Tumores cerebrales y aneurismas

Los tumores cerebrales y los aneurismas intracraneales son dos afecciones distintas que afectan a las estructuras internas del cráneo: el tejido cerebral en un caso y los vasos sanguíneos en el otro. Ambas se engloban dentro de la categoría más amplia de trastornos neurovasculares y neurooncológicos del cerebro. Si bien son afecciones independientes con causas y tratamientos diferentes, pueden compartir algunos síntomas y ambas requieren atención neuroquirúrgica o neurooncológica especializada.

Un tumor cerebral es una masa anormal de células que crece dentro o alrededor del cerebro. Los tumores pueden originarse a partir de las propias células del cerebro (estos se denominan tumores cerebrales primarios) o de células cancerosas que han viajado al cerebro desde otra parte del cuerpo, como el pulmón, la mama o la piel. Estos se denominan tumores secundarios o metastásicos. Los tumores cerebrales primarios se clasifican además según el tipo de célula de la que provienen, sus características moleculares y su grado (una medida de su probable comportamiento agresivo). Existen más de 100 tipos distintos de tumores cerebrales. No todos son cancerosos: alrededor del 73 % de los tumores cerebrales primarios se clasifican como no malignos (benignos o de crecimiento lento), mientras que alrededor del 27 % son malignos. En Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 89 158 nuevos casos de tumores primarios del cerebro y del sistema nervioso central cada año. Los tumores cerebrales son responsables de aproximadamente 16 853 muertes anuales. Son el diagnóstico de tumor sólido más común en niños de entre 5 y 19 años, y representan el 30 por ciento de todos los nuevos diagnósticos de cáncer en ese grupo de edad.

Un aneurisma intracraneal —también llamado aneurisma cerebral— es una protuberancia o ampolla que se forma en la pared de un vaso sanguíneo del cerebro debido a un debilitamiento de dicha pared. La mayoría de los aneurismas no presentan síntomas y se descubren de forma incidental. Sin embargo, si un aneurisma se rompe, provoca una hemorragia cerebral potencialmente mortal llamada hemorragia subaracnoidea (HSA). Aproximadamente entre el 3,6 % y el 6 % de la población general tiene un aneurisma intracraneal no roto, la mayoría sin saberlo. La ruptura es poco frecuente —ocurre en aproximadamente el 0,01 % de la población anualmente— pero catastrófica cuando sucede. Alrededor del 25 % de las personas que sufren la ruptura de un aneurisma fallecen en las primeras 24 horas, y otro 25 % fallece en los seis meses siguientes debido a complicaciones derivadas de la hemorragia.

Los aneurismas se clasifican según su forma, causa, tamaño y ubicación. El tipo influye tanto en el riesgo de ruptura como en el tratamiento más adecuado.

• Aneurisma sacular (o en forma de baya): Es, con diferencia, el tipo más común, representando aproximadamente el 90 % de todos los aneurismas cerebrales. Se presenta como una protuberancia redondeada, similar a una uva, en el punto donde se ramifica una arteria. La mayoría se localizan en el círculo de Willis, el anillo de arterias en la base del cerebro. Los aneurismas de la arteria comunicante anterior representan aproximadamente el 35 % de todos los aneurismas saculares rotos.
• Aneurisma fusiforme: Representa entre el 3 y el 13 por ciento de los aneurismas. En lugar de una protuberancia focal, toda la pared del vaso en un segmento se dilata circunferencialmente. Se encuentra con mayor frecuencia en las arterias vertebrobasilares en la parte posterior del cerebro y generalmente es causado por aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) o disección de la pared del vaso.
• Aneurisma disecante: Se produce cuando se forma un desgarro en la capa interna de la pared arterial, lo que permite que la sangre penetre y separe las capas. Puede causar un accidente cerebrovascular isquémico (si se bloquea el flujo sanguíneo) o una hemorragia subaracnoidea (si se rompe la pared externa).
• Aneurisma micótico: Un aneurisma infectado poco frecuente causado por bacterias del torrente sanguíneo —generalmente de una endocarditis infecciosa— que invaden y debilitan la pared de una arteria cerebral. Estos aneurismas se forman en localizaciones más periféricas que los aneurismas saculares típicos.
• Aneurisma en ampolla: Una pequeña pero extremadamente frágil protuberancia en forma de ampolla que se forma en la pared de una arteria en un punto sin ramificaciones. Aunque son poco frecuentes (menos del 1 % de los aneurismas), conllevan un alto riesgo de ruptura y su tratamiento es técnicamente complejo.
• Aneurisma gigante: Cualquier aneurisma de 25 mm o más de diámetro. Los aneurismas gigantes conllevan un riesgo anual de ruptura del 40 al 50 por ciento y, a menudo, provocan síntomas por compresión directa del tejido cerebral circundante incluso antes de la ruptura.

