Estrabismo (ojos desalineados)

El estrabismo, comúnmente llamado ojos desalineados, ojos bizcos u ojo errante, es un grupo de trastornos oculomotores en los que ambos ojos no apuntan al mismo objeto simultáneamente. En un sistema visual sano, ambos ojos apuntan al mismo objetivo al mismo tiempo, lo que permite al cerebro fusionar las dos imágenes en una sola imagen tridimensional con percepción de profundidad. En el estrabismo, un ojo apunta en una dirección diferente —hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo— de forma constante o intermitente.

El estrabismo no es una sola afección. Es un término general que engloba decenas de trastornos oculomotores distintos, que varían según la dirección de la desviación ocular, su causa, el momento de su aparición y la frecuencia con la que se presenta. Entre el 75 % y el 95 % de los casos de estrabismo son de origen congénito —causados ​​por problemas en las vías cerebrales centrales que regulan la coordinación visual—, en lugar de por enfermedades de los músculos oculares. El resto se debe a afecciones neurológicas, problemas musculares estructurales, síndromes genéticos o restricciones mecánicas dentro de la órbita ocular.

El estrabismo afecta aproximadamente al 2-6% de la población mundial y al 2-4% de los niños en Estados Unidos, siendo la causa más frecuente de consulta en oftalmología pediátrica. Está estrechamente relacionado con la ambliopía (ojo vago), una afección en la que un ojo desarrolla peor visión que el otro porque el cerebro aprende a ignorar la información del ojo desviado. La ambliopía es la principal causa prevenible de pérdida de visión unilateral en niños. Aproximadamente la mitad de los niños con esotropía (ojo que se desvía hacia adentro) y alrededor de una cuarta parte de los que tienen exotropía (ojo que se desvía hacia afuera) también desarrollan ambliopía. El estrabismo es significativamente más frecuente en niños con síndrome de Down (afecta a cerca del 30%) y en niños con parálisis cerebral (afecta a cerca del 28-34%).

Los médicos clasifican el estrabismo según la dirección de la desviación ocular, si esta permanece constante en todas las direcciones de la mirada (comitante) o varía (incomitante), cuándo se desarrolló, con qué frecuencia ocurre y cuál es su causa. Los principales tipos se describen a continuación.

La esotropía es un estrabismo en el que uno o ambos ojos se desvían hacia adentro, hacia la nariz. Es la forma predominante en niños menores de 6 años y representa entre el 52 % y el 76 % de todos los casos de estrabismo en este grupo de edad.

• Esotropía infantil (congénita): se manifiesta antes de los 6 meses de edad. La desviación hacia adentro es pronunciada, constante y no se debe a hipermetropía no corregida. Las gafas no son efectivas; se requiere corrección quirúrgica temprana. Entre los síntomas asociados se incluyen una desviación ascendente espontánea de un ojo cuando el otro está cubierto (desviación vertical disociada - DVD) y movimientos oculares bruscos (nistagmo latente).
• Esotropía acomodativa totalmente refractiva: causada exclusivamente por hipermetropía no corregida. El esfuerzo adicional que realiza el ojo para enfocar y ver con claridad desencadena una convergencia excesiva hacia adentro. Corregir la hipermetropía con gafas elimina la esotropía por completo sin necesidad de cirugía. Suele desarrollarse entre los 2 y los 4 años.
• Esotropía acomodativa parcialmente refractiva: Las gafas reducen, pero no corrigen completamente, la desviación ocular. Se requiere cirugía además de gafas para corregir el ángulo restante.
• Esotropía (exceso de convergencia) con una elevada relación de convergencia acomodativa/acomodación (AC/A): El ojo se desvía mucho más hacia adentro para tareas de cerca que para tareas de lejos. El tratamiento principal consiste en gafas bifocales que reducen el esfuerzo de enfoque de cerca.
• Esotropía de inicio agudo en adultos: desviación repentina del ojo hacia adentro en un adulto, especialmente en aquellos con miopía severa. Se requiere una resonancia magnética cerebral (RM) para descartar una causa intracraneal antes de asumir un diagnóstico benigno.
• Esotropía sensorial: desviación hacia adentro de un ojo cuya visión se ve reducida por otra causa, como cataratas, cicatrices corneales o daño en el nervio óptico. Un ojo que no ve con claridad tiende a desviarse hacia adentro.

