Enfermedad inflamatoria orbitaria

La órbita es la cavidad ósea que alberga el ojo y todas las estructuras que lo rodean: los músculos extraoculares que mueven el ojo, el nervio óptico que transmite la visión al cerebro, la glándula lagrimal que produce lágrimas y la grasa y el tejido conectivo que amortiguan todo en su lugar. Las afecciones que causan inflamación patológica dentro o alrededor de esta órbita se denominan colectivamente enfermedades inflamatorias orbitarias. Estas afecciones varían ampliamente en gravedad, desde una inflamación leve y autolimitada que se resuelve sin tratamiento hasta infecciones potencialmente mortales y enfermedades autoinmunes que amenazan la visión y requieren intervención urgente. A diferencia de muchas afecciones orbitarias presentes desde el nacimiento, las enfermedades inflamatorias orbitarias casi siempre son adquiridas y se desarrollan en respuesta a una infección, un ataque autoinmune, una enfermedad inflamatoria sistémica o desencadenantes desconocidos.

La enfermedad inflamatoria orbitaria (EIO) es un término general, no un trastorno único. Engloba varias afecciones distintas que causan inflamación orbitaria a través de diferentes mecanismos. La forma más común en general es la enfermedad tiroidea ocular (ETO, también llamada orbitopatía de Graves), que es la principal causa de protrusión ocular, tanto unilateral como bilateral, en adultos. La segunda categoría más importante desde el punto de vista clínico es la inflamación orbitaria inespecífica (ISOI, también llamada históricamente pseudotumor orbitario), que es la tercera enfermedad orbitaria más común en adultos después de la enfermedad tiroidea ocular y los trastornos linfoproliferativos. La celulitis orbitaria —una infección bacteriana de los tejidos orbitarios— es menos común, pero representa una emergencia médica. Varias afecciones autoinmunes sistémicas también pueden inflamar la órbita, incluyendo la enfermedad relacionada con IgG4, la granulomatosis con poliangitis (anteriormente granulomatosis de Wegener) y la sarcoidosis.

Debido a que la órbita ocular es un espacio compacto y cerrado que comparten el ojo, sus músculos y el nervio óptico, la inflamación en su interior puede poner en peligro rápidamente la visión al ejercer presión sobre el nervio óptico, restringir el movimiento ocular o causar daño corneal directo por exposición. El reconocimiento precoz de la inflamación orbitaria —y la distinción entre causas urgentes y no urgentes— es una de las habilidades más importantes en oftalmología, neurología y medicina de urgencias. La celulitis orbitaria, en particular, puede progresar en cuestión de horas desde una inflamación localizada hasta una trombosis del seno cavernoso e infección intracraneal potencialmente mortal si no se trata con prontitud.

Los médicos clasifican las enfermedades inflamatorias orbitarias principalmente según su causa subyacente: qué desencadena la inflamación. Cada tipo tiene sus propias características, evolución natural y enfoque terapéutico.

La inflamación orbitaria inespecífica —también llamada inflamación orbitaria idiopática (IOI) o, históricamente, pseudotumor orbitario— es un proceso inflamatorio agudo o subagudo de la órbita sin causa infecciosa o sistémica identificable. Representa aproximadamente entre el 8 % y el 11 % de todas las masas orbitarias evaluadas en los principales centros oftalmológicos y es la tercera enfermedad orbitaria más común en adultos. La ION puede afectar cualquier estructura dentro de la órbita, y su subtipo depende de dónde se concentre la inflamación.

• Inflamación orbitaria no sindrómica difusa: La inflamación afecta a todo el contenido orbitario, produciendo proptosis dolorosa, restricción del movimiento ocular e hinchazón periorbitaria. Este es el patrón más común.
• Dacrioadenitis: La inflamación se limita a la glándula lagrimal (la glándula productora de lágrimas situada en la esquina superior externa de la órbita), lo que provoca una deformidad característica en forma de S del párpado superior e hinchazón en esa zona.
• Miositis: La inflamación afecta a uno o más músculos extraoculares, causando dolor al mover los ojos y visión doble. Los tendones de los músculos afectados suelen estar involucrados, una característica que distingue la miositis por NSOI de la enfermedad ocular tiroidea, en la que los vientres musculares se agrandan pero los tendones no se ven afectados.
• Periscleritis: Inflamación de la esclerótica posterior (parte posterior del globo ocular), que provoca dolor ocular intenso, especialmente al mover los ojos.
• NSOI esclerosante (crónico): Se trata de una forma fibrótica y progresiva que se desarrolla más lentamente y puede no responder tan bien a los esteroides como las formas agudas. Puede causar cicatrices orbitarias permanentes.
• Inflamación orbitaria superior apical: La inflamación se concentra en la parte posterior de la órbita, cerca de la fisura orbitaria superior y el vértice orbitario. Esta ubicación es adyacente a los nervios craneales que controlan el movimiento ocular y al nervio óptico, lo que aumenta la probabilidad de que cause oftalmoplejía (limitación del movimiento ocular) y pérdida de visión.

