Malformaciones arteriovenosas

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden afectar el funcionamiento de la médula espinal al causar hemorragias, reducir el flujo sanguíneo hacia ella o provocar un aumento de la presión en los vasos sanguíneos. Las MAV espinales suelen causar episodios de dolor de espalda intenso y repentino, y también pueden provocar alteraciones sensoriales, debilidad muscular o parálisis en las partes del cuerpo inervadas por la médula espinal o las fibras nerviosas dañadas. Una MAV espinal puede provocar la degeneración de las fibras nerviosas dentro de la médula espinal por debajo del nivel de la lesión, causando parálisis generalizada en las partes del cuerpo controladas por dichas fibras nerviosas.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) en la superficie de los hemisferios cerebrales —las partes superiores del cerebro— ejercen presión sobre la corteza cerebral, la materia gris del cerebro compuesta principalmente por células nerviosas. Las MAV pueden dañar áreas de la corteza cerebral relacionadas con el pensamiento, el habla, la comprensión del lenguaje, la audición, el gusto, el tacto y la iniciación y el control de los movimientos voluntarios. Las MAV ubicadas en el lóbulo frontal, cerca del nervio óptico, o en el lóbulo occipital (la parte posterior del cerebro donde se procesan las imágenes) pueden causar diversas alteraciones visuales.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) también pueden formarse a partir de vasos sanguíneos ubicados en la profundidad del cerebro (la parte principal del encéfalo). Estas MAV pueden comprometer las funciones de tres estructuras vitales: el tálamo, que transmite señales nerviosas entre la médula espinal y las regiones superiores del cerebro; los ganglios basales que rodean el tálamo, que coordinan movimientos complejos y desempeñan un papel en el aprendizaje y la memoria; y el hipocampo, que desempeña un papel fundamental en la memoria.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden afectar otras partes del cerebro además del cerebro. El rombencéfalo se forma a partir de dos estructuras principales: el cerebelo, ubicado debajo de la parte posterior del cerebro, y el tronco encefálico, que sirve de puente entre las partes superiores del cerebro y la médula espinal. Estas estructuras controlan movimientos finamente coordinados, mantienen el equilibrio y regulan algunas funciones de los órganos internos, incluidos el corazón y los pulmones. El daño causado por las MAV en estas partes del rombencéfalo puede provocar mareos, vértigo, vómitos, pérdida de la capacidad para coordinar movimientos complejos como caminar o temblores musculares incontrolables.

Aún no se comprende del todo la causa de las anomalías vasculares del sistema nervioso central. Los científicos creen que, con mayor frecuencia, estas anomalías se deben a errores que ocurren durante el desarrollo embrionario o fetal. En algunos casos, estos errores pueden estar relacionados con mutaciones genéticas. Se sabe que algunos tipos de malformaciones vasculares son hereditarias y, por lo tanto, tienen una base genética. Algunas evidencias también sugieren que al menos algunas de estas lesiones se adquieren más adelante en la vida como resultado de una lesión en el sistema nervioso central.

Durante el desarrollo fetal, se forman y desaparecen continuamente nuevos vasos sanguíneos a medida que el cuerpo humano cambia y crece. Estos cambios en el mapa vascular del cuerpo persisten después del nacimiento y están controlados por factores angiogénicos, sustancias químicas producidas por el organismo que estimulan la formación y el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Los investigadores han identificado cambios en las estructuras químicas de diversos factores angiogénicos en algunas personas con malformaciones arteriovenosas (MAV) u otras anomalías vasculares del sistema nervioso central. Sin embargo, aún no se comprende completamente cómo estos cambios químicos provocan alteraciones en la estructura de los vasos sanguíneos.

Mediante el estudio de los patrones de aparición en familias, los investigadores han determinado que un tipo de malformación cavernosa que implica la formación de múltiples lesiones es causada por una mutación genética en el cromosoma 7. Esta mutación genética se presenta en muchos grupos étnicos, pero es especialmente frecuente en una gran población de hispanoamericanos que viven en el suroeste; estos individuos comparten un ancestro común en quien se produjo el cambio genético. Otros tipos de defectos vasculares del sistema nervioso central forman parte de síndromes médicos más amplios que se sabe que son hereditarios. Entre ellos se incluyen la telangiectasia hemorrágica hereditaria, el síndrome de Sturge-Weber y el síndrome de Klippel-Trenaunay.