La exotropía es un tipo de estrabismo en el que uno o ambos ojos se desvían hacia afuera. Se convierte en la forma dominante durante la adolescencia y representa aproximadamente el 76% de los casos de estrabismo en adolescentes.

• Exotropía intermitente (IXT): el tipo más común de desviación ocular hacia afuera, presente en aproximadamente el 25 % de todos los casos de estrabismo y en alrededor del 1 % de la población general. El ojo se desvía hacia afuera solo de forma intermitente, a menudo con luz solar intensa, al estar cansado o al soñar despierto, pero se fusiona correctamente en otros momentos. Los niños suelen cerrar un ojo al aire libre con luz brillante. El tratamiento abarca desde la observación hasta el uso de gafas, oclusión, terapia visual y cirugía.
• Exotropía constante: La desviación hacia afuera está presente en todo momento y a cualquier distancia. Esto suele indicar una exotropía intermitente que ha perdido la capacidad de controlar la desviación, o una exotropía sensorial debida a una discapacidad visual.
• Insuficiencia de convergencia: Los ojos no pueden converger adecuadamente para tareas de cerca, como leer, lo que provoca fatiga visual y desviación hacia afuera al enfocar de cerca. Es común en adolescentes y adultos. Produce dolores de cabeza, visión borrosa de cerca y dificultad para concentrarse. Se trata con ejercicios de convergencia o gafas con prismas.

• Hipertropía: Un ojo se desvía hacia arriba con respecto al otro. La causa más común es la parálisis del cuarto nervio craneal (nervio troclear), que debilita el músculo oblicuo superior. Provoca visión doble vertical y torsional, y muchos pacientes inclinan la cabeza hacia el hombro opuesto para compensar.
• Desviación vertical disociada (DVD): desviación espontánea hacia arriba de un ojo cuando no está fijando la mirada activamente. Se asocia con la esotropía infantil. No sigue las reglas habituales del equilibrio de los músculos oculares y suele ser lo suficientemente leve como para no requerir tratamiento.

Los trastornos congénitos de la inervación craneal (TCIC) son síndromes de estrabismo congénito poco frecuentes causados ​​por el fallo en el desarrollo normal de nervios craneales específicos antes del nacimiento, lo que produce movimientos oculares anormales y estables desde el nacimiento.

• Síndrome de retracción de Duane: El sexto nervio craneal no se desarrolla correctamente y el tercer nervio craneal inerva de forma anómala el músculo recto lateral. Cuando el ojo gira hacia adentro, ambas señales nerviosas se activan simultáneamente, lo que provoca que el ojo se retraiga en la órbita y que la abertura del párpado se estreche. La mayoría de los pacientes utilizan un giro compensatorio de la cabeza para mantener la visión en la dirección principal de la mirada.
• Fibrosis congénita de los músculos extraoculares (CFEOM): tres subtipos genéticos (CFEOM1: mutación KIF21A; CFEOM2: mutación PHOX2A; CFEOM3: mutación TUBB3) en los que un desarrollo nervioso anómalo provoca rigidez en los músculos extraoculares y que los ojos permanezcan fijos en una posición hacia abajo o hacia afuera desde el nacimiento. Todos se asocian con ptosis palpebral bilateral.
• Síndrome de Möbius: desarrollo anómalo de los nervios craneales sexto y séptimo. Las personas afectadas presentan un rostro inexpresivo, incapacidad para mirar hacia los lados y desviación ocular hacia adentro, asociada a mutaciones en los genes PLXND1 y REV3L.

• Parálisis del tercer nervio craneal (oculomotor): provoca caída del párpado, desviación del ojo hacia afuera y hacia abajo, y, cuando es causada por un aneurisma que comprime el nervio, una pupila grande y no reactiva (dilatada). Esta combinación de parálisis de los movimientos oculares y pupila dilatada constituye una emergencia neurológica.
• Parálisis del cuarto nervio craneal (troclear): la parálisis aislada de nervio craneal más común. Provoca visión doble vertical y torsional con inclinación de la cabeza. Puede ser congénita o adquirida por traumatismo o enfermedad microvascular.
• Parálisis del sexto nervio craneal (abducens): provoca que el ojo se desvíe hacia adentro e incapacidad para mirar hacia afuera. Puede ser consecuencia de hipertensión intracraneal, traumatismos, lesiones del tronco encefálico o microangiopatía diabética.