La oftalmopatía tiroidea (OT) es una enfermedad inflamatoria autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca los tejidos situados detrás de los ojos, provocando el agrandamiento de los músculos extraoculares y la expansión de la grasa orbitaria, en el contexto de una autoinmunidad de la glándula tiroides, más comúnmente la enfermedad de Graves. Se describe con todo detalle en la página sobre oftalmopatía tiroidea. La OT es la causa más frecuente de proptosis (protrusión del ojo hacia adelante) en adultos y representa la categoría más numerosa de enfermedad inflamatoria orbitaria observada en la práctica clínica.

La celulitis orbitaria es una infección bacteriana de los tejidos blandos dentro de la órbita, detrás del tabique orbitario (la membrana delgada que separa el párpado de las estructuras orbitarias más profundas). Se diferencia de la celulitis preseptal o periorbitaria, en la que la infección se limita a la piel del párpado y no afecta las estructuras dentro de la cavidad orbitaria. La celulitis orbitaria se desarrolla con mayor frecuencia cuando una infección sinusal, en particular la sinusitis etmoidal, se propaga a través del hueso delgado que separa las celdillas etmoidales de la pared medial de la órbita. Es una emergencia médica porque la infección no tratada puede extenderse al nervio óptico (causando ceguera), al seno cavernoso (causando trombosis del seno cavernoso), a las meninges (causando meningitis) o al cerebro (causando absceso cerebral). Es más común en niños que en adultos porque los senos paranasales están incompletamente desarrollados y drenan más fácilmente hacia la órbita.

La enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 es una afección sistémica inmunomediada en la que un tipo específico de proteína inmunitaria —la inmunoglobulina G subclase 4 (IgG4)— se acumula en diversos órganos, causando nódulos inflamatorios crónicos y fibrosis progresiva. Cuando afecta la órbita, suele involucrar la glándula lagrimal (provocando un agrandamiento glandular indoloro), los músculos extraoculares o la grasa orbitaria. La enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 afecta típicamente a adultos de mediana edad y mayores, es más común en hombres y a menudo se presenta junto con la afectación por IgG4 en otros órganos como las glándulas salivales, el páncreas, los riñones y los pulmones. Con frecuencia es indolora e insidiosa, y en las imágenes puede simular un linfoma o tumor orbitario. El diagnóstico requiere una biopsia del tejido orbitario con hallazgos patológicos específicos.

La granulomatosis con poliangitis (GPA), antes llamada granulomatosis de Wegener, es una vasculitis autoinmune sistémica que causa destrucción tisular granulomatosa (inflamatoria nodular) en las paredes de los vasos sanguíneos de las vías respiratorias superiores e inferiores y los riñones. La afectación orbitaria se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes con GPA en algún momento de la enfermedad. La GPA orbitaria puede causar proptosis, limitación del movimiento ocular, compresión del nervio óptico y destrucción de los huesos orbitarios. Es una de las pocas afecciones inflamatorias orbitarias que puede causar una erosión ósea devastadora dentro de la órbita y las estructuras nasales y sinusales adyacentes. El anticuerpo específico anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), en particular el patrón PR3-ANCA, es un marcador clave para el diagnóstico y el seguimiento.

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la formación de granulomas —agrupaciones compactas de células inmunitarias— en múltiples órganos, con mayor frecuencia en los pulmones y los ganglios linfáticos. La órbita es una de las zonas más frecuentemente afectadas en la sarcoidosis ocular. La sarcoidosis orbitaria suele afectar a la glándula lagrimal, provocando un agrandamiento indoloro, y también puede infiltrar los músculos extraoculares, los párpados y la vaina del nervio óptico. Tiende a presentar un curso fluctuante. La sarcoidosis orbitaria puede ser el primer indicio de que un paciente padece sarcoidosis sistémica.

El síndrome de Tolosa-Hunt es una afección rara pero característica causada por inflamación granulomatosa en el seno cavernoso (un espacio lleno de sangre en la base del cráneo) o en la fisura orbitaria superior (la abertura por donde los nervios craneales entran en la órbita). Produce la tríada de oftalmoplejía dolorosa (parálisis de uno o más nervios oculares combinada con dolor periorbitario intenso), afectación de los nervios craneales III, IV, V1 y/o VI, y una respuesta drástica a los corticosteroides. El diagnóstico requiere descartar otras causas de oftalmoplejía dolorosa, en particular aneurismas, tumores e infecciones.

Cada tipo de enfermedad inflamatoria orbitaria tiene una causa subyacente distinta. El denominador común es que la inflamación dentro del espacio óseo cerrado de la órbita crea presión, reduce el flujo sanguíneo y afecta la función del ojo y sus estructuras de soporte.

