Trastornos lagrimales y lagrimeo

El sistema lagrimal es la red de estructuras responsables de producir, distribuir y drenar las lágrimas. Consta de dos partes que trabajan conjuntamente. La parte secretora, formada por la glándula lagrimal situada sobre el ángulo externo del ojo y glándulas accesorias más pequeñas en la superficie interna del párpado, produce las lágrimas que mantienen el ojo húmedo y protegido. La parte excretora, una serie de conductos de drenaje que incluyen los pequeños orificios llamados puntos lagrimales en el ángulo interno de cada párpado, tubos estrechos llamados canalículos, un pequeño saco llamado saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que desemboca en la nariz, transporta las lágrimas usadas fuera del ojo. Los trastornos pueden afectar a cualquiera de las dos partes de este sistema. Estos trastornos abarcan desde afecciones infantiles muy comunes que se resuelven espontáneamente hasta enfermedades crónicas en adultos que requieren cirugía, y pueden estar presentes desde el nacimiento (congénitas) o desarrollarse con el tiempo (adquiridas).

Los trastornos lagrimales son un grupo de afecciones que afectan a las glándulas productoras de lágrimas o a los conductos de drenaje lagrimal. El síntoma característico es la epífora: un lagrimeo excesivo que cae sobre la cara. La epífora se produce porque el ojo produce demasiadas lágrimas o porque estas no pueden drenar con la suficiente rapidez. Es una de las quejas más frecuentes en las consultas de oftalmología y una de las principales razones de derivación a cirujanos oculoplásticos, especialistas en los tejidos que rodean el ojo. Es importante destacar que el lagrimeo no siempre se debe a una obstrucción en el drenaje. En muchos casos, el sistema de drenaje está completamente abierto y el lagrimeo es una respuesta refleja a una superficie ocular irritada o seca.

La epífora afecta a personas de todas las edades, pero es particularmente común en bebés y en adultos mayores de 60 años. En estudios de pacientes derivados por lagrimeo excesivo, más de la mitad tienen 60 años o más, y la incidencia es ligeramente mayor en mujeres que en hombres. La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, el trastorno lagrimal más común en bebés, afecta aproximadamente al 5-20% de los lactantes menores de un año y se resuelve espontáneamente en la gran mayoría de los casos antes del primer cumpleaños del niño.

El lagrimeo excesivo debido a un trastorno lagrimal se produce por uno de dos mecanismos: el ojo produce más lágrimas de las que el sistema de drenaje puede evacuar (hipersecreción), o bien el sistema de drenaje es demasiado estrecho, está obstruido o es débil para drenar las lágrimas a un ritmo normal (disminución del flujo). En muchos pacientes, ambos factores están presentes simultáneamente.

La hipersecreción refleja, en la que el ojo produce lágrimas adicionales en respuesta a la irritación, es una de las causas más comunes de lagrimeo excesivo y a menudo se pasa por alto. La sequedad ocular, la disfunción de las glándulas de Meibomio, la blefaritis, la conjuntivitis alérgica, el roce de las pestañas contra el ojo (triquiasis) y los irritantes ambientales como el humo, el viento y la luz brillante estimulan los nervios de la superficie corneal y provocan que la glándula lagrimal libere una gran cantidad de lágrimas.

Entre las causas específicas de la disminución del flujo de salida se incluyen:

• Cambios relacionados con la edad: Los puntos lagrimales y los canalículos se estrechan naturalmente con el envejecimiento. El músculo que bombea las lágrimas a través del sistema de drenaje con cada parpadeo también se debilita con el tiempo.
• Inflamación crónica de los párpados: La blefaritis y el uso prolongado de gotas oftálmicas con conservantes dañan el orificio lagrimal y el revestimiento interno de los conductos de drenaje, provocando cicatrices y estrechamiento con el tiempo.
• Infecciones bacterianas y fúngicas: La canaliculitis (generalmente causada por Actinomyces israelii) y la dacriocistitis provocan inflamación y cicatrización en los conductos de drenaje.
• Infecciones virales: El virus de Epstein-Barr, las paperas y el adenovirus pueden inflamar la glándula lagrimal (dacrioadenitis), reduciendo temporalmente su función normal o provocando lagrimeo reflejo.
• Enfermedades autoinmunes: el síndrome de Sjögren, la sarcoidosis y la enfermedad relacionada con IgG4 infiltran y dañan la glándula lagrimal, reduciendo la producción de lágrimas y provocando el agrandamiento de la glándula.
• Toxicidad de los medicamentos: Ciertos fármacos de quimioterapia, en particular el docetaxel y el 5-fluorouracilo, pueden causar cicatrices en los canalículos durante el tratamiento, lo que en ocasiones requiere reparación quirúrgica.
• Traumatismos: Las fracturas faciales, las laceraciones del ángulo interno del párpado o las cirugías nasales o de los senos paranasales previas pueden dejar cicatrices o seccionar cualquier parte de la vía de drenaje.
• Membrana congénita: En los recién nacidos, una membrana que no se abre completamente en el extremo inferior del conducto nasolagrimal es la causa estructural más común de desgarro durante el primer año de vida.
• Tumores: Los crecimientos dentro del saco lagrimal, el conducto nasolagrimal, la cavidad nasal o los senos paranasales circundantes pueden comprimir y obstruir el sistema de drenaje. Una masa firme en el ángulo interno del ojo que no responde al tratamiento con antibióticos debe ser evaluada para descartar un tumor en el saco lagrimal o la cavidad nasal.