• Estrabismo relacionado con la enfermedad ocular tiroidea: la causa más común de estrabismo restrictivo en adultos. La fibrosis del músculo recto inferior impide que el ojo mire hacia arriba, lo que provoca que se sitúe más bajo de lo normal. La cirugía se realiza únicamente después de que la enfermedad haya estado inactiva durante al menos seis meses.
• Fractura por estallido orbitario: fractura del suelo de la órbita que atrapa el músculo recto inferior en el espacio de la fractura, lo que restringe la mirada hacia arriba y provoca visión doble. La reparación quirúrgica de la fractura libera el músculo.
• Síndrome del ojo caído: degeneración relacionada con la edad de las poleas del tejido conectivo que dirigen el recorrido del músculo recto lateral, lo que provoca una desviación horizontal y/o vertical de progresión lenta en adultos mayores. Se diagnostica mediante resonancia magnética orbital.

Las causas del estrabismo varían sustancialmente según el tipo. En la mayoría de los casos, el problema subyacente reside en los sistemas cerebrales encargados de coordinar el movimiento ocular y la fusión binocular, y no en los músculos oculares en sí.

El control preciso de la alineación binocular por parte del cerebro es un proceso complejo y aprendido que se desarrolla durante los primeros años de vida. La resonancia magnética funcional (RMf) y la neuroimagen estructural en personas con estrabismo concomitante muestran una reducción del volumen de materia gris en la corteza visual y las regiones parietales responsables del procesamiento espacial y el control oculomotor, lo que confirma que el cerebro es realmente diferente en los individuos afectados. En los bebés prematuros, el daño de la materia blanca alrededor de los ventrículos cerebrales (leucomalacia periventricular - LVP) interrumpe las vías corticales que controlan la alineación ocular, lo que constituye una de las razones principales por las que el estrabismo es mucho más frecuente en niños con parálisis cerebral.

La hipermetropía no corregida es la causa refractiva más importante del estrabismo. Cuando un ojo hipermétrope enfoca, desencadena un impulso de convergencia acomodativa que puede sobrepasar la capacidad del cerebro para mantener los ojos alineados. Los niños con hipermetropía de 5 dioptrías o más tienen aproximadamente 122 veces más riesgo de esotropía que aquellos con poca o ninguna hipermetropía. La miopía está linealmente asociada con la exotropía. El error refractivo desigual entre ambos ojos (anisometropía) altera el equilibrio binocular y aumenta de forma independiente el riesgo de estrabismo.

Aproximadamente el 30 % de los pacientes con estrabismo tienen un familiar de primer grado con esta afección. Para los CCDD y los síndromes de fibrosis congénita, se han identificado mutaciones específicas: KIF21A para CFEOM1, PHOX2A para CFEOM2, TUBB3 para CFEOM3 y CHN1 para algunos casos del síndrome de retracción de Duane. Para la esotropía y la exotropía comunes, se han identificado loci de susceptibilidad en los cromosomas 4 y 7, y los estudios de expresión génica muestran que el 25 % de los genes específicos de los músculos se expresan de forma anómala en los músculos oculares de los pacientes con estrabismo.

El tabaquismo materno durante el embarazo altera el desarrollo cortical fetal en las regiones oculomotoras del cerebro y se asocia estadísticamente con un mayor riesgo de estrabismo en la descendencia. La exposición materna al alcohol y las drogas durante el embarazo también perjudica el desarrollo oculomotor del sistema nervioso central (SNC). El parto prematuro genera múltiples vías de riesgo de estrabismo a través de la retinopatía del prematuro, la leucomalacia periventricular y la inmadurez general del SNC.

En varias afecciones, las restricciones físicas dentro de la órbita impiden la alineación normal del ojo. La enfermedad ocular tiroidea provoca la acumulación de glicosaminoglicanos en los músculos extraoculares, lo que conduce a fibrosis y restricción del movimiento. Las fracturas orbitarias atrapan los músculos en los espacios de la fractura. La degeneración del tejido conectivo relacionada con la edad causa el síndrome del ojo caído. El daño a los nervios craneales debido a un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoencefálico, un tumor, una enfermedad vascular o una presión intracraneal elevada causa estrabismo paralítico en adultos.