En la enfermedad ocular tiroidea, los autoanticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y el receptor IGF-1R estimulan a los fibroblastos orbitarios para que produzcan un exceso de grasa y ácido hialurónico y aumenten el tamaño de los músculos extraoculares, causando un hacinamiento orbitario progresivo. En la enfermedad relacionada con IgG4, una población anormalmente grande de células plasmáticas productoras de IgG4 infiltra el tejido orbitario e impulsa la fibrosis progresiva a través de la cicatrización mediada por el factor de crecimiento tumoral (TGF)-beta. En la granulomatosis con poliangitis (GPA), el depósito de inmunocomplejos y la activación de neutrófilos mediada por ANCA destruyen las paredes de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, incluidos los que irrigan la órbita, causando necrosis tisular granulomatosa. En la sarcoidosis, una respuesta anormal de las células T a antígenos desconocidos impulsa la formación de granulomas no caseificantes (agrupaciones nodulares de células inmunitarias sin muerte tisular central) en la glándula lagrimal y otras estructuras orbitarias. En el síndrome de Tolosa-Hunt, la inflamación granulomatosa del seno cavernoso afecta directamente a los nervios craneales, provocando una oftalmoplejía dolorosa.

La celulitis orbitaria se produce por la propagación bacteriana desde los senos paranasales adyacentes, con mayor frecuencia los senos etmoidales, a través de la delgada lámina papirácea (la fina pared medial de la órbita). Los microorganismos bacterianos más comunes responsables incluyen Staphylococcus aureus, especies de Streptococcus y Haemophilus influenzae. En niños, generalmente es un solo microorganismo el responsable; en adultos, las infecciones polimicrobianas son más frecuentes. En raras ocasiones, la celulitis orbitaria puede presentarse tras un traumatismo, una infección palpebral o una infección dental. La celulitis orbitaria fúngica, causada por especies de Mucor o Aspergillus, se presenta principalmente en pacientes inmunocomprometidos y diabéticos, y es mucho más agresiva, con potencial de propagación rápida al cerebro y al torrente sanguíneo.

En la NSOI (forma inespecífica), no se identifica ninguna causa infecciosa, autoinmune o sistémica. El infiltrado inflamatorio en la NSOI varía según el caso: algunos presentan infiltración predominantemente linfocítica, mientras que otros muestran características más esclerosantes (fibrosas) o polimórficas. Algunos casos de NSOI que antes se consideraban verdaderamente idiopáticos ahora se reconocen como enfermedad relacionada con IgG4, tras un examen patológico detallado y la tinción de IgG4. La fracción verdaderamente idiopática refleja una desregulación inmunitaria en la órbita, aún no completamente comprendida, que no se ajusta a ninguna categoría sistémica reconocida.

Los factores de riesgo difieren significativamente según el tipo de enfermedad inflamatoria orbitaria. A continuación, se presentan los más importantes para los principales subtipos.

• Sinusitis aguda o crónica: el factor de riesgo más importante. La mayoría de los casos de celulitis orbitaria se deben a la propagación directa de la sinusitis etmoidal, maxilar o frontal hacia la órbita.
• Edad temprana: La celulitis orbitaria es más común en niños, particularmente en menores de 10 años, debido a la anatomía de los senos paranasales en desarrollo.
• Inmunosupresión: especialmente en casos de celulitis orbitaria fúngica. La diabetes, el VIH y la quimioterapia aumentan drásticamente el riesgo de mucormicosis (una infección fúngica potencialmente mortal).
• Traumatismo orbitario o facial reciente: Esto altera las barreras naturales entre los senos paranasales, la piel y la órbita.
• Infección dental: Es menos común, pero se reconoce como una causa de celulitis orbitaria que se propaga a través del suelo de la órbita.

• Entre los 30 y los 60 años: la NSOI afecta con mayor frecuencia a los adultos de este rango de edad, y las formas bilaterales o esclerosantes tienden a afectar a pacientes de mayor edad.
• Enfermedad de Graves: el factor de riesgo individual más importante para la oftalmopatía tiroidea. Aproximadamente entre el 25 % y el 50 % de los pacientes con enfermedad de Graves desarrollan cambios orbitarios clínicamente evidentes.
• Tabaquismo: Este es el factor de riesgo modificable más importante para la enfermedad ocular tiroidea en particular; también se asocia con peores resultados en otras enfermedades orbitarias autoinmunes.
• Enfermedad autoinmune sistémica conocida: Los pacientes con granulomatosis con poliangitis (GPA), sarcoidosis, enfermedad relacionada con IgG4, lupus u otros trastornos autoinmunes sistémicos presentan una tasa significativamente elevada de afectación orbitaria.
• Sexo masculino para la enfermedad relacionada con IgG4: —La enfermedad relacionada con IgG4 afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres y tiende a presentarse a edades más avanzadas que la enfermedad ocular tiroidea.
• Positividad de ANCA: Los pacientes con GPA PR3-ANCA (c-ANCA) positiva conocida tienen una alta tasa de afectación orbitaria y sinonasal.