La mayoría de los tumores cerebrales primarios se originan por mutaciones acumuladas en el ADN de las células cerebrales que alteran los mecanismos normales de control del crecimiento y la división celular. Los diagnósticos moleculares modernos han identificado mutaciones específicas que definen y clasifican muchos tipos de tumores. Se desconoce la causa de la mayoría de los tumores cerebrales esporádicos, incluido el tipo más común y mortal (GBM). No se ha establecido ninguna causa ambiental confirmada, ya sea por la dieta, el uso de teléfonos móviles o factores laborales, en estudios prospectivos a gran escala. La única causa ambiental validada con certeza es la radioterapia previa en la cabeza.

Entre los mecanismos moleculares específicos que se han identificado en el desarrollo de tumores cerebrales se incluyen:

• Mutación IDH1/IDH2: Se encuentra en astrocitomas y oligodendrogliomas. Esta mutación provoca que la célula produzca un metabolito anormal llamado 2-hidroxiglutarato, que altera los controles epigenéticos (de expresión génica) normales de la célula, impulsando el crecimiento tumoral. Los tumores con mutación IDH tienden a afectar a adultos jóvenes y tienen un mejor pronóstico que los tumores sin mutación IDH.

• Amplificación del EGFR y ganancias y pérdidas cromosómicas: La huella molecular del glioblastoma, IDH de tipo salvaje. La ganancia combinada del cromosoma 7, la pérdida del cromosoma 10, la amplificación del gen EGFR y la mutación del promotor TERT definen el tumor cerebral adulto más agresivo.

• Mutación H3 K27M: La mutación característica del glioma difuso de la línea media, un tumor pediátrico del tronco encefálico. Esta mutación de histonas altera la forma en que los genes se activan y desactivan en la célula.

• Codeleción 1p/19q: Pérdida simultánea de partes específicas de los cromosomas 1 y 19. Esto define el oligodendroglioma y hace que el tumor responda excepcionalmente bien a la quimioterapia.

• Metilación del promotor de MGMT: Silencia el gen de reparación del ADN MGMT en las células de glioblastoma. Este cambio epigenético predice una mejor respuesta al fármaco quimioterapéutico temozolomida. Entre el 40 y el 50 por ciento de los casos de glioblastoma multiforme (GBM) presentan esta metilación.

• Las mutaciones BRAF V600E y las alteraciones en la vía MAPK son factores clave en muchos gliomas pediátricos de bajo grado, incluido el astrocitoma pilocítico. Estas mutaciones son potencialmente susceptibles de ser tratadas con terapias moleculares específicas.

• Síndromes genéticos hereditarios: Varias afecciones hereditarias aumentan significativamente el riesgo de tumores cerebrales. La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) predispone a gliomas de la vía óptica y tumores cerebrales de bajo grado. La neurofibromatosis tipo 2 (NF2) causa schwannomas vestibulares bilaterales, meningiomas y ependimomas. El complejo de esclerosis tuberosa (CET) se asocia con astrocitoma de células gigantes subependimarias. El síndrome de Li-Fraumeni (causado por una mutación hereditaria del gen TP53) aumenta el riesgo de gliomas de alto grado. El síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) predispone a hemangioblastomas, tumores cerebelosos altamente vascularizados.

• Radiación ionizante terapéutica: el único factor de riesgo ambiental bien establecido. El tratamiento previo con radiación en la cabeza o el cuello —por ejemplo, en casos de leucemia infantil u otros tipos de cáncer— aumenta significativamente el riesgo de desarrollar un tumor cerebral secundario, a menudo décadas después.

Los aneurismas intracraneales se desarrollan cuando la pared de una arteria cerebral se debilita lo suficiente como para dilatarse debido a la presión sanguínea. Los mecanismos específicos dependen del tipo de aneurisma.

Los aneurismas saculares —el tipo más común— se forman típicamente en los puntos donde las arterias se dividen y ramifican. En estos puntos de bifurcación, el flujo sanguíneo es turbulento y las fuerzas de cizallamiento contra la pared interna del vaso son máximas. Con el tiempo, este estrés hemodinámico daña la capa elástica interna de la pared arterial. Se reclutan células inflamatorias y las enzimas llamadas metaloproteinasas de matriz degradan aún más la pared del vaso, lo que permite que se abulte progresivamente. La aterosclerosis (acumulación de placa dentro de las arterias) debilita la pared del vaso a través de un mecanismo degradativo similar y es la principal causa de los aneurismas fusiformes. Cuando las bacterias ingresan al torrente sanguíneo —generalmente desde una válvula cardíaca infectada en la endocarditis infecciosa— pueden colonizar las paredes de las arterias cerebrales, causando destrucción localizada de la pared del vaso y la formación de aneurismas micóticos. Otras causas incluyen:

• Trastornos del tejido conectivo: La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) se asocia con aneurisma intracraneal en aproximadamente el 12 % de los pacientes. El síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV debilita las paredes arteriales debido a una producción defectuosa de colágeno. El síndrome de Marfan afecta la estructura del tejido conectivo de las paredes vasculares. La displasia fibromuscular causa anomalías no inflamatorias en la pared arterial que predisponen tanto a aneurismas como a disecciones.