Las malformaciones arteriovenosas no se pueden prevenir, ya que se consideran congénitas. Sin embargo, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es una proteína implicada en la formación de nuevos vasos sanguíneos durante el desarrollo embrionario y tras una lesión. La expresión excesiva de VEGF podría influir en la causa y el desarrollo de las MAV cerebrales. Investigadores financiados por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) están evaluando la seguridad y la eficacia del uso de un virus adenoasociado (que provoca una leve respuesta inmunitaria y no se sabe que cause enfermedad) en un modelo animal para prevenir la progresión o revertir la formación de vasos sanguíneos anómalos.

Además, estudios sobre malformaciones cavernosas cerebrales (MCC) muestran que las alteraciones en la función de las proteínas estructurales también pueden dar lugar a malformaciones vasculares. Actualmente no existe terapia para prevenir el desarrollo o la progresión de las MCC. Científicos financiados por el NINDS han desarrollado un modelo animal que estudia dos de los genes familiares relacionados con el desarrollo de las MCC. La investigación muestra que la vía de señalización proteica Rhoa/ROCK, que permite a las células comunicarse sobre la formación de la estructura celular, está implicada en la actividad de los vasos sanguíneos y el flujo de moléculas y células hacia dentro y hacia fuera de ellos. Estos científicos plantean la hipótesis de que bloquear la actividad de ROCK inhibirá el desarrollo de las MCC y la hemorragia, y posiblemente permita crear una terapia para estas malformaciones.

En la mayoría de los casos, las personas con malformaciones arteriovenosas neurológicas presentan pocos síntomas significativos, o ninguno. En algunos casos, un vaso sanguíneo debilitado puede romperse, provocando una hemorragia cerebral que puede causar un accidente cerebrovascular y daño cerebral. La mayoría de las malformaciones suelen descubrirse de forma incidental, generalmente durante el tratamiento de un trastorno no relacionado o en una autopsia.

Las opciones de tratamiento dependen del tipo de MAV que tenga, su ubicación, los síntomas que presente y su estado de salud general.

Los síntomas, cuya gravedad varía considerablemente, pueden incluir:

• Convulsiones: Pueden ser focales (es decir, afectan una pequeña parte del cerebro) o generalizadas (se extienden por todo el cuerpo), e implican convulsiones, pérdida del control de los movimientos o alteración del nivel de conciencia. No se ha identificado ningún tipo específico de convulsión.
• Dolores de cabeza: Pueden variar mucho en frecuencia, duración e intensidad, llegando a ser a veces tan severos como las migrañas. No se ha identificado ningún patrón específico de dolor de cabeza.
• Dolor: Puede experimentar dolor en un lado de la cabeza o en ambos. En ocasiones, un dolor de cabeza persistente en un solo lado puede estar estrechamente relacionado con la ubicación de una MAV. Generalmente, la localización del dolor no es específica de la malformación y puede abarcar gran parte de la cabeza. El dolor de espalda en las extremidades inferiores puede ser causado por una MAV espinal.
• Problemas visuales: Una malformación arteriovenosa (MAV) puede causar problemas como la pérdida de parte del campo visual, la incapacidad para controlar los movimientos oculares o la inflamación de una parte del nervio óptico.
• Debilidad muscular: Es posible que experimente debilidad muscular o parálisis en alguna parte del cuerpo.
• Problemas del habla: Una malformación arteriovenosa neurológica puede causar dificultad para hablar o comprender el lenguaje (afasia).
• Problemas de movimiento: Es posible que note una pérdida de coordinación (ataxia) que puede provocar problemas como alteraciones de la marcha (su forma de caminar).
• Sensaciones anormales: Puede experimentar sensaciones como entumecimiento, hormigueo o dolor espontáneo.

Las MAV también pueden causar una amplia gama de síntomas neurológicos más específicos que varían de persona a persona, dependiendo principalmente de la ubicación de la MAV. Dichos síntomas pueden incluir:

• Dificultades para realizar tareas que requieren planificación (apraxia)
• Dizziness
• Loss of consciousness
• Déficits de memoria
• Trastornos sutiles del aprendizaje o del comportamiento durante la infancia o la adolescencia.
• Confusión, alucinaciones o demencia

Los síntomas causados ​​por las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden aparecer a cualquier edad. Dado que estas anomalías suelen ser consecuencia de un daño neurológico progresivo, se detectan con mayor frecuencia a partir de los 20 años. Si las MAV no presentan síntomas al llegar a los 40 o 50 años, tienden a permanecer estables y es menos probable que produzcan síntomas. Algunas mujeres embarazadas pueden experimentar una aparición repentina o un empeoramiento de los síntomas debido a cambios cardiovasculares concomitantes, especialmente aumentos en el volumen sanguíneo y la presión arterial.

