Enfermedad corneal

Las distrofias corneales hereditarias son causadas por mutaciones (cambios) en genes específicos. El gen TGFBI, ubicado en el cromosoma 5, es responsable de varias distrofias comunes, incluyendo los tipos reticular y granular. La distrofia de Fuchs, presente en la mayoría de los pacientes de ascendencia europea, está ligada a un gen llamado TCF4. La distrofia macular es causada por mutaciones en un gen llamado CHST6. Se han identificado más de 70 genes diferentes en todo el espectro de distrofias corneales.

Con la edad, las células del endotelio corneal (capa interna) disminuyen gradualmente en número. En la distrofia de Fuchs, este proceso se acelera debido a la susceptibilidad genética y al estrés oxidativo, causado por moléculas inestables llamadas radicales libres. La exposición prolongada a la radiación ultravioleta (UV) del sol contribuye a la aparición de pterigios, depósitos lipídicos en la córnea y otros cambios degenerativos.

En enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus y el síndrome de Sjögren, el sistema inmunitario ataca los propios tejidos del cuerpo. En la córnea, esto desencadena inflamación, libera enzimas que degradan el tejido y puede provocar adelgazamiento y ulceración. En el caso del ojo seco, un desequilibrio en la película lagrimal desencadena un ciclo de inflamación en la superficie corneal, impulsado por células inmunitarias y proteínas llamadas citocinas.

La córnea es una de las superficies con mayor densidad de inervación del cuerpo. Cuando el nervio trigémino, responsable de la sensibilidad corneal, se daña por una infección de herpes, diabetes, cirugía de tumores o radiación, la córnea pierde su capacidad para detectar lesiones y enviar señales para su curación. Sin la inervación normal, la superficie corneal se deteriora progresivamente.

Diversas afecciones sistémicas pueden afectar la córnea. La diabetes mellitus altera los nervios corneales y retrasa la cicatrización de la capa superficial. La enfermedad de Wilson provoca depósitos de cobre en el borde corneal. Trastornos metabólicos poco frecuentes, como la cistinosis, dan lugar a depósitos de cristales en todo el tejido corneal.

• El uso de lentes de contacto es el factor de riesgo más importante para la queratitis infecciosa en los países desarrollados. Quienes usan lentes de contacto tienen más de nueve veces el riesgo de infección que quienes no las usan. Una higiene deficiente de las lentes, dormir con ellas puestas y usarlas al nadar aumentan drásticamente el riesgo.
• Lesiones oculares: especialmente las causadas por material vegetal, tierra u objetos contaminados. Este es el principal factor de riesgo de queratitis fúngica en entornos tropicales y agrícolas.
• Cirugía ocular previa: Esto altera la superficie de la córnea y puede permitir la entrada de bacterias y hongos.
• Colirios con esteroides tópicos: Los esteroides suprimen las defensas inmunitarias del ojo y aumentan el riesgo de infecciones secundarias.
• Diabetes: Dificulta la cicatrización de la córnea y reduce la capacidad del ojo para combatir las infecciones.
• Enfermedades preexistentes de la superficie ocular: El ojo seco, la blefaritis (inflamación de los párpados) y otros problemas de la superficie debilitan las defensas naturales de la córnea.

• Edad avanzada: La prevalencia aumenta progresivamente con la edad, desde el 2,7% en adultos de 18 a 34 años, hasta el 18,6% en adultos de 75 años o más.
• Sexo femenino: Las mujeres se ven afectadas casi el doble de veces que los hombres (8,8% frente a 4,5%).
• Estado posmenopáusico: Los cambios hormonales tras la menopausia contribuyen a la disminución de la producción de lágrimas.
• Enfermedad autoinmune: El síndrome de Sjögren es una de las principales causas de ojo seco grave por deficiencia acuosa.
• Uso prolongado de pantallas: Esto reduce la frecuencia de parpadeo, acelerando la evaporación de las lágrimas.
• Ciertos medicamentos: Los antihistamínicos, los antidepresivos y los medicamentos para la presión arterial pueden reducir la producción de lágrimas.
• Ambientes de baja humedad: El aire acondicionado, la calefacción y los climas secos aceleran la evaporación.