• Antecedentes familiares: Los aneurismas intracraneales tienden a presentarse en familias. Tener un familiar de primer grado con un aneurisma prácticamente duplica el riesgo individual. Los estudios de asociación del genoma completo han identificado múltiples loci genéticos asociados con la susceptibilidad a los aneurismas.

• Hipertensión: La presión arterial crónicamente elevada aumenta la tensión mecánica en las paredes arteriales y acelera los cambios degenerativos que conducen a la formación de aneurismas.

• El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido tanto para la formación como para la ruptura de aneurismas. Fumar favorece la inflamación vascular y daña directamente la integridad de la pared arterial.

• Disección de la pared arterial: Un desgarro espontáneo o provocado por un traumatismo en la capa interna de la pared arterial crea un falso conducto para la sangre, debilitando la pared y formando un aneurisma disecante o fusiforme.

Los tumores cerebrales afectan a personas de todas las edades, pero el tipo de tumor y el perfil de riesgo difieren sustancialmente según la edad.

• Edad avanzada: La tasa general de diagnóstico de tumores cerebrales aumenta drásticamente con la edad, pasando de 5,79 por cada 100 000 habitantes en niños menores de 14 años a 76,85 por cada 100 000 en adultos de 65 años o más. El glioblastoma es predominantemente una enfermedad de adultos mayores de 40 años y se vuelve más común con cada década que pasa.
• Sexo masculino: Si bien la incidencia general de tumores cerebrales es mayor en mujeres (debido a que el meningioma predomina y es mucho más común en ellas), la incidencia de tumores cerebrales malignos es mayor en hombres (8,24 frente a 5,94 por cada 100 000 habitantes). El glioblastoma multiforme (GBM) afecta a los hombres con mucha más frecuencia que a las mujeres.
• Sexo femenino: Las mujeres tienen un riesgo sustancialmente mayor que los hombres de padecer meningioma (casi 2,5 veces superior), que es el tumor cerebral primario más común en general.
• Exposición previa a radiación ionizante en el cerebro: El factor de riesgo ambiental más importante confirmado. Los niños tratados con radiación craneal para la leucemia u otros cánceres infantiles tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar tumores cerebrales secundarios a lo largo de su vida.
• Síndromes genéticos hereditarios: La neurofibromatosis tipo 1 y 2, el complejo de esclerosis tuberosa, el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de von Hippel-Lindau, el síndrome de Gorlin y el síndrome de Lynch conllevan un riesgo sustancialmente elevado de tumores cerebrales.
• Antecedentes familiares de tumores cerebrales: Existe un pequeño pero real aumento del riesgo asociado a tener un familiar de primer grado con un tumor cerebral primario, incluso en ausencia de un síndrome hereditario conocido.
• Inmunosupresión: Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, incluidas aquellas que viven con VIH/SIDA o que toman medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de órganos, tienen una tasa sustancialmente mayor de linfoma primario del sistema nervioso central.
• Raza blanca: La incidencia de tumores cerebrales malignos es mayor en los estadounidenses blancos en comparación con otros grupos raciales y étnicos, según datos del CBTRUS.

• Sexo femenino: Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar aneurismas intracraneales, en particular aneurismas saculares, y representan una mayor proporción de los casos de ruptura.
• Edad avanzada: La prevalencia de aneurismas aumenta con la edad. El riesgo de ruptura de cualquier aneurisma también aumenta con la edad.
• Hipertensión: La presión arterial alta es uno de los factores de riesgo modificables más importantes tanto para la formación como para la ruptura de aneurismas intracraneales.
• El tabaquismo: un factor de riesgo bien establecido para la formación de aneurismas y un importante factor modificable que contribuye al riesgo de ruptura.
• Antecedentes familiares: Tener dos o más familiares de primer grado con aneurismas intracraneales aumenta significativamente el riesgo personal y es un indicio para realizar pruebas de detección.
• La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) conlleva una prevalencia del 12 por ciento o superior de aneurismas intracraneales y es una indicación estándar para la realización de pruebas de detección.
• Trastornos del tejido conectivo: el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Marfan y la displasia fibromuscular debilitan las paredes arteriales y aumentan el riesgo de aneurismas.
• Antecedentes de aneurisma: Haber tenido un aneurisma intracraneal aumenta la probabilidad de desarrollar aneurismas adicionales. La presencia de múltiples aneurismas se da en aproximadamente el 20 por ciento de los casos.
• Consumo excesivo de alcohol: El consumo excesivo de alcohol está asociado con un mayor riesgo de ruptura de aneurisma.