No existe un programa de cribado poblacional para las enfermedades inflamatorias orbitarias. La mayoría de los casos se identifican cuando un paciente desarrolla síntomas y busca atención médica, o cuando un médico detecta cambios orbitarios durante la exploración de un paciente con una afección sistémica conocida, como la enfermedad de Graves, la granulomatosis con poliangitis (GPA) o la sarcoidosis.

En pacientes con enfermedad de Graves diagnosticada, se recomienda una evaluación oftalmológica rutinaria entre tres y seis meses después del diagnóstico, y en cada visita de seguimiento, para detectar la oftalmopatía tiroidea precoz antes de que se produzca un daño orbitario significativo. En pacientes con granulomatosis con poliangitis (GPA) diagnosticada, el examen orbitario regular y la vigilancia mediante imágenes ayudan a detectar la afectación orbitaria antes de que cause compresión del nervio óptico o destrucción ósea. En pacientes con sarcoidosis diagnosticada, cualquier síntoma ocular o periorbitario nuevo debe motivar una evaluación oftalmológica oportuna.

La prevención de la mayoría de las enfermedades inflamatorias orbitarias no es totalmente posible, ya que se originan a partir de procesos autoinmunitarios que no pueden controlarse por completo. Sin embargo, existen varias medidas que reducen el riesgo o la gravedad:

• Dejar de fumar: Eliminar el consumo de tabaco es la medida preventiva más eficaz contra la enfermedad ocular tiroidea, ya que reduce el riesgo aproximadamente 7,7 veces.
• Tratamiento agresivo de la sinusitis: El tratamiento precoz de la sinusitis con los antibióticos adecuados reduce el riesgo de que se extienda a la órbita y de que se desarrolle celulitis orbitaria.
• Mantener el eutiroidismo en la enfermedad de Graves: Normalizar los niveles de hormona tiroidea reduce el riesgo y la gravedad de la oftalmopatía tiroidea.
• Vacúnese contra los patógenos que causan sinusitis: Las vacunas neumocócica y contra la gripe reducen el riesgo de sinusitis bacteriana y sus complicaciones orbitarias.
• Busque atención combinada temprana para enfermedades orbitarias complejas: para afecciones como la granulomatosis con poliangitis (GPA), la sarcoidosis y la enfermedad relacionada con IgG4, la atención coordinada entre un oftalmólogo, un reumatólogo y especialistas en los órganos pertinentes optimiza el tratamiento temprano y reduce el daño orbitario irreversible.

Los signos característicos de la inflamación orbitaria son la proptosis (protrusión del ojo hacia adelante), hinchazón y enrojecimiento periorbitario, limitación de los movimientos oculares y dolor, especialmente dolor que empeora con el movimiento ocular. Sin embargo, el patrón específico de los síntomas varía considerablemente según el tipo y la localización de la inflamación. Algunas formas se presentan de forma aguda con dolor e hinchazón intensos en cuestión de horas; otras se desarrollan de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses. La combinación de síntomas, su evolución temporal y si la afección afecta a una o ambas órbitas son pistas diagnósticas importantes.

• Proptosis (protrusión ocular): desplazamiento hacia adelante del globo ocular fuera de la órbita, causado por la expansión de los tejidos dentro de la cavidad orbitaria. Puede afectar a un ojo (más frecuente en la oftalmopatía tiroidea y la celulitis orbitaria) o a ambos ojos (más frecuente en la oftalmopatía tiroidea y la sarcoidosis).
• Hinchazón, enrojecimiento e inflamación periorbitaria: Los párpados y la piel circundante se ven hinchados y pueden adquirir un tono rojo o morado. Esto refleja tanto inflamación dentro de la órbita como una alteración del drenaje linfático.
• Dolor al mover los ojos: La inflamación de los músculos extraoculares o de las estructuras circundantes provoca dolor sordo o agudo al mover el ojo en cualquier dirección. Esto es particularmente característico de la miositis orbitaria y del síndrome de Tolosa-Hunt.
• Movimientos oculares restringidos y visión doble: Los músculos extraoculares inflamados, hinchados o con cicatrices no pueden mover el ojo en todo su rango de movimiento. La desalineación entre ambos ojos produce visión doble (diplopía).
• Disminución de la agudeza visual: Cuando la inflamación comprime el nervio óptico en el vértice orbitario o en el polo posterior del ojo, la visión se deteriora. Cualquier pérdida de visión repentina o progresiva en el contexto de una inflamación orbitaria constituye una emergencia.
• Retracción o caída del párpado: Dependiendo de los músculos implicados y de cómo, el párpado puede mantenerse demasiado alto (retracción, como en la oftalmopatía tiroidea) o caerse (ptosis, en algunas formas de NSOI y celulitis orbitaria).
• Quemosis: inflamación de la conjuntiva (la membrana transparente que cubre la parte blanca del ojo), lo que hace que el ojo se vea vidrioso y protuberante. Esto es un signo de congestión orbitaria o periorbitaria significativa.