El estrabismo puede desarrollarse sin factores de riesgo conocidos, pero las siguientes características se asocian con una probabilidad significativamente mayor.

• Antecedentes familiares: Aproximadamente el 30% de los pacientes con esotropía y el 20% de los pacientes con exotropía tienen un familiar de primer grado con estrabismo, lo que indica una fuerte agregación familiar.
• Hipermetropía no corregida: Aproximadamente el 59 % de los niños con esotropía presentan hipermetropía de 3 dioptrías o más. La hipermetropía significativa en un niño pequeño debe motivar un seguimiento oftalmológico incluso antes de que aparezca el estrabismo.
• Nacimiento prematuro: presente en aproximadamente el 12,5% de los casos de esotropía y en aproximadamente el 6% de los casos de exotropía. La prematuridad afecta al cerebro y la retina en desarrollo a través de múltiples mecanismos.
• Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN): Aproximadamente el 10% de los pacientes con esotropía y exotropía tienen antecedentes de estancia en la UCIN.
• Las afecciones neurológicas, como el síndrome de Down, la parálisis cerebral, la discapacidad intelectual y los trastornos convulsivos, aumentan drásticamente la prevalencia del estrabismo. El síndrome de Down tiene una incidencia aproximada del 30%, mientras que la parálisis cerebral oscila entre el 28% y el 34%.
• Catarata congénita u otra deficiencia visual: Cuando un ojo no puede ver con claridad desde el nacimiento, tiende a desviarse (estrabismo sensorial) y a desarrollar ambliopía. El tratamiento inmediato es fundamental.
• El tabaquismo materno durante el embarazo está estadísticamente asociado con un mayor riesgo de estrabismo en la descendencia debido a la alteración del desarrollo cortical fetal.

• Diabetes mellitus: La enfermedad microvascular diabética puede dañar los nervios craneales que inervan los músculos extraoculares, provocando un estrabismo paralítico de aparición súbita.
• Hipertensión y enfermedad cardiovascular: Estas comparten factores de riesgo vascular con las parálisis microvasculares de los nervios craneales.
• Enfermedad tiroidea (enfermedad de Graves): Esta es la causa más común de estrabismo de nueva aparición en adultos debido a la fibrosis de los músculos orbitarios.
• Traumatismo craneal u orbital: Esto puede causar lesiones musculares directas y daños en los nervios craneales.
• Accidente cerebrovascular o tumor intracraneal: El daño al tronco encefálico o a las vías oculomotoras produce estrabismo paralítico.
• Miopía alta: La miopía muy alta (superior a 8 dioptrías) se asocia con el síndrome de ojo caído y el síndrome de ojo pesado, lo que provoca esotropía mecánica.

La detección precoz del estrabismo y la ambliopía es uno de los objetivos más importantes en la atención oftalmológica pediátrica. El periodo crítico del desarrollo visual, aproximadamente entre los 7 y los 9 años, es crucial para prevenir la pérdida permanente de la visión causada por la ambliopía. Las pruebas de detección comienzan al nacer y continúan hasta la edad escolar.

La prueba del reflejo rojo se realiza en cada consulta de control pediátrico, comenzando en la sala de recién nacidos. El médico ilumina los ojos del bebé y busca un brillo rojizo-anaranjado simétrico en ambas pupilas. Un reflejo ausente, blanco o asimétrico requiere una derivación oftalmológica urgente. La prueba del reflejo corneal a la luz en la consulta de control pediátrico de 6 meses verifica si el reflejo de una linterna cae simétricamente en el centro de cada pupila; un reflejo descentrado indica una posible desalineación. La prueba de oclusión-desoclusión, en la que se cubre cada ojo alternativamente mientras el examinador observa el movimiento del ojo descubierto, es el método de referencia para detectar estrabismo manifiesto en niños lo suficientemente mayores como para cooperar.