No existe un programa de cribado poblacional para tumores cerebrales primarios en personas asintomáticas. La mayoría de los tumores cerebrales se descubren cuando una persona desarrolla síntomas neurológicos y se somete a pruebas de imagen. Para las personas con un síndrome hereditario conocido que aumenta el riesgo de tumores cerebrales, como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), la neurofibromatosis tipo 2 (NF2), la esclerosis tuberosa o el síndrome de Li-Fraumeni, se recomienda la vigilancia periódica mediante pruebas de imagen (generalmente resonancia magnética cerebral), cuya frecuencia depende del síndrome específico y del historial clínico del paciente. Las personas que recibieron radioterapia craneal durante la infancia también deben someterse a un seguimiento a largo plazo para detectar tumores secundarios. No existe una forma confirmada de prevenir los tumores cerebrales primarios, ya que la mayoría se originan a partir de mutaciones esporádicas sin una causa externa claramente identificable. Evitar la exposición innecesaria a la radiación ionizante, como no realizar tomografías computarizadas de la cabeza sin una indicación clínica, es una precaución razonable.

Se recomienda la detección de aneurismas intracraneales no rotos en grupos específicos de alto riesgo. Las guías actuales respaldan la detección mediante angiorresonancia magnética (ARM) o angiotomografía computarizada (ATC) en personas con dos o más familiares de primer grado con aneurismas intracraneales, en todos los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) y en aquellos con ciertos trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. La decisión de realizar la detección en otras personas de alto riesgo, como aquellas con un solo familiar de primer grado afectado o aquellas con hipertensión y antecedentes familiares importantes, implica una conversación sobre el riesgo individual y las preferencias del paciente con respecto al tratamiento en caso de detectarse un aneurisma. Para los aneurismas que se detectan incidentalmente y no se tratan de inmediato, se recomienda un seguimiento por imagen regular (normalmente ARM o ATC entre los 6 y los 12 meses posteriores al descubrimiento y luego anualmente o cada dos años, según la estabilidad) para controlar su crecimiento, que aumenta el riesgo de rotura.

La prevención de la formación y la rotura de aneurismas se centra en la modificación de los factores de riesgo vascular conocidos:

• Controlar la presión arterial: La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para la formación y ruptura de aneurismas. Mantener la presión arterial bien controlada reduce la tensión mecánica en las paredes arteriales.
• Deje de fumar: Fumar es un factor de riesgo importante tanto para la formación como para la ruptura de aneurismas. Dejar de fumar a cualquier edad reduce el riesgo.
• Evite el consumo excesivo de alcohol: El consumo excesivo de alcohol está asociado con un mayor riesgo de ruptura y debe reducirse o eliminarse.
• Si existe un alto riesgo, busque asesoramiento genético: las familias con varios miembros afectados por aneurismas, o aquellas con ADPKD o trastornos del tejido conectivo, deben hablar sobre las pruebas de detección y la gestión del riesgo con un neurólogo vascular o un neurocirujano.

Los síntomas de un tumor cerebral dependen principalmente de su ubicación en el cerebro y de su velocidad de crecimiento. Los tumores provocan síntomas al comprimir o infiltrar el tejido cerebral circundante, al aumentar la presión intracraneal o al irritar el tejido cerebral y desencadenar convulsiones. Los tumores benignos de crecimiento lento pueden estar presentes durante años antes de causar síntomas. Los tumores malignos de rápido crecimiento pueden producir síntomas graves en cuestión de semanas. El síntoma característico que siempre debe motivar una evaluación médica es un cambio neurológico nuevo y progresivo: cualquier debilidad, alteración de la visión, dificultad para hablar, convulsión o cambio de personalidad en un adulto o niño requiere atención médica.

• Dolores de cabeza: Un nuevo patrón de dolores de cabeza, especialmente aquellos que empeoran por la mañana, despiertan a la persona durante el sueño o se acompañan de náuseas o vómitos, debe ser evaluado. Los dolores de cabeza causados ​​por tumores cerebrales se deben al aumento de la presión intracraneal y suelen ser posicionales y progresivos.

• Convulsiones: Las convulsiones de aparición reciente en un adulto sin antecedentes de convulsiones son una de las manifestaciones más comunes de un tumor cerebral primario, en particular de los gliomas de bajo grado. Las convulsiones pueden ser violentas o causar cambios sutiles en la conciencia, la sensibilidad o el comportamiento.

• Debilidad progresiva en un lado del cuerpo: Los tumores en la corteza motora o sus conexiones provocan debilidad en el brazo o la pierna, torpeza o dificultad para caminar que empeora gradualmente a lo largo de días o semanas.

• Dificultades del habla y del lenguaje: Los tumores situados en el hemisferio dominante del lenguaje (normalmente el izquierdo) o cerca de él pueden causar dificultades para encontrar palabras, hablar con claridad o comprender el lenguaje hablado o escrito.