• Celulitis orbitaria: aparición rápida en cuestión de horas. Párpados dolorosos, rojos e hinchados que pueden estar casi cerrados. El ojo puede desplazarse hacia adelante y no moverse con normalidad. Es frecuente la fiebre. En casos graves, la piel del párpado puede sentirse caliente y sensible, y el paciente puede presentar malestar general con fiebre, aumento del recuento de glóbulos blancos y dolor de cabeza. La visión puede verse afectada si la infección se extiende y comprime el nervio óptico. Cualquier niño o adulto con estos síntomas requiere una evaluación de urgencia.
• NSOI: se caracteriza por un inicio rápido, en uno o dos días, de proptosis dolorosa, hinchazón del párpado y restricción del movimiento ocular, generalmente en un solo ojo. A diferencia de la celulitis orbitaria, no presenta fiebre ni signos de infección sistémica. Esta afección responde notablemente bien a los corticosteroides orales, con una mejoría significativa en 24 a 48 horas, lo cual resulta útil para el diagnóstico.
• La oftalmopatía tiroidea se caracteriza por la retracción de los párpados, que produce una mirada fija y desorbitada. Los párpados superior e inferior se separan de su posición normal, dejando al descubierto la esclerótica blanca por encima y por debajo del iris. A medida que se expanden la grasa y los músculos orbitarios, se desarrolla proptosis (protrusión) y restricción del movimiento ocular, lo que provoca visión doble. El dolor y la inflamación periorbitaria son más pronunciados durante la fase inflamatoria activa. Esta afección suele afectar a ambos ojos, aunque a menudo de forma asimétrica.
• Enfermedad orbitaria relacionada con IgG4: generalmente indolora y de progresión lenta. El agrandamiento de la glándula lagrimal en la órbita externa superior provoca una hinchazón firme e indolora que produce una deformidad en forma de S del párpado superior. A diferencia de la inflamación orbitaria aguda, por lo general no hay dolor ni fiebre. La afectación bilateral es frecuente.
• GPA: La afectación orbitaria en la GPA se presenta típicamente con proptosis, visión doble y dolor orbitario. Una característica distintiva es la erosión ósea: la inflamación granulomatosa puede destruir las paredes orbitarias, provocando cambios en la forma de la órbita y poniendo en riesgo los senos paranasales y el cerebro circundantes. La deformidad en silla de montar de la nariz, causada por la destrucción del tabique nasal, es una característica sistémica que, junto con los hallazgos orbitarios, sugiere el diagnóstico.
• Síndrome de Tolosa-Hunt: dolor periorbitario intenso y persistente, a menudo descrito como constante y profundo, acompañado de parálisis súbita de uno o más nervios craneales (III, IV o VI) del mismo lado. La combinación de dolor y oftalmoplejía es la característica clínica definitoria. La respuesta notable a los corticosteroides en 72 horas confirma el diagnóstico y permite tratar la afección.

• Fiebre con hinchazón de los párpados y proptosis: estos síntomas sugieren celulitis orbitaria en lugar de inflamación orbitaria estéril y requieren evaluación de urgencia el mismo día y tratamiento con antibióticos intravenosos.
• Pérdida rápida de la visión junto con hinchazón orbitaria: Se está produciendo una compresión del nervio óptico que requiere pruebas de imagen e intervención urgentes.
• Incapacidad para mover el ojo con dolor orbitario intenso: especialmente en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos, esto genera preocupación por la posibilidad de mucormicosis (celulitis orbitaria fúngica), que puede ser mortal si no se trata en cuestión de horas.
• Cefalea con signos orbitarios y alteración del estado mental: estos síntomas sugieren trombosis del seno cavernoso o extensión intracraneal de la infección, lo que requiere pruebas de imagen de urgencia y tratamiento intensivo.

La enfermedad inflamatoria orbitaria es diagnosticada por un oftalmólogo, cirujano oculoplástico o neurooftalmólogo, a menudo en colaboración con un radiólogo, reumatólogo o infectólogo, según la causa sospechada. El proceso diagnóstico comienza con la distinción del tipo de inflamación —en particular, diferenciando entre casos urgentes y no urgentes— y la posterior identificación de la causa subyacente. Dado que la inflamación orbitaria puede simular tumores orbitarios, linfoma y otras afecciones graves, con frecuencia se requiere una biopsia de tejido para un diagnóstico definitivo cuando la causa no resulta evidente a partir de los hallazgos clínicos y de laboratorio.