Los trastornos lagrimales pueden afectar a personas de cualquier edad, desde recién nacidos hasta ancianos. Ciertos factores aumentan significativamente el riesgo de desarrollar afecciones específicas dentro de este grupo.

• Edad avanzada: El estrechamiento de los puntos lagrimales y los canalículos, la laxitud palpebral y la disminución de la fuerza del músculo orbicular reducen la eficacia del drenaje lagrimal. La obstrucción primaria adquirida del conducto nasolagrimal es más frecuente en mujeres mayores de 50 años.
• Sexo femenino: Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia por la obstrucción primaria adquirida del conducto nasolagrimal, probablemente debido a que el conducto nasolagrimal óseo es naturalmente más estrecho. Además, las mujeres suelen padecer enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, que dañan la glándula lagrimal.
• Enfermedades crónicas de los párpados: La blefaritis, la disfunción de las glándulas de Meibomio y la rosácea favorecen la cicatrización de los puntos lagrimales y se encuentran entre los factores de riesgo modificables más comunes para el lagrimeo relacionado con el drenaje.
• Uso prolongado de gotas oftálmicas para el glaucoma con conservantes: El cloruro de benzalconio y otros conservantes presentes en estas gotas provocan estenosis progresiva de los puntos lagrimales con el uso prolongado.
• Quimioterapia: Ciertos fármacos, en particular el docetaxel (Taxotere®) y el 5-fluorouracilo, son tóxicos para el revestimiento de los canalículos y pueden causar cicatrices canaliculares permanentes durante o después del tratamiento del cáncer.
• Enfermedades autoinmunes: El síndrome de Sjögren, la sarcoidosis, la enfermedad relacionada con IgG4 y la granulomatosis con poliangitis pueden afectar la glándula lagrimal o el sistema de drenaje.
• Antecedentes de traumatismo facial, cirugía o radiación: Cualquier procedimiento o lesión que afecte a la nariz, los senos paranasales o el ángulo interno del párpado puede dañar la anatomía del drenaje.
• Periodo neonatal: La falta de apertura de la membrana del conducto nasolagrimal al nacer es el principal riesgo de enfermedad lagrimal en los lactantes. El nacimiento prematuro puede estar asociado con una mayor tasa de obstrucción congénita persistente.

No existe un programa de cribado poblacional para trastornos lagrimales. En los recién nacidos, la presencia de ojos pegajosos o llorosos durante los primeros días o semanas de vida es observada habitualmente por padres y pediatras, lo que debería motivar una evaluación temprana para diferenciar la conjuntivitis infecciosa —que requiere tratamiento— de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, que suele resolverse espontáneamente. En los adultos, el lagrimeo persistente, que empeora o que se asocia con secreción, dolor o inflamación en el ángulo interno del ojo justifica la evaluación por un oftalmólogo o un especialista en oculoplástica. La mayoría de los trastornos lagrimales se identifican cuando el paciente presenta síntomas, en lugar de mediante un cribado.

Muchos trastornos lagrimales, en particular los relacionados con el envejecimiento, la genética o las enfermedades autoinmunes, no se pueden prevenir por completo. Sin embargo, existen varias medidas prácticas que pueden reducir el riesgo de problemas de drenaje adquiridos y lagrimeo reflejo:

• Tratar la blefaritis y la disfunción de las glándulas de Meibomio de forma constante: Mantener limpios los bordes de los párpados mediante compresas tibias diarias e higiene palpebral reduce la inflamación crónica que cicatriza los puntos lagrimales y los canalículos con el tiempo.
• Utilice gotas oftálmicas sin conservantes siempre que sea posible: Para los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo para el glaucoma u otras gotas oftálmicas tópicas, preguntar sobre formulaciones sin conservantes puede reducir el daño progresivo a los orificios lagrimales.
• Controlar la sequedad ocular de forma proactiva: Tratar la sequedad ocular antes de que desencadene un lagrimeo reflejo persistente evita el ciclo de irritación superficial y estimulación excesiva de las glándulas lagrimales.
• Informe a su oncólogo si presenta lagrimeo durante la quimioterapia: En pacientes que reciben docetaxel o 5-fluorouracilo, la notificación temprana del lagrimeo permite tomar medidas de protección e intervenir precozmente antes de que se produzca un daño canalicular permanente.
• Masaje nasolagrimal en lactantes afectados: A los padres de lactantes con obstrucción congénita del conducto nasolagrimal se les enseña una técnica de masaje suave que aplica presión sobre el saco lagrimal para ayudar a abrir la membrana del conducto. Si se realiza varias veces al día, esta técnica puede acelerar la resolución y reducir el riesgo de dacriocistitis.

El síntoma característico de todos los trastornos lagrimales es la epífora: lágrimas que se derraman por el párpado inferior y corren por la mejilla. Esto puede variar desde una leve humedad ocasional hasta un flujo constante de lágrimas que empaña la visión e irrita la piel debajo del ojo. El patrón de lagrimeo y lo que lo acompaña ayuda al médico a identificar la causa subyacente. El lagrimeo reflejo por ojo seco o irritación superficial suele empeorar con el viento, el aire frío o la luz solar intensa, y puede aparecer y desaparecer. El lagrimeo por un drenaje obstruido suele ser constante, a menudo se asocia con secreción y puede empeorar al despertar.

Los signos y síntomas asociados con los trastornos lagrimales incluyen:

• Lagrimeo persistente (epífora): Las lágrimas caen sobre el rostro, ya sea de forma intermitente o continua. El ojo en sí puede no sentirse seco ni irritado; algunos pacientes con obstrucción del conducto nasolagrimal no presentan ninguna molestia superficial.
• Secreción pegajosa en el ángulo interno del ojo: una secreción blanco-amarillenta, especialmente notoria al despertar, sugiere dacriocistitis o una obstrucción crónica e infectada del saco lagrimal.
• Hinchazón dolorosa en el ángulo interno del ojo: Un bulto rojo, sensible e inflamado en la base de la nariz, junto al ojo, es el síntoma característico de la dacriocistitis aguda. Puede convertirse en un absceso que requiere tratamiento urgente.
• Visión borrosa: El exceso de lágrimas en la superficie corneal puede provocar visión borrosa temporalmente, especialmente al leer o mirar una pantalla. La visión borrosa desaparece brevemente al parpadear.
• Secreción de moco o pus por el rabillo del ojo: Al ejercer una ligera presión sobre el saco lagrimal en un paciente con el conducto obstruido, es frecuente que una pequeña cantidad de moco o pus refluya a través del punto lagrimal. Este es un signo característico de dacriocistitis crónica o distensión del saco lagrimal.
• Hinchazón del párpado superior externo: Una hinchazón lisa, firme o elástica debajo del tercio externo del párpado superior sugiere un agrandamiento de la glándula lagrimal debido a dacrioadenitis o a un tumor glandular.
• Infecciones oculares recurrentes o conjuntivitis: Los episodios repetidos de ojos rojos y pegajosos, especialmente en bebés o niños pequeños, pueden deberse a la acumulación crónica de líquido en un sistema lagrimal obstruido, en lugar de a una nueva infección cada vez.
• Irritación de la piel debajo del ojo: El lagrimeo excesivo crónico provoca enrojecimiento, descamación y lesiones en la piel de la mejilla, debajo del ojo afectado, especialmente en bebés y pacientes de edad avanzada.
• Síntomas en lactantes: Ojos llorosos y pegajosos, y pestañas con costras que comienzan en las primeras semanas de vida, a menudo con secreción mucosa visible en el ángulo interno de uno o ambos ojos, son la presentación típica de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. La fiebre o la hinchazón significativa alrededor del ojo en un lactante requieren una evaluación urgente para descartar dacriocistitis.

Un oftalmólogo, o más específicamente, un cirujano oculoplástico para casos complejos, diagnostica los trastornos lagrimales. Dado que diversas afecciones pueden causar lagrimeo excesivo, la evaluación implica un proceso sistemático para distinguir entre el lagrimeo reflejo superficial, la obstrucción anatómica del drenaje y causas menos comunes como enfermedades o tumores de la glándula lagrimal. El historial clínico (cuándo comenzó el lagrimeo, si es constante o intermitente, qué condiciones ambientales lo empeoran y si hay secreción o dolor) proporciona pistas importantes antes de realizar cualquier prueba.

