edad de inicio más temprana: Los niños que desarrollan miopía antes de los 10 años tienden a progresar más rápidamente y a alcanzar graduaciones finales más altas que aquellos con un inicio más tardío.

• Antecedentes familiares: Tanto la hipermetropía como el astigmatismo tienen un fuerte componente hereditario.
• Prematuridad: Los bebés prematuros tienen más probabilidades de presentar hipermetropía y astigmatismo significativos.
• Síndrome de Down: Esto se asocia con tasas más altas tanto de hipermetropía como de astigmatismo.
• Origen étnico: La prevalencia del astigmatismo varía según la población; ciertas formas de astigmatismo (astigmatismo inverso) son más comunes en adultos mayores y en algunos grupos étnicos.

• Edad: La presbicia afecta prácticamente a todos los adultos entre los 45 y los 55 años. No existen factores relacionados con el estilo de vida que la prevengan.
• Hipermetropía previa: Las personas hipermétropes tienden a notar los síntomas de la presbicia antes porque ya utilizan un mayor esfuerzo de acomodación para la visión de cerca.
• Enfermedades sistémicas: Ciertas afecciones sistémicas, como la diabetes no controlada y la esclerosis múltiple, pueden acelerar los síntomas similares a la presbicia al afectar el metabolismo del cristalino o la función del músculo ciliar.
• Medicamentos: Algunos medicamentos, en particular los anticolinérgicos y los antihistamínicos, reducen la acomodación debido a sus efectos sistémicos sobre la función del músculo ciliar.

La detección de errores refractivos comienza en la infancia y continúa a lo largo de la vida. La detección temprana es especialmente importante en niños, ya que los errores refractivos no corregidos durante el desarrollo visual pueden provocar ambliopía y, en el caso de la hipermetropía no corregida, esotropía. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda realizar exámenes de la vista en cada consulta pediátrica de rutina desde el nacimiento hasta la edad escolar, comenzando con pruebas básicas del reflejo rojo en bebés y continuando con pruebas de fotodetección y agudeza visual en niños en edad preescolar y escolar.

La prueba del reflejo rojo detecta problemas significativos en los medios ópticos de recién nacidos y lactantes. Los dispositivos de fotodetección (como el Welch Allyn SPOT Vision Screener y el PlusoptiX) detectan errores de refracción, anisometropía y otros factores de riesgo de ambliopía en niños demasiado pequeños para cooperar con las pruebas estándar de la tabla optométrica. La prueba formal de agudeza visual con tablas apropiadas para la edad (símbolos Lea®, letras HOTV, tabla de Snellen) es estándar a partir de los 3 o 4 años. Un examen ocular completo con dilatación pupilar realizado por un oftalmólogo u optometrista, que incluye la refracción ciclopléjica con gotas que relajan el músculo de enfoque, es la forma más precisa de medir el error refractivo total, especialmente en niños que compensan con acomodación activa y parecen tener visión normal en las pruebas sin cicloplejia.

Los adultos deben someterse a exámenes oculares completos cada uno o dos años, y anualmente a partir de los 60 años o si padecen diabetes, tienen antecedentes familiares de glaucoma u otros factores de riesgo ocular. Muchos adultos en Estados Unidos viven con un error refractivo corregible que nunca ha sido medido ni tratado formalmente.

La miopía causada por susceptibilidad genética no se puede prevenir. Sin embargo, el drástico aumento de las tasas de miopía en todo el mundo se debe en gran medida a cambios ambientales, y se han validado varias estrategias preventivas basadas en la evidencia:

• Pasar más tiempo al aire libre: la intervención preventiva con mayor respaldo científico. Diversos estudios y metaanálisis demuestran que entre una y dos horas adicionales al día al aire libre reducen significativamente la aparición de miopía en niños. Las escuelas de Taiwán y China que implementaron tiempo de recreo obligatorio al aire libre redujeron la incidencia de miopía en los niños participantes. La intensidad de la luz exterior —y no la actividad física en sí— parece ser el mecanismo principal.
• Sigue la regla 20-20-20 durante el trabajo de cerca: cada 20 minutos de trabajo a corta distancia, mira algo que esté al menos a 20 pies de distancia durante 20 segundos. Esto reduce la demanda de acomodación sostenida y le da un breve descanso al sistema visual.
• Mantenga una distancia de trabajo adecuada: leer o usar pantallas a distancias inferiores a 20-30 cm (aproximadamente 8-12 pulgadas) se asocia con una progresión más rápida de la miopía. Mantener el material de lectura y las pantallas a una distancia cómoda del brazo reduce la necesidad de convergencia y acomodación.
• Evite el uso prolongado de pantallas en niños pequeños: La AAP recomienda limitar el tiempo que los niños pequeños pasan frente a las pantallas no solo por razones de desarrollo, sino también por el posible efecto de la actividad visual cercana sostenida que puede provocar miopía.

En niños que ya padecen miopía, se ha demostrado que varios tratamientos ralentizan su progresión (véase la sección de Tratamiento). Actualmente no existe ninguna intervención que prevenga la presbicia ni los cambios en el cristalino relacionados con la edad.

El síntoma característico de todos los errores de refracción es la visión borrosa; sin embargo, el patrón de visión borrosa, el momento en que se presenta y las tareas afectadas varían significativamente según el tipo de error. Muchas personas se adaptan a los cambios graduales en la visión sin darse cuenta, por lo que los exámenes oculares de rutina son importantes para detectar errores de refracción incluso cuando no se perciben síntomas conscientemente.

• Visión lejana borrosa: dificultad para ver objetos distantes como señales de tráfico, pizarras blancas, pantallas de televisión y los rostros de las personas al otro lado de la habitación. La visión de cerca (lectura, pantallas de teléfonos) permanece nítida.
• Entrecerrar los ojos para ver de lejos: Cerrar parcialmente los párpados reduce la apertura del ojo, mejorando ligeramente la visión de lejos de forma temporal.
• Dolores de cabeza: Estos pueden producirse por el esfuerzo visual que supone intentar ver con claridad a distancia, o por entrecerrar los ojos durante mucho tiempo.
• Fatiga ocular y dificultad para conducir, especialmente de noche: La miopía nocturna es un fenómeno reconocido en el que la pupila se dilata con poca luz, aumentando el efecto del error óptico y empeorando la visión borrosa de lejos.
• Sujetar objetos cerca: Los niños pequeños con miopía significativa tienden a sujetar libros, dispositivos y juguetes muy cerca de sus caras.

• Visión cercana borrosa: Los objetos cercanos se ven borrosos o requieren un esfuerzo de concentración para enfocarlos. En la hipermetropía leve, el ojo compensa automáticamente y la persona puede no ser consciente del problema.
• Fatiga visual, dolores de cabeza y cansancio ocular: Estos síntomas pueden aparecer, en particular, después de leer durante mucho tiempo, usar pantallas o realizar trabajos de cerca, debido al esfuerzo constante por mantener la concentración mediante la acomodación activa.
• Dificultad para concentrarse en tareas que requieren visión de cerca: Los niños con hipermetropía no detectada suelen tener dificultades con la lectura y las tareas escolares, lo que puede llevar a que parezcan distraídos o con dificultades de aprendizaje.
• Estrabismo en niños (esotropía): Una hipermetropía significativa no detectada en niños pequeños puede provocar una desviación del ojo hacia adentro debido a la convergencia excesiva que acompaña al esfuerzo adicional de enfoque.

• Visión borrosa o distorsionada a todas las distancias: las líneas rectas pueden aparecer inclinadas u onduladas; las letras pueden aparecer borrosas o sombreadas.
• Fatiga visual y dolores de cabeza: Estos pueden ocurrir, en particular, al leer o usar la computadora.
• Dificultad para ver detalles finos: El trabajo que requiere atención al detalle, como leer letra pequeña o realizar tareas complejas, se vuelve agotador e impreciso.
• Inclinar la cabeza para ver con mayor claridad: Algunas personas inclinan inconscientemente la cabeza para utilizar el meridiano de su astigmatismo que les proporciona un mejor enfoque.