La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda realizar exámenes de la vista con instrumentos, utilizando dispositivos portátiles (como el Welch Allyn SPOT Vision Screener, Plusoptix o el Pediatric Vision Scanner), durante las consultas de control pediátrico a los 12 meses, 3, 4 y 5 años de edad. Estos dispositivos pueden detectar errores de refracción, asimetría de enfoque y asimetría de fijación antes de que el desarrollo visual se vea comprometido de forma permanente. Los niños con mayor riesgo —aquellos con antecedentes familiares de estrabismo, síndrome de Down, parálisis cerebral, prematuridad o cataratas congénitas— deben someterse a un examen oftalmológico completo antes de los 6 meses de edad.

• Corrección temprana de errores refractivos con gafas: La prescripción de gafas para la hipermetropía significativa en niños pequeños reduce la convergencia acomodativa que provoca la esotropía y disminuye el riesgo de ambliopía.
• Tratar la ambliopía con prontitud: Cubrir o difuminar la visión del ojo más fuerte durante el período sensible del desarrollo visual es la forma más eficaz de prevenir la pérdida permanente de la visión causada por la ambliopía.
• Evite fumar durante el embarazo: El tabaquismo materno se asocia con un mayor riesgo de estrabismo en la descendencia. Dejar de fumar antes o durante el embarazo reduce este riesgo.
• Mantener el eutiroidismo en la enfermedad de Graves: Controlar los niveles de hormona tiroidea reduce el riesgo de estrabismo restrictivo relacionado con la enfermedad ocular tiroidea en adultos.
• Controlar los factores de riesgo cardiovascular y diabético: Reducir la presión arterial, el azúcar en sangre y el colesterol disminuye el riesgo de parálisis microvascular de los nervios craneales que causan estrabismo paralítico adquirido.
• Asista a las revisiones pediátricas programadas: La atención pediátrica constante garantiza que las pruebas de detección identifiquen precozmente los factores de riesgo de estrabismo y ambliopía, cuando el tratamiento es más eficaz.

El signo más evidente del estrabismo es un ojo que parece desviarse del otro. Sin embargo, no todos los casos de estrabismo son visibles, especialmente las formas intermitentes que solo se desalinean en ciertas condiciones, o las desviaciones de ángulo pequeño que resultan sutiles incluso para observadores expertos. Los síntomas dependen de la edad, la gravedad y si el cerebro ha aprendido a suprimir (ignorar activamente) la imagen del ojo desviado para evitar la visión doble.

• Desviación ocular visible: Un ojo parece apuntar hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo en comparación con el otro. En formas intermitentes, esto puede ser evidente solo cuando el niño está cansado, con luz brillante o soñando despierto.
• Cerrar un ojo con luz brillante: un comportamiento característico de la exotropía intermitente. El niño cierra un ojo al aire libre para evitar la visión borrosa o doble que produce el ojo desviado.
• Inclinación o giro de la cabeza: Los niños con parálisis del cuarto nervio craneal inclinan la cabeza hacia un lado para alinear los ojos y mantener la visión monocular. Los niños con síndrome de Duane suelen girar la cabeza hacia el lado afectado.
• Entrecerrar los ojos o fruncir el ceño: El niño puede entrecerrar un ojo, especialmente al realizar tareas de cerca o en condiciones de mucha luz, para reprimir el ojo que se desvía.
• Frotarse los ojos con frecuencia o quejarse de cansancio ocular: esto se nota especialmente al trabajar de cerca, lo que refleja el esfuerzo visual necesario para mantener la alineación.
• Dificultad con la percepción de la profundidad: Esto puede manifestarse como caídas más frecuentes que los compañeros, dificultades para atrapar pelotas o aparente desconocimiento de las relaciones espaciales.
• Disminución de la visión en un ojo (ambliopía): generalmente pasa desapercibida para el niño. Se detecta cuando una prueba de visión muestra que el niño lee la tabla con dificultad con un ojo cubierto.
• Dificultades de lectura y dolores de cabeza: En niños mayores, la insuficiencia de convergencia provoca fatiga visual, visión borrosa al leer, dolores de cabeza y dificultad para mantener la atención.