• Edad avanzada: Los síntomas suelen aparecer después de los 50 años, aunque la pérdida celular subyacente comienza antes.
• Sexo femenino: Las mujeres desarrollan distrofia de Fuchs de tres a cuatro veces más a menudo que los hombres.
• Antecedentes familiares: La variación del gen TCF4 asociada a la distrofia de Fuchs puede ser hereditaria.

La mayoría de las enfermedades corneales se detectan durante un examen ocular completo. Los adultos deben someterse a exámenes oculares con dilatación de pupilas con regularidad —al menos cada uno o dos años— y con mayor frecuencia si presentan factores de riesgo como el uso de lentes de contacto, antecedentes familiares de distrofia corneal, diabetes o enfermedades autoinmunes. Se utilizan diversas pruebas especializadas para detectar afecciones específicas.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura: Un microscopio con un haz de luz brillante y estrecho permite al médico examinar en detalle todas las capas de la córnea. Esta es la herramienta principal que se utiliza para identificar infecciones, distrofias y enfermedades superficiales.
• Topografía y tomografía corneal: Los mapas computarizados de la superficie corneal detectan el queratocono incipiente, el astigmatismo irregular y el adelgazamiento estructural. La tomografía de Scheimpflug (mediante un dispositivo llamado Pentacam®) proporciona mapas de las superficies anterior y posterior, y es el método de referencia antes de cualquier cirugía refractiva.
• Microscopía especular: Una cámara sin contacto cuenta y evalúa las células del endotelio corneal. Se utiliza para detectar y monitorizar la distrofia de Fuchs y para planificar la cirugía.
• Prueba de Schirmer y tiempo de ruptura de la película lagrimal: Dos pruebas sencillas que se realizan en la consulta para medir la cantidad de lágrimas que produce el ojo y la rapidez con la que se rompe la película lagrimal. Los resultados son clave para el diagnóstico y el tratamiento del ojo seco.
• Estesiometría corneal: Un fino filamento de nailon toca suavemente la superficie corneal para medir la sensibilidad. La disminución o ausencia de sensibilidad puede diagnosticar queratopatía neurotrófica.
• Cultivo corneal: Cuando se sospecha una infección, se toma una pequeña muestra de la superficie de la córnea y se envía a un laboratorio para identificar el microorganismo específico y determinar qué medicamentos lo eliminarán.
• Pruebas genéticas: Estas pruebas están disponibles para familias con una distrofia corneal hereditaria conocida, con el fin de confirmar el diagnóstico e identificar a los miembros de la familia en riesgo.

• Visión borrosa, difusa o distorsionada: Los objetos pueden aparecer poco nítidos, borrosos u ondulados.
• Dolor o molestia en los ojos: Esto puede variar desde una leve molestia o sensación de arenilla hasta un dolor agudo e intenso.
• Enrojecimiento: La parte blanca del ojo se ve rosada o roja debido al aumento del flujo sanguíneo causado por irritación o infección.
• Sensibilidad a la luz (fotofobia): Las luces brillantes provocan molestias o dolor importantes.
• Lagrimeo excesivo: El ojo produce más lágrimas de lo normal en respuesta a la irritación.
• Sensación de cuerpo extraño: Puede tratarse de la sensación de tener algo atrapado en el ojo, incluso cuando no hay nada.
• Disminución de la agudeza visual: Los objetos son más difíciles de ver con claridad, incluso con gafas.

Queratitis infecciosa (infección corneal):

• Aparición repentina de dolor ocular intenso, enrojecimiento y sensibilidad a la luz.
• Secreción purulenta del ojo, especialmente en casos de infecciones bacterianas.
• Una mancha blanca o gris visible en la parte coloreada del ojo donde se localiza la infección.
• Deterioro rápido de la visión en cuestión de horas o días.