• Dificultad para leer letra pequeña a la distancia normal del brazo: el síntoma clásico. El texto que antes se leía fácilmente sin gafas ahora requiere alejar el material de lectura.
• Necesidad de mayor luz para leer: El ojo acomodativo necesita mayor contraste para compensar la menor profundidad de campo.
• Fatiga visual y dolores de cabeza tras leer o realizar trabajos de cerca: incluso con el material de lectura a cierta distancia, los ojos se cansan rápidamente.
• Visión lejana temporalmente borrosa después de leer: El músculo ciliar se fatiga debido al esfuerzo sostenido de enfocar de cerca, y la visión lejana puede volverse transitoriamente borrosa al levantar la vista después de realizar tareas que requieren visión de cerca.

• En bebés y niños en edad preescolar (desde el nacimiento hasta los 5 años): Los errores de refracción generalmente no son descritos por el niño. Los signos incluyen sostener objetos muy cerca, sentarse cerca del televisor, entrecerrar los ojos, frotarse los ojos con frecuencia, evitar actividades de cerca (en casos de hipermetropía) o que el ojo se desvíe hacia adentro. La revisión rutinaria durante las consultas de control pediátrico es la principal herramienta de detección.
• En niños en edad escolar (de 6 a 12 años): La miopía suele empezar a desarrollarse y progresar en este rango de edad. Los niños pueden tener dificultades para leer la pizarra, mostrar un rendimiento escolar bajo o entrecerrar los ojos al mirar pantallas y leer libros. Es importante realizar exámenes de la vista anuales y exámenes oculares completos en esta etapa.
• En adolescentes y adultos jóvenes (desde la adolescencia hasta los 35 años): La miopía suele progresar, sobre todo si la persona pasa muchas horas estudiando o frente a pantallas. Es posible que se necesiten con frecuencia nuevas prescripciones de lentes de contacto y gafas. La elegibilidad para la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) generalmente comienza cuando la graduación se ha mantenido estable durante uno o dos años.
• En adultos de 40 a 55 años: La aparición de la presbicia es el cambio visual más característico de este grupo de edad. Quienes antes no necesitaban gafas para ver de cerca, de repente necesitan gafas para leer. Quienes usaban gafas o lentes de contacto para ver de lejos pueden necesitar lentes bifocales o gafas específicas para ver de cerca.
• En adultos de 55 años o más: Aumenta tanto la presbicia como el riesgo de padecer otras afecciones oculares relacionadas con la edad (cataratas, glaucoma, degeneración macular). Se suelen usar gafas con lentes progresivas o lentes de contacto multifocales. La cirugía de cataratas, cuando es necesaria, suele brindar la oportunidad de corregir simultáneamente el error refractivo mediante la elección de un implante de lente intraocular.

Un optometrista u oftalmólogo mide el error refractivo. El diagnóstico es sencillo, seguro y no invasivo. La evaluación completa suele durar entre 30 y 60 minutos e incluye la medición de la agudeza visual, una evaluación objetiva del error refractivo y una refracción, un proceso que consiste en probar sistemáticamente diferentes combinaciones de lentes para encontrar la corrección que proporcione la visión más nítida.

La tabla optométrica estándar de Snellen (la conocida tabla de letras que se lee a 6 metros) mide la agudeza visual central y establece una línea de base. La agudeza visual se registra como una fracción: 20/20 significa que una persona ve a 6 metros lo que una persona con visión normal ve a 6 metros; 20/200 significa que una persona necesita estar a 6 metros para ver lo que una persona con visión normal ve a 60 metros. La agudeza visual cercana se mide con una tarjeta de lectura a la distancia de trabajo cercana estándar (aproximadamente 35 cm). La agudeza visual de cada ojo se evalúa por separado para identificar la anisometropía y la ambliopía.

La refracción es la medición central en el diagnóstico de errores refractivos. Se realizan dos tipos.