• Visión doble (diplopía): Los adultos que desarrollan estrabismo después de alcanzar la madurez visual casi siempre experimentan visión doble, ya que el cerebro adulto no puede suprimir una segunda imagen como lo hace el cerebro infantil. La aparición repentina de visión doble en un adulto requiere una evaluación urgente para descartar causas neurológicas.
• Fatiga ocular y dolores de cabeza: Estos síntomas son particularmente comunes en casos de insuficiencia de convergencia; el sistema visual trabaja constantemente para mantener la alineación, lo que provoca fatiga al realizar tareas que requieren visión cercana de forma prolongada.
• Percepción de profundidad reducida: Incluso en casos de estrabismo de larga duración, la estereopsis reducida afecta a las tareas que requieren un juicio espacial preciso.
• Impacto psicosocial: Los estudios documentan sistemáticamente una menor calidad de vida, dificultades sociales y mayores tasas de ansiedad y depresión en adultos con estrabismo no tratado o residual, lo que refleja las importantes consecuencias interpersonales de la desalineación visible de los ojos.

• En lactantes menores de 6 meses: Es normal que se produzcan algunas desviaciones intermitentes a medida que madura el sistema visual. Cualquier desviación constante o de gran ángulo a los 3 meses, o cualquier estrabismo que persista después de los 6 meses, es anormal y debe ser evaluado.
• En niños de 6 meses a 6 años: el período crítico para el desarrollo visual. El estrabismo durante este período conlleva el mayor riesgo de ambliopía permanente. Los niños de esta edad rara vez se quejan de visión doble, ya que el cerebro suprime la segunda imagen. Esté atento a los signos de comportamiento descritos anteriormente.
• En niños y adolescentes en edad escolar: La insuficiencia de convergencia se vuelve más frecuente a medida que aumentan las exigencias de la lectura. La exotropía intermitente suele empeorar. Los niños pueden referir que las palabras saltan, se ven borrosas durante la lectura o necesitan releer líneas.
• En adultos mayores de 50 años: El estrabismo adquirido suele deberse a parálisis microvascular de los nervios craneales (por diabetes o hipertensión), síndrome de párpado caído o enfermedad ocular tiroidea. Cualquier aparición reciente de visión doble en este grupo de edad requiere neuroimagen y evaluación sistémica.

El estrabismo es diagnosticado y tratado por un oftalmólogo pediátrico, un estrabismólogo (oftalmólogo especializado en trastornos del movimiento ocular) o un ortoptista. El proceso diagnóstico determina el tipo y la magnitud de la desviación, identifica la causa, evalúa la agudeza visual y la binocularidad, y orienta el tratamiento. En adultos con estrabismo adquirido, las neuroimágenes y las pruebas sistémicas son esenciales para descartar causas subyacentes graves.

La medición de la agudeza visual en cada ojo por separado permite identificar la ambliopía y cuantificar la desigualdad visual entre ambos ojos. La refracción ciclopléjica, que utiliza gotas dilatadoras para relajar temporalmente el músculo de enfoque, revela el verdadero error refractivo, en particular cualquier hipermetropía oculta que pudiera estar causando una esotropía acomodativa. Es fundamental identificar y corregir completamente el error refractivo con gafas antes de medir el ángulo de desviación residual y planificar la cirugía.

• Prueba de oclusión y desoclusión: el método de referencia para detectar estrabismo manifiesto. El examinador cubre un ojo y observa si el otro se mueve para fijar la mirada. Cualquier movimiento confirma una desviación manifiesta. Se repite con ambos ojos y tanto de cerca como de lejos.
• Prueba de oclusión con prismas alternantes (PAPA): el método de referencia para medir el ángulo total de desviación. Se colocan prismas delante del ojo desviado mientras el examinador cubre alternativamente cada ojo hasta que no se observe movimiento. La potencia del prisma necesaria para neutralizar el movimiento proporciona la desviación total en dioptrías prismáticas, medidas de cerca y de lejos.

Las tarjetas de estereopsis de Randot, Frisby, Lang y TNO miden la percepción de profundidad (estereoagudeza), es decir, la precisión con la que el sistema visual detecta las diferencias de profundidad entre ambos ojos. La estereoagudeza normal a distancia es de aproximadamente 40 segundos de arco; una estereoagudeza reducida refleja el grado de alteración de la fusión binocular causada por el estrabismo. Las pruebas de estereopsis a distancia son especialmente sensibles para detectar la exotropía intermitente.