Enfermedad del ojo seco:

• Ardor, escozor o sensación de arenilla, como si hubiera arena en el ojo.
• Visión borrosa intermitente que se aclara temporalmente al parpadear.
• Fatiga y molestias oculares por lectura prolongada, conducción o uso de pantallas.
• Secreción mucosa filamentosa o pegajosa en o alrededor de los ojos

Queratocono:

• Visión progresivamente más deteriorada y distorsión, a menudo peor en un ojo al principio.
• Cambios frecuentes en la graduación de gafas o lentes de contacto.
• Imágenes fantasma o visión doble en un ojo (denominada diplopía monocular).
• Dificultad para ver de noche y mayor sensibilidad al deslumbramiento.
• En la enfermedad avanzada, se observa una hendidura en forma de V en el párpado inferior al mirar hacia abajo (llamada signo de Munson).

Distrofia endotelial corneal de Fuchs:

• Visión borrosa matutina que mejora gradualmente durante las primeras horas del día, causada por la acumulación de líquido en la córnea durante la noche y su evaporación durante el día. Este es un signo temprano y característico de la distrofia de Fuchs.
• Resplandor y halos alrededor de las luces
• En etapas avanzadas, aparecen ampollas dolorosas (llamadas ampollas epiteliales) en la superficie del ojo.

Distrofias corneales estromales (como la reticular o la granular):

• Erosiones corneales recurrentes: dolor ocular repentino e intenso, a menudo al despertar, con lagrimeo y sensibilidad a la luz.
• Nubosidad gradual y progresiva en la visión central.

queratopatía neurotrófica:

• Paradójicamente, se experimenta poco o ningún dolor, incluso cuando la córnea está gravemente dañada, porque los nervios que transmitirían la señal de dolor ya no funcionan.
• Enrojecimiento y lagrimeo sin el dolor que cabría esperar.
• Lesiones que no cicatrizan (defectos epiteliales) en la superficie corneal visibles durante un examen ocular.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura: Esta es la herramienta de exploración esencial para todas las enfermedades corneales. Un haz de luz brillante y estrecho se enfoca a través de un microscopio sobre el ojo, lo que permite al médico obtener una vista ampliada y transversal de cada capa corneal. Esto puede revelar infiltrados, úlceras, edema (hinchazón), depósitos, adelgazamiento y cambios endoteliales.
• Prueba de agudeza visual: Una prueba con tabla optométrica mide la nitidez de la visión del paciente a una distancia estándar. Establece un punto de referencia y registra cómo cambia la visión con el tiempo.
• Tinción con fluoresceína: Se coloca una pequeña cantidad de tinte naranja en el ojo. Bajo una luz azul especial, el tinte resalta cualquier rotura en la superficie corneal, incluidas úlceras, erosiones y las características llagas en forma de rama (dendritas) de la queratitis por herpes simple.
• Tinción con rosa de bengala o verde de lisamina: Estos colorantes resaltan las células dañadas o muertas en la superficie corneal. Son especialmente útiles para evaluar la enfermedad del ojo seco y el grado de daño celular superficial.

• Topografía corneal: un mapa computarizado de la superficie anterior de la córnea. Detecta formas irregulares, curvatura desigual y el patrón cónico característico del queratocono.
• Tomografía corneal (imagen de Scheimpflug): un sistema de imagen más avanzado que mapea tanto la parte anterior como la posterior de la córnea, mide su grosor y calcula la potencia óptica total. Es la herramienta de referencia para la detección temprana del queratocono y la planificación de la cirugía.
• Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT): utiliza ondas de luz para producir imágenes transversales de alta resolución de todas las capas de la córnea. Permite medir el grosor de cada capa y evaluar la posición de un injerto trasplantado.
• Microscopía especular: una cámara sin contacto fotografía la capa más interna de células de la córnea (el endotelio) y las cuenta automáticamente. Esto es fundamental para monitorizar la progresión de la distrofia de Fuchs y evaluar si un paciente es un buen candidato para la cirugía.
• Microscopía confocal in vivo: proporciona fotografías a nivel celular de cualquier capa de la córnea. Permite detectar quistes de Acanthamoeba, filamentos fúngicos (hifas) y células inflamatorias que no son visibles en las técnicas de imagen convencionales.