• Refracción objetiva: Un dispositivo llamado autorrefractómetro o retinoscopio mide el estado refractivo del ojo sin necesidad de que el paciente responda. El autorrefractómetro proyecta un patrón sobre la retina y mide cómo se refleja la luz, calculando automáticamente la prescripción aproximada. La retinoscopia, que se realiza con una luz y un juego de lentes portátiles, es el método tradicional y resulta especialmente útil en niños pequeños, pacientes con deterioro cognitivo y aquellos que no pueden colaborar con las pruebas automatizadas. Estas pruebas proporcionan al médico un punto de partida para la posterior refracción subjetiva.
• Refracción subjetiva: El oftalmólogo presenta diferentes combinaciones de lentes mediante un foróptero (el instrumento grande con múltiples lentes que el paciente utiliza durante el examen ocular) mientras el paciente lee la tabla optométrica e indica cuál ve con mayor claridad. La prescripción final elegida es la corrección mínima que produce la mejor agudeza visual corregida. Este proceso determina la esfera (potencia total), el cilindro (corrección del astigmatismo) y el eje (la orientación de la corrección del astigmatismo) para cada ojo.

En niños y adultos jóvenes, el músculo ciliar del ojo puede compensar activamente la hipermetropía contrayéndose, lo que enmascara el verdadero error refractivo en una refracción estándar. La refracción ciclopléjica utiliza gotas oftálmicas (generalmente ciclopentolato al 1% o atropina al 1%) que paralizan temporalmente el músculo ciliar y dilatan la pupila. Esto revela el error refractivo completo y no compensado, incluyendo la hipermetropía oculta, y es el procedimiento estándar para cualquier niño que se someta a un examen oftalmológico completo. Sin cicloplejía, una hipermetropía significativa puede pasar completamente desapercibida. Las gotas tardan de 30 a 45 minutos en hacer efecto por completo y su efecto desaparece en varias horas (la atropina puede tardar de una a dos semanas).

Cuando se evalúa el astigmatismo irregular, el queratocono o la idoneidad para la cirugía refractiva, la topografía o tomografía corneal mapea la curvatura de toda la superficie corneal con alta precisión. La topografía estándar utiliza patrones de luz reflejada para mapear la superficie anterior; la tomografía de Scheimpflug (Pentacam®) mapea tanto la superficie anterior como la posterior y mide el grosor corneal en toda su extensión, lo que permite detectar el queratocono en sus etapas iniciales y otras irregularidades corneales que de otro modo pasarían desapercibidas.

Un examen ocular completo también incluye la evaluación con lámpara de hendidura de las estructuras anteriores del ojo, el examen del fondo de ojo con dilatación pupilar del nervio óptico y la retina, y la medición de la presión intraocular, para detectar cataratas, cambios retinianos y glaucoma asociados con miopía alta, y para detectar glaucoma y enfermedad macular en todos los pacientes adultos.

Los errores de refracción son una de las afecciones más tratables en medicina. Las opciones van desde lentes oftálmicas y lentes de contacto, que proporcionan una corrección completa y segura para todas las edades, hasta cirugía láser e implantes de lentes que ofrecen una corrección permanente sin necesidad de usar gafas. En niños con miopía, existen tratamientos específicos que pueden ralentizar su progresión y reducir la probabilidad de desarrollar miopía alta con sus riesgos asociados. Su optometrista u oftalmólogo le ayudará a elegir el mejor enfoque según su graduación, edad, estilo de vida y preferencias personales.

Las gafas son el método más seguro, accesible y común para corregir todo tipo de errores de refracción. Una lente colocada delante del ojo aumenta o disminuye la potencia óptica, desviando la luz para que se enfoque correctamente en la retina. Las lentes cóncavas (de potencia negativa) corrigen la miopía; las lentes convexas (de potencia positiva) corrigen la hipermetropía; las lentes cilíndricas corrigen el astigmatismo; y las lentes bifocales o progresivas corrigen la presbicia manteniendo la visión de lejos. Los materiales modernos para lentes, como los plásticos de alto índice, el policarbonato y el Trivex®, son significativamente más delgados, ligeros y resistentes a los impactos que el vidrio y las lentes de plástico antiguas. Los recubrimientos antirreflectantes reducen el deslumbramiento y mejoran la nitidez. Las lentes fotocromáticas (Transitions®) se oscurecen con la luz ultravioleta (UV). Las lentes para gafas son adecuadas para cualquier graduación, edad y situación médica. No conllevan riesgo de infección, daño corneal ni complicaciones quirúrgicas.