Se evalúan los movimientos oculares en las nueve posiciones de la mirada para determinar si el ángulo de desviación cambia con la dirección de la mirada, lo que permite identificar el estrabismo incomitante causado por un problema muscular o de un nervio craneal específico. La prueba de tres pasos de Parks-Bielschowsky es un examen estandarizado de tres preguntas que se utiliza específicamente para confirmar e identificar la parálisis del cuarto nervio craneal como causa de una desviación vertical.

Se requiere resonancia magnética cerebral y orbitaria para todos los casos de estrabismo adquirido en adultos, diplopía de inicio reciente y cualquier característica que sugiera una causa no benigna. Se realiza angiografía por tomografía computarizada (TC) o angiografía por resonancia magnética (RM) de urgencia cuando hay parálisis del tercer nervio craneal con afectación pupilar, debido a la sospecha de un aneurisma de la arteria comunicante posterior. En caso de sospecha de enfermedad ocular tiroidea, la TC orbitaria muestra el agrandamiento característico del vientre muscular con preservación del tendón. En adultos con parálisis oculomotora de inicio reciente: glucosa en sangre en ayunas y HbA1c para diabetes, pruebas de función tiroidea y anticuerpos contra el receptor de tiroides (TRAbs) para enfermedad ocular tiroidea, y velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva (VSG/PCR) para causas inflamatorias.

El estrabismo no se resuelve espontáneamente y, si no se trata, puede provocar ambliopía permanente y pérdida de la percepción de profundidad de por vida. El tratamiento comienza tan pronto como se confirma el diagnóstico, a cualquier edad, y generalmente incluye una combinación de gafas, terapia de oclusión, ejercicios visuales, tratamiento farmacológico y cirugía. El plan específico depende del tipo y la causa del estrabismo, la edad del paciente, la magnitud de la desviación y la presencia de ambliopía. En adultos, los objetivos del tratamiento incluyen eliminar la visión doble, restaurar una visión binocular cómoda y mejorar la alineación ocular.

Para la esotropía acomodativa —la forma causada por la hipermetropía no corregida— las gafas son el tratamiento principal y, a menudo, el único. Proporcionar la corrección hipermetrópica completa elimina la convergencia acomodativa que provoca la desviación hacia adentro. En la esotropía totalmente acomodativa, las gafas por sí solas enderezan los ojos por completo sin cirugía. Las gafas bifocales se utilizan cuando la desviación es significativamente mayor de cerca que de lejos (esotropía por exceso de convergencia); la bifocal adicional reduce la necesidad de convergencia de cerca. Para la insuficiencia de convergencia, las gafas de lectura con potencia positiva reducen la necesidad de enfocar de cerca. Las lentes prismáticas pueden neutralizar la visión doble en el estrabismo de ángulo pequeño en adultos y en las parálisis de los nervios craneales mientras se espera la recuperación o la cirugía.

El tratamiento de la ambliopía es siempre la primera prioridad cuando está presente, ya que ninguna cirugía de alineación ocular restaurará la visión en un ojo amblíope una vez transcurrido el período crítico. La oclusión consiste en colocar un parche adhesivo sobre el ojo más fuerte durante un número determinado de horas al día, lo que obliga al cerebro a utilizar el ojo más débil. La penalización con atropina utiliza gotas oftálmicas de atropina en el ojo más fuerte para desenfocar su visión cercana y, de forma similar, redirigir la atención del cerebro hacia el ojo más débil. Ambos enfoques son igualmente efectivos en la ambliopía moderada. Mantener el ojo amblíope ocupado con actividades de cerca (dibujar, hacer rompecabezas, jugar videojuegos portátiles) durante el tiempo de oclusión acelera la mejoría. El tratamiento puede producir una mejoría significativa hasta los 12 o 14 años en algunos pacientes, aunque cuanto antes se empiece, mejor.

La toxina botulínica tipo A (Botox®), inyectada directamente en un músculo extraocular hiperactivo, lo paraliza temporalmente durante aproximadamente tres o cuatro meses, lo que permite que el músculo opuesto se fortalezca y el ojo cambie de posición. En pacientes con parálisis aguda de los nervios craneales, desviaciones de ángulo pequeño o bebés muy pequeños, una sola inyección puede lograr un resultado duradero incluso después de que desaparezca el efecto de la toxina. Los efectos secundarios incluyen caída temporal del párpado (ptosis) y sobrecorrección temporal. Es posible que se necesiten varias inyecciones.