• Raspado corneal con cultivo: se toma una pequeña muestra de células de la superficie corneal infectada y se envía a un laboratorio de microbiología. Se cultivan bacterias, hongos y parásitos para identificar el microorganismo específico. Las pruebas de sensibilidad determinan qué antibióticos o antifúngicos serán más efectivos. Esta es la prueba de referencia para la queratitis infecciosa.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): una prueba molecular que permite identificar rápidamente el material genético de virus como el herpes simple y el virus varicela-zóster, así como de la Acanthamoeba. Es más sensible que el cultivo para detectar infecciones virales y parasitarias.
• Biopsia corneal: En casos excepcionales en los que el cultivo es negativo y las infecciones no responden al tratamiento empírico (basado en la mejor estimación), se toma una pequeña muestra de tejido para un análisis más detallado.

• Paquimetría corneal: mide el grosor de la córnea en varios puntos. Una córnea delgada sugiere queratocono u otra enfermedad ectásica; una córnea más gruesa de lo normal sugiere inflamación (edema) por insuficiencia endotelial.
• Estesiometría corneal: Se utiliza un filamento de longitud conocida para tocar suavemente la superficie corneal. El médico mide la longitud mínima del filamento que el paciente puede sentir. La disminución o ausencia de sensibilidad confirma la queratopatía neurotrófica.
• Prueba de Schirmer: Se coloca una tira de papel de filtro en el párpado inferior. Después de cinco minutos, se mide la cantidad de humedad en el papel. Una humectación inferior a 5 mm indica una producción insuficiente de lágrimas.
• Tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT): Después de aplicar un tinte de fluoresceína en el ojo, el médico utiliza una lámpara de hendidura para medir cuánto tiempo tardan en aparecer zonas secas en la película lagrimal. Un tiempo inferior a 10 segundos indica una película lagrimal inestable.
• Osmolaridad lagrimal: Se analiza una pequeña muestra de lágrima para determinar la concentración de sal. Una osmolaridad elevada (superior a 308 mOsm/L) es un biomarcador de la enfermedad del ojo seco.

Medicamentos antiinfecciosos para infecciones corneales:

• Colirio con antibióticos fluoroquinolonas (como moxifloxacino y gatifloxacino): tratamiento de primera línea para la queratitis bacteriana. Estos antibióticos de amplio espectro se aplican con frecuencia (a veces cada hora al principio) para eliminar la infección y prevenir la formación de cicatrices.
• Antibióticos reforzados (como la cefazolina combinada con tobramicina): Se utilizan para úlceras bacterianas graves o agresivas que requieren una cobertura mayor que la que pueden proporcionar las gotas estándar.
• Colirio de natamicina al 5% (Natacyn®): el único antifúngico tópico para ojos aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). Es el tratamiento de primera línea para la queratitis fúngica filamentosa causada por microorganismos como Fusarium y Aspergillus.
• Gel oftálmico de ganciclovir al 0,15 % (Zirgan®): Este producto está aprobado por la FDA para la queratitis por herpes simple que afecta la capa superficial (úlceras dendríticas).
• Colirio de trifluridina al 1% (Viroptic®): Este es un antiviral antiguo que se utiliza para infecciones superficiales por HSV.
• Medicamentos antivirales orales (valaciclovir o aciclovir): Se utilizan para infecciones herpéticas más profundas que afectan al estroma o al endotelio, y para la supresión a largo plazo en personas con brotes frecuentes de queratitis herpética.
• Colirio de polihexametileno biguanida (PHMB) y clorhexidina: medicamentos tópicos preparados especialmente que constituyen el tratamiento principal para la queratitis por Acanthamoeba. El tratamiento suele durar varios meses.