• Examen oftalmológico completo: Se comprueban la agudeza visual, las respuestas pupilares (incluida la detección de un defecto pupilar aferente como signo de disfunción del nervio óptico), la visión cromática, la presión intraocular y se realiza un examen del fondo de ojo con dilatación pupilar para evaluar el nervio óptico y el polo posterior.
• Exoftalmometría de Hertel: mide el grado de proptosis en milímetros. Establece un valor de referencia y permite monitorizar la progresión o la respuesta al tratamiento.
• Evaluación de la posición del párpado (MRD1, MRD2): Esta prueba mide la retracción del párpado superior e inferior, lo cual es particularmente relevante para la oftalmopatía tiroidea.
• Puntuación de Actividad Clínica (PAC): una lista de verificación estandarizada de 7 puntos (examen inicial) o 10 puntos (seguimiento) de signos inflamatorios que se utiliza para clasificar la actividad de la inflamación orbitaria, particularmente en la oftalmopatía tiroidea. Las puntuaciones de actividad orientan las decisiones sobre el momento oportuno para el tratamiento inmunosupresor.
• Evaluación de la motilidad de los músculos extraoculares: Esta prueba mide el rango de movimiento ocular en todas las direcciones para identificar músculos con movilidad restringida y cuantificar la visión doble.
• Pruebas de campo visual: La perimetría automatizada de Humphrey identifica los defectos del campo visual causados ​​por la compresión del nervio óptico, un signo clave de enfermedad orbitaria que amenaza la visión.

• Hemograma completo con diferencial: En la celulitis orbitaria se observa un recuento elevado de glóbulos blancos y neutrofilia; en algunos casos de NSOI se puede observar eosinofilia.
• Marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular —VSG, proteína C reactiva —PCR): se elevan en la inflamación orbitaria infecciosa y autoinmune activa. La arteritis de células gigantes —una causa de oftalmoplejía dolorosa que puede simular el síndrome de Tolosa-Hunt— se asocia con una VSG marcadamente elevada.
• Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre) y anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAbs): Estas pruebas son esenciales para cualquier paciente con proptosis bilateral o retracción palpebral para evaluar la presencia de enfermedad tiroidea ocular.
• ANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos ): PR3-ANCA (patrón c-ANCA) es el marcador altamente específico para la granulomatosis con poliangitis (GPA). La prueba de ANCA es esencial cuando se sospecha inflamación granulomatosa orbitaria con afectación nasal o sinusal.
• Nivel sérico de IgG4: elevado (generalmente superior a 135 mg/dL) en la mayoría de los pacientes con enfermedad sistémica relacionada con IgG4, aunque no en todos los casos. Un nivel sérico elevado de IgG4 apoya el diagnóstico, pero debe confirmarse mediante biopsia tisular.
• ECA (enzima convertidora de angiotensina) e IL-2R soluble: estos son marcadores de apoyo para la sarcoidosis; radiografía o tomografía computarizada (TC) del tórax para buscar linfadenopatía hiliar bilateral (el hallazgo sistémico más común en la sarcoidosis).
• Cultivos de sangre y frotis nasales: En casos de celulitis orbitaria sospechada, la identificación del microorganismo causante orienta la selección de antibióticos.

• Tomografía computarizada orbitaria (con y sin contraste): la prueba de imagen de urgencia de primera línea para la sospecha de celulitis orbitaria. La TC identifica la presencia y extensión del absceso subperióstico (una acumulación de pus entre la pared orbitaria y la periórbita), aire en la órbita, destrucción ósea y enfermedad sinusal. Es esencial para la planificación quirúrgica. En la NSOI, la TC puede identificar la distribución anatómica de la inflamación (difusa frente a dacrioadenitis frente a miositis frente a apical). En la GPA, la TC revela erosión ósea de las paredes orbitarias.
• Resonancia magnética (RM) orbital con gadolinio: la técnica de imagen preferida para evaluar la inflamación de los tejidos blandos, la afectación nerviosa y la actividad de la enfermedad. La RM es superior a la tomografía computarizada (TC) para evaluar el nervio óptico, el seno cavernoso (relevante en el síndrome de Tolosa-Hunt y la trombosis del seno cavernoso) y las características de la señal T2 de los músculos inflamados frente a los fibróticos. En la enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-ROD), la RM muestra el patrón característico de agrandamiento de la glándula lagrimal e infiltración de la grasa orbitaria.
• Tomografía computarizada con contraste de la cabeza y los senos paranasales: Cuando se sospecha una extensión intracraneal de la celulitis orbitaria (trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral), se realiza de urgencia una angiotomografía computarizada o una venografía por resonancia magnética de los senos venosos cerebrales.

La biopsia orbitaria suele ser necesaria para un diagnóstico definitivo cuando los hallazgos clínicos y de imagen no son suficientes para determinar la causa. Un cirujano oculoplástico realiza una biopsia incisional o escisional del tejido orbitario, y la muestra se envía a un patólogo. Las características patológicas guían el tratamiento: la infiltración linfocítica con células policlonales apoya el diagnóstico de NSOI; las células plasmáticas positivas para IgG4 (más de 40 por campo microscópico de alta potencia) con fibrosis estoriforme confirman la IgG4-ROD; los granulomas no caseificantes indican sarcoidosis o GPA (distinguidas por la presencia de vasculitis); y las células linfoides malignas diferencian el linfoma orbitario de la enfermedad inflamatoria benigna. La biopsia no es necesaria para la celulitis orbitaria (diagnosticada clínica y radiológicamente) ni para la enfermedad tiroidea ocular no complicada.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria orbitaria es altamente individualizado y depende del diagnóstico específico, la gravedad de la amenaza visual y si la afección es infecciosa o inmunomediada. Su equipo médico incluirá un oftalmólogo o cirujano oculoplástico y, según el tipo de enfermedad orbitaria, podría incluir un reumatólogo, un especialista en enfermedades infecciosas, un radiooncólogo y un endocrinólogo. Los objetivos principales son eliminar la fuente de inflamación, proteger el nervio óptico y la visión, preservar el movimiento ocular y, cuando se controla la fase aguda, abordar las alteraciones estructurales residuales.