• Cambios en la visión: La visión doble, la pérdida del campo visual o la visión borrosa pueden ser consecuencia de la presión que ejercen los tumores sobre los nervios ópticos, las vías visuales o los nervios craneales que controlan el movimiento de los ojos.

• Cambios cognitivos y de personalidad: Los tumores del lóbulo frontal pueden provocar cambios en el juicio, el estado de ánimo, el comportamiento y la personalidad que pueden ser notados por los familiares antes de que el paciente sea consciente de ello.

• Náuseas y vómitos: A menudo relacionados con la presión intracraneal elevada; los vómitos asociados con el aumento de la presión intracraneal son característicamente repentinos y violentos, a veces sin náuseas previas.

• Problemas de equilibrio y coordinación: Los tumores en el cerebelo o el tronco encefálico pueden causar inestabilidad al caminar, torpeza y dificultad para realizar tareas que requieren motricidad fina.

• Síntomas hormonales: Los tumores hipofisarios y los craneofaringiomas pueden causar irregularidades menstruales, infertilidad, producción excesiva de leche, crecimiento anormal o alteraciones del cortisol y la tiroides.

La gran mayoría de los aneurismas no rotos no causan síntomas y se descubren de forma incidental durante estudios de imagen realizados por otro motivo. Cuando aparecen síntomas, estos indican una rotura o un aneurisma grande que comprime estructuras cercanas.

• Dolor de cabeza repentino e intenso: El síntoma de alerta más crítico de la rotura de un aneurisma. Los pacientes y sus familiares lo describen como el peor dolor de cabeza de su vida: un dolor repentino e intenso que alcanza su máxima intensidad en cuestión de segundos. Cualquier dolor de cabeza que se ajuste a esta descripción requiere una evaluación de urgencia, incluso si la persona se siente mejor después. Se trata de una emergencia médica.
• Rigidez en el cuello y sensibilidad a la luz: Estos síntomas, que suelen ir acompañados de un fuerte dolor de cabeza repentino, son signos de presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (el líquido que rodea el cerebro) tras una rotura.
• Pérdida de conciencia o alteración del estado mental: Puede ocurrir en el momento de la ruptura debido a un aumento repentino de la presión intracraneal.
• Párpado caído y pupila dilatada y poco reactiva: Signo de alerta específico de un aneurisma de la arteria comunicante posterior en expansión que comprime el tercer nervio craneal, produciendo ptosis (párpado caído) y dilatación pupilar unilateral. Esta combinación constituye una emergencia prerruptura que requiere diagnóstico por imagen y tratamiento inmediatos.
• Visión doble: Un aneurisma no roto que presiona los nervios craneales que controlan el movimiento de los ojos puede causar diplopía.
• Dolor o entumecimiento facial: La compresión del nervio trigémino por un aneurisma puede producir síntomas sensoriales faciales.
• Tinnitus pulsátil: Un zumbido rítmico o un sonido pulsátil en el oído puede ser causado ocasionalmente por un aneurisma intracraneal grande o turbulento cerca de la base del cráneo.
• Dolor de cabeza de advertencia o centinela: Algunos pacientes experimentan un dolor de cabeza leve en los días o semanas previos a una hemorragia subaracnoidea grave, causada por una pequeña fuga del aneurisma. Esta señal de alerta nunca debe ignorarse.
   

Los tumores cerebrales suelen ser diagnosticados por un neurólogo o neurooncólogo, generalmente después de que el paciente presenta síntomas neurológicos y se somete a pruebas de imagen. La resonancia magnética cerebral con contraste de gadolinio es la principal herramienta diagnóstica. Sin embargo, para un diagnóstico definitivo siempre se requiere una muestra de tejido: una biopsia o una muestra quirúrgica examinada por un neuropatólogo. En la actualidad, el diagnóstico va más allá de la histología: ahora se requieren pruebas moleculares y genéticas del tejido tumoral para una clasificación y estadificación precisas según la clasificación de tumores del SNC de la OMS de 2021.