Medicamentos para la enfermedad del ojo seco:

• Ciclosporina al 0,05 % (Restasis®): Aprobada por la FDA en 2002. Actúa reduciendo la inflamación mediada por linfocitos T en la superficie ocular. Se utiliza dos veces al día como tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
• Lifitegrast 5% (Xiidra®): Aprobado por la FDA en 2016. Bloquea una vía inmunitaria específica (LFA-1/ICAM-1) que provoca inflamación de la superficie ocular. Se usa dos veces al día.
• Ciclosporina al 0,09 % (Cequa®): Esta es una formulación más reciente de ciclosporina con mayor concentración, que utiliza un sistema de administración nanomicelar (partículas a nanoescala) para una mejor penetración. Aprobada por la FDA en 2018.
• Espray nasal de vareniclina 0,03 mg (Tyrvaya®): Aprobado por la FDA en 2021. Espray nasal que estimula la producción natural de lágrimas a través de la vía parasimpática del nervio trigémino. Se usa dos veces al día.
• Miebo® (gotas oftálmicas de perfluorohexiloctano): aprobado por la FDA en 2023. El primer tratamiento con receta médica específicamente indicado para el ojo seco evaporativo. Forma una fina capa protectora sobre la película lagrimal para ralentizar la evaporación. Se usa cuatro veces al día.

Medicamentos antiinflamatorios:

• Colirio de acetato de prednisolona al 1%: un corticosteroide tópico (esteroide) utilizado para la queratitis estromal inmunomediada y para tratar episodios de rechazo de trasplante de córnea. Debe usarse con precaución, ya que su uso prolongado puede aumentar la presión intraocular y favorecer infecciones secundarias.
• Etabonato de loteprednol al 0,5%: Este es un esteroide tópico de bajo riesgo que se utiliza para la inflamación superficial leve y el cuidado postoperatorio.
• Colirio de Cenegermin al 0,002 % (Oxervate®): Aprobado por la FDA en 2018 para la queratitis neurotrófica en todas sus etapas. Es una versión sintética del factor de crecimiento nervioso (NGF), una proteína que favorece la regeneración nerviosa y la cicatrización corneal. Aplicar seis veces al día durante ocho semanas.

Trasplante de córnea (queratoplastia):

El trasplante de córnea consiste en reemplazar el tejido corneal dañado con tejido sano de un donante. Las técnicas quirúrgicas modernas permiten a los cirujanos reemplazar únicamente la capa afectada, en lugar de la córnea completa, siempre que sea posible. Esto se traduce en una recuperación más rápida, una mejor visión y menores tasas de rechazo.

• Queratoplastia penetrante (QP): reemplazo total de la córnea. Se utiliza cuando todas las capas están afectadas, por ejemplo, en casos de cicatrices de espesor total o injertos previos fallidos. La recuperación visual es más lenta (a menudo se requiere más de un año para lograr la corrección completa), pero el procedimiento está bien establecido, con una tasa de supervivencia del injerto a los 10 años del 72-92%.
• Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK): reemplaza el estroma y las capas anteriores, preservando el endotelio del propio paciente (capa celular interna). Se utiliza para el queratocono y las cicatrices estromales cuando el endotelio está sano. Presenta una menor tasa de rechazo que el trasplante de espesor total, ya que se conserva el endotelio del propio paciente.
• Queratoplastia endotelial automatizada con extracción de la membrana de Descemet (DSAEK): reemplaza únicamente el endotelio enfermo más una fina capa de estroma. Se utiliza para la distrofia de Fuchs y otras enfermedades endoteliales. La mayoría de los pacientes logran una buena visión en aproximadamente un año.
• Queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK): el trasplante endotelial más fino y preciso, que reemplaza únicamente la membrana de Descemet y el endotelio. Este es el procedimiento de elección para la distrofia de Fuchs en muchos centros. Ofrece la recuperación visual más rápida (el 93 % de los pacientes alcanzan una buena visión en cinco años) y la menor tasa de rechazo de todos los tipos de trasplante.

Entrecruzamiento de colágeno corneal (CXL):

Actualmente, el entrecruzamiento corneal es el único tratamiento que ha demostrado detener la progresión del queratocono. Está aprobado por la FDA (bajo las marcas Photrexa® Viscous y Photrexa®, utilizado con el sistema KXL® UVA). El procedimiento consiste en retirar la capa más externa de la córnea, aplicar gotas de riboflavina (vitamina B2) durante 30 minutos para saturar la córnea y, posteriormente, exponer el ojo a luz UVA controlada durante 30 minutos. La luz UV activa la riboflavina para crear nuevos enlaces entre las fibras de colágeno del estroma, lo que endurece la córnea y detiene su adelgazamiento y protrusión. El entrecruzamiento corneal no revierte el daño existente, sino que previene su progresión futura.