La celulitis orbitaria es una urgencia médica y siempre se trata con antibióticos intravenosos en un entorno hospitalario. El tratamiento empírico de primera línea en adultos cubre tanto microorganismos grampositivos (incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina —SARM—) como anaerobios; generalmente se utiliza vancomicina combinada con un antibiótico betalactámico con buena penetración sinusal, como piperacilina-tazobactam (Zosyn®) o ampicilina-sulbactam (Unasyn®). En niños, donde las infecciones por un solo microorganismo son más frecuentes, se utiliza un antibiótico betalactámico de amplio espectro que cubre los patógenos pediátricos más comunes. Los cultivos de sangre y nasales ayudan a refinar la elección del antibiótico una vez que se obtienen los resultados. La tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales y la órbita define la extensión de la enfermedad e identifica cualquier absceso subperióstico. Un absceso subperióstico —una acumulación de pus entre la pared orbitaria y el tejido circundante— generalmente requiere drenaje quirúrgico mediante orbitotomía medial o drenaje endoscópico transnasal combinado con cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) para eliminar la sinusitis de origen. Se realiza una prueba de imagen de seguimiento si el paciente no mejora en 24 a 48 horas después del tratamiento con antibióticos. La celulitis orbitaria fúngica —mucormicosis en un paciente diabético o inmunocomprometido— requiere desbridamiento quirúrgico inmediato del tejido infectado, anfotericina B intravenosa y reversión de cualquier inmunosupresión subyacente. Los resultados dependen de la rapidez del diagnóstico y la intervención.

La inflamación orbitaria inespecífica es la enfermedad orbitaria que mejor responde a los esteroides. Los corticosteroides orales en dosis altas —generalmente prednisona a 1 mg/kg/día hasta un máximo de 80 a 100 mg/día— producen una respuesta clínica notable en la inflamación orbitaria inespecífica aguda, a menudo en 24 a 48 horas. Una respuesta a los esteroides en 48 horas confirma el diagnóstico y trata la afección. La dosis de prednisona se reduce gradualmente durante cuatro a seis semanas después de la respuesta aguda. La reducción prematura suele provocar una recaída. Para pacientes que sufren recaídas repetidas con esteroides, que son intolerantes a los efectos secundarios de dosis altas de esteroides o que presentan NSOI esclerosante (fibrótico) que no responde bien a los esteroides, las opciones de tratamiento adicionales incluyen radioterapia orbitaria (radioterapia externa de baja dosis, generalmente 20 Gy en 10 fracciones), inmunosupresores ahorradores de esteroides como metotrexato, micofenolato mofetilo o azatioprina, y rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20). El NSOI esclerosante es el subtipo más resistente al tratamiento y a menudo requiere un enfoque combinado.

El tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea se guía por la actividad y la gravedad de la enfermedad. La enfermedad activa leve se controla con suplementos de selenio (200 mcg diarios durante seis meses, con evidencia de ensayo clínico de nivel 1). La TED activa moderada a grave se trata con metilprednisolona intravenosa (Solu-Medrol®), administrada como una infusión semanal según los protocolos EUGOGO establecidos. Teprotumumab (Tepezza®), la primera terapia dirigida aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para la TED, aprobada el 21 de enero de 2020, inhibe directamente el receptor IGF-1R en los fibroblastos orbitarios y ha producido reducciones drásticas en la proptosis y la visión doble en ensayos clínicos. Una descripción completa del tratamiento para la TED se proporciona en la página dedicada a las afecciones de la enfermedad ocular tiroidea. Después de la fase activa, la secuencia de cirugía de rehabilitación de tres pasos (descompresión orbitaria → cirugía de estrabismo → cirugía de párpados) aborda los cambios estructurales residuales.

La enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 es extremadamente sensible a los corticosteroides en sus etapas iniciales, no fibróticas. La prednisona en dosis altas (0,6 a 1 mg/kg/día) induce la remisión en la mayoría de los pacientes, con una reducción significativa del tamaño de la glándula lagrimal y la masa orbitaria en pocas semanas. Sin embargo, la enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 suele recidivar al reducir la dosis de esteroides, lo que requiere un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con dosis bajas o un tratamiento que permita ahorrar esteroides. El rituximab (Rituxan®), un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que elimina las células B, es muy eficaz para la enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 recidivante o refractaria, produciendo una remisión sostenida en muchos pacientes. Actualmente se considera la terapia de elección para los pacientes que no toleran los esteroides a largo plazo o que recaen repetidamente. La extirpación quirúrgica de las masas orbitarias por IgG4 generalmente no es curativa debido a la recurrencia de la enfermedad, pero la cirugía de reducción de volumen puede aliviar los síntomas compresivos. El enfoque óptimo de manejo a largo plazo sigue siendo un área de investigación activa.