• Resonancia magnética cerebral con contraste de gadolinio: La prueba de imagen más sensible y específica para la detección de tumores cerebrales. Las diferentes secuencias de resonancia magnética revelan el tamaño y la localización del tumor, el grado de realce con contraste (que refleja la alteración de la barrera hematoencefálica), el edema circundante y la afectación de estructuras críticas. Se puede añadir resonancia magnética funcional (RMf) y espectroscopia de resonancia magnética para evaluar la proximidad a áreas cerebrales elocuentes y las características metabólicas del tumor.
• Tomografía computarizada (TC) de la cabeza: Es más rápida que la resonancia magnética (RM) y se utiliza en situaciones de emergencia, especialmente cuando se sospecha una hemorragia aguda. La TC es menos sensible que la RM para detectar tumores pequeños y lesiones de bajo grado.
• Biopsia quirúrgica o resección con estudio neuropatológico: El paso diagnóstico definitivo. Un neuropatólogo examina el tejido tumoral al microscopio para identificar el tipo celular, el grado y las características histológicas clave. En la mayoría de los casos, se realizan pruebas moleculares en la misma muestra de tejido.
• Pruebas moleculares y genéticas: La identificación del estado de mutación de IDH, la codeleción 1p/19q, la metilación del promotor de MGMT, la amplificación de EGFR, la mutación del promotor de TERT, las mutaciones de la histona H3 y otros marcadores son ahora parte del estándar de atención y esenciales para un diagnóstico preciso, la estimación del pronóstico y la planificación del tratamiento.
• Examen neurológico: Una evaluación exhaustiva de la función cognitiva, la función de los nervios craneales, la función motora y sensorial, la coordinación y los reflejos establece la función de referencia e identifica los déficits que orientan la planificación quirúrgica.
• Punción lumbar (punción espinal): Se utiliza cuando se sospecha de linfoma del SNC, metástasis leptomeníngea (cáncer que se propaga a lo largo del cerebro y la médula espinal) o una causa infecciosa. Se analiza el líquido cefalorraquídeo para detectar células malignas, marcadores inflamatorios y proteínas específicas del tumor.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): Se utiliza en casos seleccionados para distinguir la recurrencia tumoral de los cambios relacionados con el tratamiento (necrosis por radiación), para identificar la zona de mayor grado dentro de un tumor para una biopsia dirigida o para estadificar el cáncer sistémico cuando se sospecha un tumor cerebral metastásico.

Los aneurismas no rotos se identifican con mayor frecuencia durante resonancias magnéticas o tomografías computarizadas realizadas por motivos no relacionados. Los aneurismas rotos suelen presentarse como una emergencia neurológica y requieren estudios de imagen inmediatos.

• Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste: Es la primera prueba que se realiza ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea. La sangre aparece de color blanco brillante en la TC. Su sensibilidad es de aproximadamente el 98 % dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas, pero disminuye en los días siguientes a medida que la sangre se degrada.
• Punción lumbar: Si la tomografía computarizada (TC) es negativa, pero aún se sospecha clínicamente una hemorragia subaracnoidea (por ejemplo, en un paciente con una cefalea súbita repentina y una TC realizada más de seis horas después del inicio de los síntomas), se realiza una punción lumbar para buscar sangre o sus productos de descomposición (xantocromía) en el líquido cefalorraquídeo.
• Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC): Técnica de imagen rápida y de alta resolución que inyecta contraste yodado en el torrente sanguíneo y obtiene imágenes detalladas de las arterias cerebrales. Permite detectar aneurismas de 3 mm o más con alta sensibilidad y es la prueba de imagen de urgencia más utilizada ante la sospecha de aneurisma.
• Angiografía por resonancia magnética (ARM): Técnica no invasiva basada en resonancia magnética que permite visualizar las arterias cerebrales sin radiación. Se utiliza para la detección precoz en personas de alto riesgo, el seguimiento de aneurismas no rotos conocidos y cuando el contraste en la tomografía computarizada está contraindicado.
• Angiografía por sustracción digital (ASD): La prueba de referencia para la obtención de imágenes cerebrovasculares. Se introduce un catéter a través de una arteria en la ingle y se guía hasta los vasos cerebrales, donde se inyecta contraste y se toman imágenes de rayos X en tiempo real. La ASD proporciona la visualización más detallada de la morfología del aneurisma, el ancho del cuello y su relación con los vasos circundantes, información fundamental para la planificación del tratamiento.

El tratamiento de tumores cerebrales y aneurismas intracraneales requiere la experiencia de equipos especializados en centros de neurociencia integral. El enfoque específico depende del tipo, la ubicación, el tamaño y el grado del tumor o aneurisma, así como del estado de salud general y las preferencias del paciente. Su equipo médico le explicará todas las opciones disponibles y le ayudará a determinar el mejor tratamiento.

El tratamiento de los tumores cerebrales es altamente individualizado y depende del tipo, grado, marcadores moleculares, localización y características del paciente. La mayoría de los planes de tratamiento combinan cirugía, radioterapia y quimioterapia, y para algunos tipos, terapias moleculares dirigidas o inmunoterapia. El objetivo principal para los tumores malignos de alto grado es prolongar la vida y preservar la calidad de vida; para los tumores benignos o de bajo grado, el objetivo suele ser la curación o el control a largo plazo.