Aunque la mayoría de las malformaciones arteriovenosas (MAV) neurológicas presentan pocos síntomas significativos, o ninguno, un tipo particularmente grave provoca la aparición de síntomas al nacer o poco después. Esta lesión, denominada defecto de la vena de Galeno (por el vaso sanguíneo principal afectado), se localiza en la profundidad del cerebro. Con frecuencia se asocia con hidrocefalia (acumulación de líquido en ciertas zonas del cerebro, a menudo con agrandamiento visible de la cabeza), venas inflamadas visibles en el cuero cabelludo, convulsiones, retraso del crecimiento e insuficiencia cardíaca congestiva. Los niños que nacen con esta afección y sobreviven a la infancia suelen presentar retraso en el desarrollo.

El mayor peligro potencial que representan las malformaciones arteriovenosas (MAV) es la hemorragia. La mayoría de los episodios de sangrado pasan desapercibidos en el momento en que ocurren porque no son lo suficientemente graves como para causar un daño neurológico significativo. Sin embargo, sí se producen hemorragias masivas, incluso mortales.

Algunas características físicas parecen indicar una probabilidad mayor de lo habitual de sufrir una hemorragia clínicamente significativa:

• Las malformaciones arteriovenosas (MAV) más pequeñas tienen mayor probabilidad de sangrar que las más grandes.
• El drenaje deficiente causado por venas inusualmente estrechas o situadas a gran profundidad aumenta las probabilidades de hemorragia.
• El embarazo parece aumentar la probabilidad de hemorragia clínicamente significativa, principalmente debido al aumento de la presión arterial y del volumen sanguíneo.
• Las malformaciones arteriovenosas (MAV) que han sufrido una hemorragia una vez tienen aproximadamente nueve veces más probabilidades de volver a sangrar durante el primer año posterior a la hemorragia inicial que las lesiones que nunca han sangrado.

Las hemorragias causadas por malformaciones arteriovenosas (MAV) localizadas en las profundidades del tejido cerebral suelen provocar daños neurológicos más graves que las hemorragias producidas por lesiones en las membranas o en la superficie del cerebro o la médula espinal. (Las hemorragias profundas se denominan generalmente hemorragias intracerebrales o parenquimatosas; las que se producen en las membranas o en la superficie del cerebro se conocen como hemorragias subdurales o subaracnoideas).

Uno de los signos más característicos que los médicos utilizan para diagnosticar una MAV es un fenómeno auditivo llamado soplo: un sonido rítmico y sibilante causado por un flujo sanguíneo excesivamente rápido a través de las arterias y venas de la MAV. El sonido es similar al de un torrente de agua que fluye a través de una tubería estrecha. En ocasiones, un soplo puede convertirse en un síntoma cuando es especialmente intenso. Cuando es audible, puede afectar la audición, interrumpir el sueño o causar un malestar psicológico significativo.

Se puede utilizar una variedad de tecnologías de imagen para detectar la presencia de malformaciones arteriovenosas (MAV):

• La angiografía cerebral, también llamada arteriografía cerebral, proporciona las imágenes más precisas de la estructura de los vasos sanguíneos en las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Se inyecta un colorante especial soluble en agua, llamado agente de contraste, en una arteria para resaltar la estructura de los vasos sanguíneos y que esta pueda visualizarse en las radiografías.
• Las tomografías computarizadas (TC) utilizan rayos X para crear imágenes de la cabeza, el cerebro o la médula espinal, y son especialmente útiles para detectar hemorragias. Las resonancias magnéticas (RM) utilizan campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas que permiten detectar cambios sutiles en los tejidos neurológicos.
• La angiografía por resonancia magnética (ARM) permite registrar el patrón y la velocidad del flujo sanguíneo a través de las lesiones vasculares, así como el flujo del líquido cefalorraquídeo por todo el cerebro y la médula espinal.
• La ecografía Doppler transcraneal permite diagnosticar malformaciones arteriovenosas (MAV) de tamaño mediano a grande, así como detectar la presencia y la extensión de hemorragias. Evalúa el flujo sanguíneo cerebral mediante la emisión de ondas sonoras de alta frecuencia a través del cráneo, dirigidas a arterias específicas. Las señales sonoras resultantes, que rebotan en las células sanguíneas, son interpretadas por un ordenador para generar una imagen de la velocidad del flujo sanguíneo.