La terapia visual es un programa estructurado de ejercicios supervisados ​​diseñado para fortalecer la capacidad del cerebro para usar ambos ojos de forma conjunta, especialmente para mejorar la convergencia en tareas de visión cercana y el control de la exotropía intermitente. El Ensayo de Tratamiento de la Insuficiencia de Convergencia (CITT, por sus siglas en inglés) demostró que la terapia de vergencia y acomodación en consulta supera significativamente los ejercicios de flexiones de lápiz en casa para la insuficiencia de convergencia. La terapia visual es más eficaz como complemento del tratamiento óptico y quirúrgico que como tratamiento único para el estrabismo intenso o constante.

La cirugía es el tratamiento definitivo para la mayoría de las formas de estrabismo que no se corrigen completamente con gafas. El objetivo es modificar la posición y la fuerza de tracción de uno o más músculos extraoculares para alinear los ojos. La cirugía se realiza con anestesia general en niños y, por lo general, con anestesia local y sedación en adultos. Es un procedimiento ambulatorio: los pacientes regresan a casa el mismo día. Se utilizan tres técnicas quirúrgicas principales:

• Recesión: El músculo se separa de su punto de inserción en el ojo y se vuelve a fijar más atrás, reduciendo así su fuerza de tracción efectiva. La recesión del músculo recto medial corrige la esotropía; la recesión del recto lateral corrige la exotropía; la recesión del recto inferior corrige la hipotropía.
• Resección: Se extirpa una sección del músculo y el músculo acortado se vuelve a unir en su inserción original, aumentando así su fuerza de tracción efectiva. La resección del recto lateral corrige la exotropía; la resección del recto medial corrige la esotropía.
• Procedimientos de transposición: Uno o más músculos se desplazan quirúrgicamente a una ubicación diferente para redirigir su dirección de tracción. Se utilizan para el estrabismo paralítico, donde un músculo queda permanentemente inactivo. El procedimiento de Knapp, por ejemplo, desplaza ambos músculos rectos verticales para proporcionar fuerza de tracción lateral cuando el recto lateral ha quedado permanentemente paralizado.

La cirugía con suturas ajustables es una modificación disponible para pacientes adultos seleccionados. Las suturas temporales con nudo corredizo permiten al cirujano ajustar con precisión la posición del ojo durante el primer día postoperatorio, mientras el paciente está despierto y puede informar sobre su alineación y visión doble. Posteriormente, las suturas se atan de forma permanente. Esta técnica es particularmente valiosa en casos de estrabismo relacionado con la enfermedad ocular tiroidea, estrabismo mecánico complejo y casos de parálisis, donde la corrección exacta es difícil de predecir. Algunos pacientes requieren más de una cirugía para lograr una alineación óptima, especialmente aquellos con desviaciones grandes o complejas, o cuyo estrabismo estaba presente desde la infancia.

El estrabismo es una afección altamente tratable, y el pronóstico para los niños diagnosticados y tratados precozmente es muy bueno. Con gafas adecuadas, una terapia exitosa para la ambliopía durante el período sensible y una cirugía oportuna, muchos niños alcanzan una agudeza visual normal o casi normal y una visión binocular funcional. Para aquellos con estrabismo más complejo (esotropía infantil, CCDD o formas paralíticas), el objetivo es lograr una alineación y función visual óptimas, y la mayoría consigue una alineación satisfactoria tanto estética como funcionalmente. Los adultos con estrabismo de reciente aparición debido a parálisis de nervios craneales o enfermedad ocular tiroidea pueden esperar que la visión doble se elimine en la mayoría de los casos mediante la recuperación nerviosa, prismas o cirugía. Para los adultos con estrabismo infantil de larga duración y sin tratamiento que han perdido la binocularidad, la cirugía sigue siendo beneficiosa: las investigaciones demuestran consistentemente que corregir la alineación mejora significativamente la calidad de vida, las interacciones sociales y la autoestima, incluso cuando la estereopsis no se puede restaurar por completo.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención del estrabismo y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.