La cirugía es el primer paso en el tratamiento de la mayoría de los tumores cerebrales accesibles. Los objetivos de la cirugía son extirpar la mayor cantidad posible de tumor (resección máxima segura), lo que mejora la supervivencia en gliomas de alto grado y alivia de inmediato la hipertensión intracraneal, y obtener tejido para el diagnóstico. La neurocirugía moderna utiliza resonancia magnética intraoperatoria, resección guiada por fluorescencia (mediante un colorante llamado 5-ALA que hace que las células del glioma brillen en rosa bajo luz azul), mapeo cerebral funcional (craneotomía con el paciente despierto y estimulación cortical para preservar el habla y la función motora) y sistemas de neuronavegación para maximizar la extirpación del tumor protegiendo al mismo tiempo las áreas cerebrales críticas. Para tumores en ubicaciones a las que no se puede acceder de forma segura mediante cirugía, como los tumores talámicos profundos o la afectación de la corteza elocuente, la biopsia estereotáctica (una biopsia con aguja guiada por imágenes) permite obtener tejido para el diagnóstico sin cirugía abierta. Para algunos tumores benignos pequeños y bien definidos, como los schwannomas vestibulares y ciertos meningiomas, la radiocirugía —un método no quirúrgico que consiste en administrar una dosis alta de radiación, focalizada con precisión, en una sola sesión utilizando herramientas como el Gamma Knife o el CyberKnife— puede tratar el tumor sin necesidad de abrir el cráneo.

La radioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento de la mayoría de los tumores cerebrales de alto grado y de muchos de bajo grado tras la cirugía. El tratamiento estándar para el glioblastoma (establecido por el Protocolo Stupp) consiste en la resección quirúrgica máxima seguida de quimiorradiación concomitante: radioterapia externa (normalmente 60 Gy en 30 fracciones durante seis semanas) administrada simultáneamente con el fármaco de quimioterapia oral temozolomida (Temodar), seguida de seis meses de temozolomida adyuvante. Este protocolo mejoró la supervivencia media de unos 12 meses con radioterapia sola a unos 15 meses. Los pacientes cuyos tumores presentan metilación del promotor MGMT responden mejor a la temozolomida y tienen una mayor supervivencia global. Para los gliomas de menor grado (tumores con mutación IDH de grado 2 y grado 3), la radioterapia combinada con el régimen de quimioterapia PCV (procarbazina, CCNU/lomustina y vincristina) o temozolomida es el tratamiento estándar tras la cirugía. El meduloblastoma se trata con cirugía seguida de irradiación craneoespinal (radiación de todo el cerebro y la columna vertebral para prevenir la propagación) y quimioterapia; el protocolo específico depende del subtipo molecular y la clasificación de riesgo. Bevacizumab (Avastin), un anticuerpo monoclonal que bloquea la proteína VEGF que promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos del tumor, está aprobado por la FDA para el GBM recurrente. Los campos de tratamiento tumoral (TTFields/Optune) son un dispositivo portátil aprobado por la FDA que administra campos eléctricos alternos al cerebro a través de matrices colocadas en el cuero cabelludo, interrumpiendo la división de las células cancerosas. Agregar TTFields al tratamiento de mantenimiento con temozolomida después de la quimiorradiación concurrente mejoró la supervivencia global media en pacientes con GBM en comparación con la temozolomida sola. La oblea implantable de carmustina (Gliadel) permite colocar la quimioterapia directamente en la cavidad quirúrgica en el momento de la resección. Para los gliomas con mutación IDH, los inhibidores orales de IDH ivosidenib (Tibsovo, para IDH1 mutado) y olutasidenib (Rezlidhia, para IDH1 mutado) y vorasidenib (Voranigo, aprobado por la FDA en 2024 para glioma de grado 2 con mutación IDH) representan las primeras terapias moleculares dirigidas aprobadas específicamente para estos tumores. Para los gliomas de bajo grado con mutación BRAF V600E —frecuentes en pacientes pediátricos— el inhibidor de BRAF dabrafenib combinado con el inhibidor de MEK trametinib está aprobado por la FDA y ha producido respuestas duraderas. Los adenomas hipofisarios se tratan típicamente con cirugía transesfenoidal —un abordaje a través de la nariz y el seno esfenoidal— o con agonistas de la dopamina (cabergolina, bromocriptina) para tumores secretores de prolactina, que son altamente sensibles a la medicación.

Las decisiones terapéuticas para los aneurismas intracraneales implican una cuidadosa evaluación del riesgo de ruptura (o rerruptura, si ya se ha producido) frente a los riesgos de la intervención. En el caso de aneurismas rotos, el tratamiento para asegurar el aneurisma suele ser urgente. Para los aneurismas no rotos detectados incidentalmente, la decisión se basa en factores como el tamaño, la ubicación, la forma y el crecimiento del aneurisma en las imágenes de seguimiento, así como la edad y el estado de salud general del paciente. Se utilizan dos estrategias de tratamiento principales: la oclusión quirúrgica mediante clipaje y la embolización endovascular con espirales.