La GPA activa se trata con una combinación de inducción de remisión seguida de mantenimiento a largo plazo. Rituximab (Rituxan®) y ciclofosfamida en dosis altas combinada con corticosteroides son los dos regímenes de inducción establecidos; rituximab ha reemplazado en gran medida a la ciclofosfamida como agente de elección debido a un perfil de seguridad más favorable. Los ensayos RAVE y RITUXVAS establecieron que rituximab es al menos tan eficaz como la ciclofosfamida para la inducción de remisión en la GPA grave. Una vez alcanzada la remisión, se continúa la terapia de mantenimiento con rituximab (administrado en infusiones cada seis meses), azatioprina o metotrexato durante al menos 18 a 24 meses para prevenir la recaída. La GPA orbitaria en particular puede requerir intervenciones locales —descompresión orbitaria para la compresión del nervio óptico o desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico— además de la terapia sistémica. Las manifestaciones oftálmicas y otorrinolaringológicas (ORL) de la granulomatosis con poliangitis (GPA) a menudo persisten incluso después de que la enfermedad sistémica esté bien controlada, lo que requiere un seguimiento especializado continuo.

La sarcoidosis orbitaria se trata principalmente con corticosteroides. Para la afectación de la glándula lagrimal que causa un efecto de masa significativo o sequedad, la prednisona oral en dosis altas suele producir una buena respuesta. Para la sarcoidosis de la superficie ocular que afecta la conjuntiva o los párpados, se utilizan gotas oftálmicas con esteroides tópicos. Cuando existe sarcoidosis sistémica y requiere tratamiento, los fármacos utilizados para la enfermedad pulmonar o sistémica —metotrexato, azatioprina, hidroxicloroquina e infliximab (Remicade®, un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa)— pueden proporcionar un beneficio concurrente para la afectación orbitaria. La radioterapia orbitaria se ha utilizado con éxito para la sarcoidosis orbitaria localizada refractaria al tratamiento sistémico.

El síndrome de Tolosa-Hunt se trata con corticosteroides en dosis altas, que generalmente alivian el dolor en 24 a 72 horas; una respuesta tan fiable que una respuesta drástica a los esteroides se considera parte de los criterios diagnósticos. Se inicia el tratamiento con prednisona a una dosis de 60 a 80 mg al día (o metilprednisolona intravenosa en casos graves) inmediatamente después de descartar causas infecciosas y neoplásicas mediante pruebas de imagen. La dosis de esteroides se reduce gradualmente durante semanas o meses. La recaída se produce en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes y se controla con un nuevo ciclo de esteroides o con un tratamiento de mantenimiento a dosis bajas a largo plazo. En casos de recaídas frecuentes, se utilizan agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides.

La experiencia de vivir con una enfermedad inflamatoria orbitaria depende enormemente de la afección presente y de su gravedad. La celulitis orbitaria, cuando se diagnostica y trata a tiempo, suele resolverse por completo sin secuelas permanentes. La NSOI generalmente responde bien a los esteroides, aunque algunos pacientes con la forma esclerosante presentan un curso más prolongado y complejo. La enfermedad ocular tiroidea suele tener una evolución autolimitada en la mayoría de los pacientes, y los tratamientos modernos, como el teprotumumab y la secuencia de rehabilitación quirúrgica, han mejorado los resultados para quienes padecen una enfermedad más grave. Afecciones como la GPA y la enfermedad relacionada con IgG4 requieren un manejo sistémico a largo plazo y seguimiento especializado, pero muchos pacientes alcanzan una remisión estable con el tratamiento adecuado.

Para pacientes con cualquier forma de enfermedad inflamatoria orbitaria, la protección de la visión es la prioridad. Informe de inmediato cualquier cambio repentino o progresivo en la visión, el color o el campo visual; no espere a una cita programada. El control de la sequedad ocular y la exposición corneal, el uso constante de gotas lubricantes y la protección de los ojos contra el viento y la luz contribuyen a la comodidad y la salud de la superficie ocular durante y después de la fase activa de la enfermedad. En Montefiore Einstein, un equipo multidisciplinario de especialistas en órbita, reumatólogos y neurooftalmólogos está disponible para coordinar la atención de pacientes con enfermedades inflamatorias orbitarias complejas en todas las etapas del diagnóstico y el tratamiento.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a la investigación de vanguardia, considere participar en un ensayo clínico. De esta manera, médicos y científicos podrán aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de la enfermedad inflamatoria orbitaria y trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectarlo, tratarlo o prevenirlo de forma segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.