• Examen con lámpara de hendidura: examen con aumento de toda la parte anterior del ojo, los márgenes de los párpados, los puntos lagrimales y la superficie conjuntival. El médico evalúa la película lagrimal, busca enfermedades de la superficie ocular, blefaritis o pestañas mal dirigidas, y examina los orificios lagrimales para detectar estenosis o posición anormal.
• Prueba de desaparición de fluoresceína (DDT): Se coloca una gota de fluoresceína en cada ojo. Bajo luz azul, el médico observa la rapidez con la que el colorante desaparece del ojo durante cinco minutos. Si el colorante permanece en un ojo más tiempo que en el otro, indica un drenaje deficiente en ese lado. Esta es una prueba de primera línea rápida, no invasiva y confiable.
• Irrigación lagrimal (siring): Se inserta una cánula fina en el punto lagrimal y se irriga suavemente el sistema de drenaje con solución salina. El médico puede determinar si el sistema está completamente abierto, parcialmente bloqueado o totalmente obstruido, y a qué nivel se encuentra la obstrucción. Esta es la principal prueba diagnóstica para la obstrucción del conducto nasolagrimal.
• Sondaje: Se introduce una sonda metálica delgada a través del punto lagrimal y el canalículo para confirmar la permeabilidad (apertura) de los conductos de drenaje superiores e identificar la ubicación y la naturaleza de cualquier obstrucción. En lactantes, el sondaje bajo anestesia sirve como maniobra tanto diagnóstica como terapéutica.
• Dacriocistografía (DCG): Se inyecta un medio de contraste en el sistema de drenaje y se toman radiografías o imágenes de tomografía computarizada (TC) para visualizar la anatomía y localizar obstrucciones. Este procedimiento se utiliza cuando el nivel de obstrucción no se puede determinar mediante el examen clínico únicamente, o cuando se sospecha la presencia de un tumor en el saco lagrimal o en el conducto.
• Gammagrafía lagrimal: Se introduce una pequeña cantidad de un trazador radiactivo en el ojo y se realiza un seguimiento de su recorrido a través del sistema de drenaje con una gammacámara a lo largo del tiempo. Esta prueba es especialmente útil para diagnosticar la epífora funcional, es decir, casos en los que los canales de drenaje se abren al realizar un lavado lagrimal, pero drenan demasiado lentamente en la vida real.
• Endoscopia nasal: Se introduce una pequeña cámara por la nariz para examinar la abertura nasal del conducto nasolagrimal y las estructuras circundantes. Este procedimiento se realiza cuando se planifica una cirugía, cuando se sospechan causas secundarias como pólipos nasales, tumores o cirugías nasales previas, o cuando la cirugía endoscópica del conducto lagrimal es el enfoque preferido.
• Pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] de órbitas y senos paranasales): se solicitan cuando se sospecha una masa en la glándula lagrimal, un tumor en el saco lagrimal, patología nasal o sinusal, o enfermedad orbitaria. La TC es la técnica preferida para evaluar la anatomía ósea; la RM proporciona mayor detalle de los tejidos blandos.

El tratamiento de los trastornos lagrimales se adapta a la causa subyacente. El lagrimeo causado por ojo seco o enfermedad palpebral se trata abordando esas afecciones superficiales —con gotas lubricantes, gotas oftálmicas antiinflamatorias recetadas, higiene palpebral y tratamiento de la blefaritis— en lugar de operar el sistema de drenaje. Cuando el lagrimeo se debe a una obstrucción estructural en los conductos de drenaje, el objetivo del tratamiento es restablecer una vía libre para que las lágrimas drenen. El tipo y la ubicación de la obstrucción determinan si esto se logra médicamente, con un procedimiento menor en el consultorio o con cirugía. En bebés con obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, el enfoque inicial estándar es la observación atenta combinada con masaje nasolagrimal, ya que la gran mayoría de los casos se resuelven espontáneamente antes del primer cumpleaños del niño.