La oclusión quirúrgica mediante clipaje es un procedimiento microquirúrgico que se realiza bajo anestesia general a través de una abertura en el cráneo (craneotomía). El neurocirujano diseca hasta el aneurisma y coloca un pequeño clip de titanio en su cuello, sellándolo permanentemente y aislándolo de la circulación sanguínea. De esta forma, el aneurisma queda excluido del flujo sanguíneo y no puede romperse ni volver a romperse. El clipaje tiene una larga trayectoria y resultados duraderos a largo plazo, y permite al cirujano aliviar simultáneamente cualquier coágulo de sangre que comprima el cerebro. Generalmente se prefiere para pacientes jóvenes, para aneurismas con un cuello ancho que dificultaría técnicamente la embolización con espirales y para ciertas localizaciones, como la bifurcación de la arteria cerebral media.

La embolización endovascular (también llamada coiling) es un procedimiento mínimamente invasivo realizado por un neurorradiólogo intervencionista o un neurocirujano endovascular. Se introduce un catéter a través de las arterias desde la ingle hasta el aneurisma. Se despliegan espirales blandas de platino a través del catéter en la cúpula del aneurisma, llenándola de metal y provocando la formación de un coágulo que sella el aneurisma desde el interior. La embolización evita la cirugía abierta y, por lo general, tiene un tiempo de recuperación más corto. El ensayo clínico ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) demostró que, en pacientes con aneurismas saculares rotos aptos para ambas técnicas, la embolización resultó en menores tasas de discapacidad y mortalidad al año en comparación con la oclusión quirúrgica. Sin embargo, los aneurismas embolizados presentan una mayor tasa de recurrencia con el tiempo y requieren seguimiento angiográfico. Para aneurismas con un cuello ancho desfavorable, se puede utilizar la embolización con stent (colocación de un stent a través del cuello del aneurisma para mantener las espirales en su lugar) o la desviación del flujo con el dispositivo de embolización Pipeline (PED). El dispositivo Pipeline es un stent metálico denso que se coloca a través del cuello del aneurisma, redirige el flujo sanguíneo y provoca que el aneurisma se coágule gradualmente. Está aprobado por la FDA y es particularmente eficaz para aneurismas grandes y gigantes de la arteria carótida interna. Para aneurismas rotos que causan hemorragia subaracnoidea, es fundamental un manejo adicional de cuidados intensivos: prevenir y tratar el vasoespasmo (estrechamiento peligroso de las arterias cerebrales que puede ocurrir de 4 a 14 días después de la HSA, causando un accidente cerebrovascular tardío), controlar la hidrocefalia (acumulación de líquido por sangre que bloquea el drenaje del LCR), controlar la presión arterial y prevenir las complicaciones de una enfermedad crítica prolongada. El bloqueador de los canales de calcio nimodipino (Nymalize) se administra a todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea para reducir el riesgo y la gravedad del vasoespasmo, y es el único medicamento aprobado por la FDA específicamente para esta indicación. En el caso de aneurismas pequeños, asintomáticos y no rotos en pacientes mayores con múltiples afecciones médicas, la vigilancia por imagen sin intervención inmediata suele ser el enfoque más seguro.

El diagnóstico de un tumor cerebral o un aneurisma intracraneal afecta todos los aspectos de la vida de una persona, desde las decisiones médicas inmediatas hasta cuestiones a largo plazo sobre el trabajo, la conducción, la familia y la independencia. El camino a seguir depende enormemente del diagnóstico específico. Muchos meningiomas y tumores de bajo grado se observan o tratan con mínimas alteraciones en la vida diaria, mientras que las neoplasias malignas agresivas, como el glioblastoma, requieren un tratamiento intensivo y continuo. Los supervivientes de una hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma pueden enfrentarse a un largo proceso de rehabilitación, pero muchos logran una recuperación funcional significativa. Para todas estas afecciones, recibir atención en un centro integral de tumores cerebrales o un centro cerebrovascular de excelencia —con neurocirujanos, neurooncólogos, radiooncólogos, neurorradiólogos, neuropsicólogos, trabajadores sociales y especialistas en rehabilitación trabajando como un equipo coordinado— se asocia fuertemente con mejores resultados. Conectarse con organizaciones de apoyo al paciente, como la National Brain Tumor Society y la Brain Aneurysm Foundation, proporciona recursos comunitarios y de defensa, así como información sobre ensayos clínicos.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de tumores cerebrales, aneurismas y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.
Se necesitan voluntarios de todo tipo: personas sanas o que padezcan alguna enfermedad, de todas las edades, sexos, razas y etnias, para garantizar que los resultados del estudio se apliquen al mayor número de personas posible y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todos los que los utilicen.

Para obtener más información sobre los ensayos clínicos y encontrar estudios que puedan ser adecuados para usted, visite la página web de los NIH sobre ensayos clínicos y su participación en el estudio clínico en www.nih.gov/health-information/nih-clinical-research-trials-you y ClinicalTrials.gov en www.clinicaltrials.gov para buscar estudios activos por afección, ubicación y grupo de edad.