Otras intervenciones quirúrgicas:

• Queratectomía fototerapéutica (PTK): Se utiliza un láser excimer (del mismo tipo que se usa en LASIK) para eliminar con precisión el tejido enfermo o cicatrizado de las capas anteriores de la córnea. Es altamente eficaz para erosiones recurrentes, cicatrices corneales superficiales y distrofias anteriores.
• Segmentos de anillo intracorneales (ICRS, también llamados Intacs): Se implantan arcos de plástico delgados y curvados en el estroma de la córnea para aplanar su forma central y mejorar la visión en casos de queratocono. No detienen la progresión, pero pueden mejorar la visión funcional, a menudo lo suficiente como para permitir el uso cómodo de lentes de contacto.
• Trasplante de membrana amniótica: Se coloca un injerto de tejido biológico, proveniente de una membrana placentaria donada, sobre la superficie corneal. Este procedimiento favorece la cicatrización, reduce la inflamación y previene la formación de cicatrices. Se utiliza para úlceras persistentes que no cicatrizan, quemaduras químicas y enfermedades neurotróficas.
• Queratoprótesis de Boston (córnea artificial): Para pacientes que han fracasado en múltiples trasplantes de córnea o que no son candidatos para injertos de donantes, se puede implantar un dispositivo de córnea artificial (llamado queratoprótesis de Boston o KPro) para restaurar la visión funcional.
• Autoinjerto conjuntival: Se utiliza tejido del propio ojo del paciente (conjuntiva) para cubrir la zona tras la extirpación del pterigión. Esta es la técnica quirúrgica de referencia para el pterigión, ya que reduce significativamente la probabilidad de que el tumor reaparezca.

• Lágrimas artificiales y gotas lubricantes para los ojos: el tratamiento de primera línea para la sequedad ocular. Se prefieren las fórmulas sin conservantes para uso frecuente (más de cuatro veces al día) para evitar la irritación química.
• Tapones lagrimales: pequeños tapones de silicona o colágeno que se insertan en los pequeños orificios de drenaje del ángulo interno de los párpados para ralentizar la salida de las lágrimas y mantener la humedad en el ojo. Se utilizan para la sequedad ocular de moderada a severa.
• Colirio autólogo: colirio elaborado con el suero sanguíneo del propio paciente (la parte líquida de la sangre tras la eliminación de las células). Contiene factores de crecimiento y nutrientes que favorecen la cicatrización corneal. Se utiliza para el ojo seco severo, la queratopatía neurotrófica y las heridas superficiales persistentes que no cicatrizan.
• Lentes de contacto esclerales: Lentes de contacto rígidas permeables al gas de gran diámetro que cubren completamente la córnea y se apoyan en la parte blanca del ojo (esclerótica). Crean un reservorio lleno de líquido entre la lente y la superficie corneal. Se utilizan para córneas irregulares debido a queratocono, irregularidades postrasplante y ojo seco severo, donde las lentes convencionales no son toleradas.
• Lentes de contacto blandas terapéuticas: lentes blandas que se usan no para corregir la visión, sino para proteger la superficie corneal en proceso de cicatrización tras una cirugía o lesión. Reducen la fricción entre el párpado y la córnea.
• Compresas tibias e higiene palpebral: una recomendación estándar para la disfunción de las glándulas de Meibomio y el ojo seco evaporativo. Calentar los bordes de los párpados ablanda el aceite de las glándulas de Meibomio, facilitando así su flujo hacia la película lagrimal.

• Suplementos de ácidos grasos omega-3: Algunos estudios sugieren que los suplementos de omega-3 tienen efectos antiinflamatorios que podrían ser beneficiosos para la sequedad ocular. El estudio DREAM, financiado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), arrojó resultados mixtos. Estos suplementos no están aprobados por la FDA como tratamiento para enfermedades de la córnea, pero puede consultar con su médico como una opción complementaria.
• Acupuntura: Existe evidencia limitada sobre su eficacia para aliviar los síntomas del síndrome del ojo seco. No está aprobada por la FDA para ninguna afección corneal.