Para los lactantes cuya obstrucción congénita no se ha resuelto a los 12 meses, o para los niños que desarrollan dacriocistitis (una infección del saco lagrimal), el tratamiento estándar consiste en el sondaje del conducto nasolagrimal bajo anestesia general breve. Se introduce una sonda metálica delgada a través del punto lagrimal, el canalículo y el conducto nasolagrimal para romper la membrana residual y abrir el paso. Las tasas de éxito con un solo sondaje son altas, generalmente del 70 al 90 % en niños menores de 18 meses. Si el sondaje falla o el niño es mayor, se puede colocar temporalmente un tubo de silicona a través del sistema de drenaje para mantenerlo abierto mientras madura el tejido cicatricial, o se puede utilizar un catéter de dilatación con balón para ensanchar el segmento estrechado. La dacriocistitis aguda en lactantes o adultos requiere tratamiento antibiótico inmediato: antibióticos orales para los casos leves y antibióticos intravenosos para la infección grave o diseminada. Cuando se ha formado un absceso, es necesario drenarlo y reparar quirúrgicamente el conducto lagrimal.

Para adultos con obstrucción primaria adquirida del conducto nasolagrimal —la indicación más común para la cirugía del conducto lagrimal— el tratamiento definitivo es la dacriocistorrinostomía (DCR). En este procedimiento, el cirujano crea un nuevo canal de drenaje directamente desde el saco lagrimal hacia la cavidad nasal, evitando por completo el conducto nasolagrimal obstruido. La DCR se puede realizar a través de una pequeña incisión en la piel junto a la nariz (DCR externa) o completamente a través de la nariz mediante un endoscopio y sin incisión externa (DCR endoscópica o endonasal). Las tasas de éxito para ambos enfoques son altas, generalmente del 80 al 95 %. A menudo se coloca un tubo de silicona a través de la nueva abertura durante varios meses mientras cicatriza y luego se retira en la consulta. Para la estenosis del punto lagrimal —una abertura del punto lagrimal estrecha o cerrada— un procedimiento menor en la consulta llamado punctoplastia ensancha la abertura, a veces combinado con la colocación de un pequeño tapón o tubo de silicona para mantener el nuevo tamaño. La obstrucción canalicular por infección o toxicidad de medicamentos puede requerir una reconstrucción más compleja llamada conjuntivodacriocistorrinostomía (CDCR), en la que se implanta quirúrgicamente un pequeño tubo de vidrio o silicona llamado tubo de Jones para crear una vía de drenaje completamente nueva desde el ángulo interno del ojo hacia la cavidad nasal, evitando por completo los canalículos dañados. La dacrioadenitis causada por infección viral se maneja con cuidados de apoyo y reposo; la dacrioadenitis bacteriana requiere antibióticos; las formas autoinmunes se tratan con esteroides o medicamentos inmunosupresores en coordinación con un reumatólogo. Los tumores de la glándula lagrimal se manejan según su tipo y malignidad: los tumores benignos se extirpan quirúrgicamente; los tumores malignos pueden requerir cirugía combinada con radioterapia.

Para la mayoría de las personas, los trastornos lagrimales son afecciones manejables que responden bien al tratamiento. Los bebés con obstrucción congénita del conducto nasolagrimal casi siempre logran un drenaje lagrimal completamente normal, ya sea espontáneamente durante el primer año de vida o con un procedimiento breve y sencillo. Los adultos que se someten a una dacriocistorrinostomía (DCR) para un conducto nasolagrimal obstruido tienen altas tasas de éxito en el drenaje a largo plazo, y la mayoría de los pacientes experimentan una resolución completa del lagrimeo y la secreción. Para aquellos cuyo lagrimeo es causado por ojo seco o enfermedad del párpado en lugar de una obstrucción del drenaje, el manejo constante de estas afecciones subyacentes es lo que marca la mayor diferencia a largo plazo. Vivir con lagrimeo crónico, particularmente en los meses más fríos o en condiciones de viento, puede ser frustrante, y la piel debajo del ojo puede irritarse por la humedad constante. Las cremas protectoras y el cuidado suave de la piel pueden ayudar a protegerla mientras se trata la afección subyacente. Si presenta hinchazón repentina y dolorosa en el ángulo interno del ojo, un aumento rápido de la secreción, fiebre o restricción del movimiento ocular, comuníquese con su médico de inmediato, ya que estos pueden indicar dacriocistitis aguda o celulitis orbitaria que requieren tratamiento urgente.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de los trastornos lagrimales, el lagrimeo excesivo y afecciones relacionadas. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Se necesitan voluntarios de todo tipo: personas sanas o que padezcan alguna enfermedad, de todas las edades, sexos, razas y etnias, para garantizar que los resultados del estudio se apliquen al mayor número de personas posible y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todos los que los utilicen.

Para obtener más información sobre los ensayos clínicos y encontrar estudios que puedan ser adecuados para usted, visite la página web de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) sobre ensayos clínicos y su salud, así como ClinicalTrials.gov, donde podrá buscar estudios activos por afección, ubicación y grupo de edad.