Las lentes de contacto se asientan directamente sobre la película lagrimal de la córnea y corrigen el error refractivo al añadir potencia óptica directamente en la superficie del ojo. Las lentes de contacto blandas, fabricadas con hidrogel o hidrogel de silicona, son las más utilizadas y están disponibles como lentes desechables diarias, de reemplazo quincenal o de reemplazo mensual. Las lentes desechables diarias son la opción más saludable para la mayoría de las personas, ya que se usa una lente estéril nueva cada día. Las lentes de hidrogel de silicona transmiten significativamente más oxígeno a la córnea que los materiales de hidrogel más antiguos. Las lentes de contacto tóricas corrigen el astigmatismo; las lentes de contacto multifocales corrigen la presbicia al incorporar zonas de visión cercana y lejana en una sola lente. Las lentes rígidas permeables al gas (RGP) están hechas de un material firme permeable al oxígeno; proporcionan una óptica más nítida que las lentes blandas en muchos casos y son las lentes de contacto preferidas para córneas irregulares (queratocono, astigmatismo postquirúrgico). Las lentes de ortoqueratología (Ortho-K) son lentes rígidas especialmente diseñadas que se usan durante la noche y que remodelan temporalmente la córnea mientras se duerme, permitiendo una visión nítida sin corrección durante la vigilia. Las lentes de contacto esclerales son lentes rígidas de gran diámetro que cubren completamente la córnea y se apoyan en la esclera; son particularmente efectivas para córneas muy irregulares y ojo seco severo. Las lentes de contacto requieren una higiene estricta: dormir con ellas (excepto las de uso prolongado aprobadas), usar agua del grifo y nadar con ellas puestas aumentan drásticamente el riesgo de queratitis microbiana (infección corneal). La infección corneal relacionada con las lentes de contacto, aunque poco común, es una complicación grave que puede causar pérdida permanente de la visión.

En niños con miopía, ciertos tratamientos han demostrado ralentizar la elongación axial y la progresión de la graduación, reduciendo la probabilidad de alcanzar una miopía alta con sus riesgos asociados. Estos tratamientos son distintos de la corrección: tratan la progresión subyacente en lugar de simplemente compensarla.

• Gotas oftálmicas de atropina (dosis baja, concentración del 0,01 al 0,05%): el tratamiento farmacológico para el control de la miopía más estudiado. Se ha demostrado en ensayos aleatorizados que la aplicación nocturna de gotas de atropina en dosis muy bajas ralentiza la progresión de la miopía entre un 50% y un 77% en comparación con el placebo, con mínimos efectos secundarios a dosis bajas (ligera dilatación pupilar, mínima visión borrosa de cerca). Mecanismo: reduce la señalización retiniana que impulsa la elongación axial, posiblemente a través de las vías dopaminérgicas. Ampliamente utilizado en Asia; cada vez más adoptado en Estados Unidos.
• Ortoqueratología (Ortho-K): lentes de contacto rígidas de uso nocturno que remodelan la superficie corneal, proporcionando una visión nítida durante el día sin necesidad de lentes y, además, ralentizando la elongación axial. Diversos estudios demuestran una reducción del 40-55% en la progresión de la miopía en comparación con las gafas convencionales. Son especialmente populares en Asia. Requieren un estricto cumplimiento de las instrucciones de cuidado de las lentes para evitar el riesgo de infección.
• Lentes de contacto MiSight® de 1 día: Lentes de contacto blandas desechables diarias aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), diseñadas específicamente para el control de la miopía. Utilizan anillos concéntricos que desenfocan la retina periférica (un mecanismo que se cree reduce la señal retiniana que impulsa el crecimiento axial). Los ensayos clínicos mostraron una reducción aproximada del 59 % en la progresión de la miopía en comparación con las lentes de contacto monofocales estándar.
• Lentes de desenfoque periférico: gafas especializadas con una zona central para la corrección de la visión de lejos y una zona periférica que crea desenfoque miópico en la retina periférica. Diversos diseños han demostrado una reducción del 30 al 50 % en la progresión de la miopía en ensayos clínicos.
• Mayor tiempo al aire libre: Como se mencionó en la sección de Prevención, existen numerosas evidencias que respaldan el uso del aire libre como medida para controlar la miopía. Los niños que ya son miopes y aumentan su tiempo al aire libre a una o dos horas diarias muestran una progresión significativamente más lenta.

La cirugía refractiva utiliza tecnología láser o lentes implantables para modificar permanentemente la potencia óptica del ojo, reduciendo o eliminando la necesidad de usar gafas o lentes de contacto. La mayoría de las opciones quirúrgicas están disponibles para adultos cuya graduación se ha mantenido estable durante al menos uno o dos años y que cumplen con otros criterios de elegibilidad (grosor corneal adecuado, superficie ocular sana, ausencia de queratocono o enfermedad corneal). Toda cirugía refractiva conlleva riesgos pequeños pero reales que deben sopesarse frente al beneficio de la independencia de gafas y lentes de contacto.

• Queratomiileusis in situ asistida por láser (LASIK): la cirugía ocular con láser más común a nivel mundial. Se crea un colgajo delgado en la superficie corneal mediante un láser (láser de femtosegundo) o una cuchilla; el estroma subyacente se remodela con un láser excimer para corregir el error refractivo; finalmente, se vuelve a colocar el colgajo. La recuperación es rápida: la mayoría de los pacientes ven con claridad en 24 horas. Aprobado por la FDA para miopía, hipermetropía y astigmatismo. Los efectos secundarios incluyen sequedad ocular temporal (muy común, generalmente se resuelve en meses), halos y deslumbramiento alrededor de las luces por la noche y, muy raramente (aproximadamente el 0,1 %), complicaciones del colgajo. Contraindicado en queratocono.
• Queratectomía fotorrefractiva (PRK): Un láser excimer remodela la superficie corneal directamente, sin crear un colgajo. Las células superficiales (epitelio) se eliminan primero y se regeneran de forma natural entre tres y cinco días después del procedimiento. La recuperación visual es más prolongada que con LASIK (de días a semanas en lugar de horas) y se experimentan más molestias a corto plazo. Sin embargo, la PRK no crea un colgajo y es la opción preferida para pacientes con córneas delgadas, trabajos físicamente exigentes o que practican deportes de contacto donde un colgajo podría verse afectado.
• Extracción de lentículo por incisión pequeña (SMILE): un procedimiento más reciente en el que un láser de femtosegundo crea un disco de tejido corneal con forma de lente (un lentículo) que se extrae a través de una pequeña incisión sin crear un colgajo. La recuperación es algo más lenta que con LASIK para una visión muy nítida, pero más rápida que con PRK. Evita los riesgos asociados al colgajo y puede causar menos sequedad ocular que LASIK. Aprobado por la FDA para miopía y astigmatismo.
• Lente intraocular fáquica (lente de colámero implantable - ICL): Para pacientes con graduaciones demasiado altas para la cirugía láser o córneas demasiado delgadas, se implanta quirúrgicamente una pequeña lente artificial delante del cristalino natural sin necesidad de extraerlo. La Visian® ICL™ (EVO ICL) es la lente intraocular fáquica más utilizada, aprobada por la FDA para la corrección de miopía alta (de -3,00 a -20,00 D). Ofrece una excelente calidad óptica y es reversible: la lente se puede extraer si es necesario.
• Intercambio de lente refractiva (ILR): Se extrae el cristalino natural (en la misma operación que la cirugía de cataratas) y se reemplaza por una lente intraocular (LIO) artificial de la potencia deseada. El ILR elimina la necesidad de usar gafas para la visión de lejos y, con LIO multifocales de alta gama o de profundidad de foco extendida, también puede corregir la presbicia. Es especialmente recomendable para pacientes mayores de 45 años que comienzan a desarrollar presbicia o que tienen graduaciones altas que no son aptas para la cirugía láser. La contrapartida es la pérdida permanente de la acomodación natural y los pequeños riesgos quirúrgicos propios de la cirugía intraocular.
• Queratoplastia conductiva (QC): utiliza energía de radiofrecuencia aplicada a puntos de la córnea periférica para aumentar su curvatura, corrigiendo temporalmente la hipermetropía y la presbicia. Actualmente se utiliza con menos frecuencia debido a la disminución de su efecto con el tiempo.

La presbicia no se puede revertir con ningún tratamiento disponible actualmente, pero se puede corregir mediante varios enfoques adaptados al estilo de vida y las preferencias de cada persona:

• Gafas de lectura: gafas sencillas, de venta libre o con graduación, que se utilizan únicamente para tareas de cerca. La solución más sencilla y económica.
• Gafas bifocales: Se trata de lentes con corrección para visión de lejos en la parte superior y corrección para visión de cerca en la parte inferior, separadas por una línea visible.
• Lentes progresivas: lentes con una transición gradual desde la corrección de la visión de lejos en la parte superior hasta la corrección de la visión de cerca en la parte inferior, sin línea divisoria visible. La corrección de la presbicia más utilizada en adultos que también necesitan gafas para la visión de lejos.
• Lentes de contacto multifocales o monovisión: Las lentes multifocales incorporan zonas para visión cercana y lejana; la monovisión corrige un ojo para la visión de lejos y el otro para la de cerca, permitiendo que el cerebro combine ambas imágenes. Ambos enfoques implican cierta pérdida de calidad óptica en comparación con la corrección monofocal.
• Vuity™ (solución oftálmica de pilocarpina al 1,25 %): Aprobado por la FDA en octubre de 2021 como el primer colirio de prescripción específicamente para la presbicia. La pilocarpina contrae la pupila, aumentando la profundidad de campo y mejorando la visión de cerca hasta por seis horas. Se aplica una vez al día en cada ojo. Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, dolor de cejas y disminución de la visión nocturna debido a la contracción de la pupila. Es más eficaz para la presbicia leve a moderada en pacientes de 40 a 55 años.
• Intercambio de lentes refractivas con LIO multifocales o de profundidad de foco extendida (EDOF): Como se describió anteriormente, reemplazar el cristalino natural con una lente artificial de alta calidad puede corregir simultáneamente la presbicia y otros errores refractivos, proporcionando una solución permanente.

Los errores de refracción son una de las afecciones más manejables. Con la corrección adecuada —ya sean gafas, lentes de contacto o cirugía— la gran mayoría de las personas con errores de refracción pueden lograr una visión excelente y llevar una vida completamente normal y sin limitaciones. Las gafas y las lentes de contacto son seguras, fiables y mejoran continuamente en calidad óptica, comodidad y estética. La cirugía láser ofrece a millones de personas la libertad de ver sin corrección, y la gama de opciones quirúrgicas y farmacológicas para la presbicia sigue ampliándose.

Para los padres, el mensaje más importante es que los ojos de sus hijos deben ser examinados de forma temprana y regular, y que cualquier error refractivo detectado debe corregirse completamente con gafas, incluso si el niño no se queja. Las consecuencias de un error refractivo no corregido en la primera infancia (ambliopía, estrabismo y retraso permanente en el desarrollo visual) son totalmente prevenibles con un tratamiento oportuno. Para los padres preocupados por la progresión de la miopía en sus hijos, existen varias estrategias para ralentizarla basadas en la evidencia que conviene comentar con un oftalmólogo pediátrico o un optometrista especialista en miopía. Pasar más tiempo al aire libre es la medida más sencilla, segura y recomendada universalmente.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de los errores de refracción y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.