Siempre que se detecte una malformación arteriovenosa (MAV), se debe vigilar al paciente de forma cuidadosa y constante para detectar cualquier signo de inestabilidad que pueda indicar un mayor riesgo de hemorragia.

Existen diversas opciones para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV). Si bien la medicación suele aliviar síntomas generales como dolor de cabeza, dolor de espalda y convulsiones causadas por las MAV y otras lesiones vasculares, el tratamiento definitivo para las MAV es la cirugía o la radioterapia focalizada. Las malformaciones venosas y las telangiectasias capilares rara vez requieren cirugía. Las malformaciones cavernosas suelen estar lo suficientemente bien definidas para su extirpación quirúrgica, pero la cirugía en estas lesiones es menos frecuente que en las MAV, ya que no presentan el mismo riesgo de hemorragia.

Debido a la gran cantidad de variables involucradas en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV), los médicos deben evaluar el riesgo para cada paciente de forma individualizada. Una hemorragia por una MAV no tratada puede causar déficits neurológicos graves o la muerte, lo que lleva a muchos médicos a recomendar la intervención quirúrgica cuando las características físicas de la MAV parecen indicar una mayor probabilidad de hemorragia significativa y daño neurológico posterior. Sin embargo, cualquier cirugía en el sistema nervioso central conlleva cierto riesgo de complicaciones graves o muerte. No existe una fórmula sencilla que permita a médicos y pacientes decidir el mejor tratamiento.

Un sistema de clasificación de MAV desarrollado a mediados de la década de 1980 puede ayudar a los profesionales de la salud a estimar el riesgo de la cirugía en función del tamaño de la MAV, su ubicación en el cerebro y la afectación de los tejidos circundantes, así como cualquier fuga.

Para tratar las malformaciones arteriovenosas (MAV) se utilizan tres opciones quirúrgicas: cirugía convencional, embolización endovascular y radiocirugía. La elección del tratamiento depende en gran medida del tamaño y la ubicación de la MAV. La embolización endovascular y la radiocirugía son menos invasivas que la cirugía convencional y ofrecen opciones de tratamiento más seguras para algunas MAV ubicadas en las profundidades del cerebro.

• La cirugía convencional consiste en acceder al cerebro o la médula espinal y extirpar la porción central de la MAV, incluyendo la fístula, minimizando el daño a las estructuras neurológicas circundantes. Esta cirugía es más apropiada cuando la MAV se localiza en una porción superficial del cerebro o la médula espinal y es relativamente pequeña. Las MAV ubicadas en las profundidades del cerebro generalmente no pueden abordarse mediante técnicas quirúrgicas convencionales, ya que existe un alto riesgo de dañar o destruir tejido cerebral funcionalmente importante.
• En la embolización endovascular, el cirujano guía un catéter a través de la red arterial hasta que la punta alcanza la zona de la malformación arteriovenosa (MAV). A continuación, inyecta una sustancia (como sustancias adhesivas de secado rápido, espirales de titanio con fibras y pequeños globos) que viaja a través de los vasos sanguíneos y crea un coágulo artificial en el centro de la MAV. Dado que la embolización no suele obliterar la MAV de forma permanente, se utiliza habitualmente como complemento de la cirugía o la radiocirugía para reducir el flujo sanguíneo a través de la MAV y aumentar la seguridad de la intervención.
• La radiocirugía es un enfoque terapéutico aún menos invasivo que se utiliza con frecuencia para tratar malformaciones arteriovenosas (MAV) pequeñas que no se han roto. Un haz de radiación altamente focalizado se dirige directamente a la MAV y daña las paredes de los vasos sanguíneos que la componen. Durante los meses siguientes, los vasos irradiados se degeneran gradualmente y finalmente se cierran, lo que conduce a la resolución de la MAV.

La embolización suele ser incompleta o temporal, aunque los nuevos materiales de embolización han mejorado los resultados. La radiocirugía también suele tener resultados incompletos, sobre todo cuando la MAV es grande, y conlleva el riesgo adicional de daño por radiación a los tejidos sanos circundantes. Incluso cuando es exitosa, el cierre completo de una MAV se produce a lo largo de muchos meses después de la radiocirugía. Durante ese periodo, persiste el riesgo de hemorragia. Sin embargo, ambas técnicas permiten tratar MAV profundas que antes eran inaccesibles. Además, en muchos casos, se realiza actualmente una embolización por etapas seguida de extirpación quirúrgica convencional o radiocirugía, lo que reduce aún más las tasas de mortalidad y complicaciones.

Con el tiempo, algunas malformaciones arteriovenosas (MAV) aumentan de tamaño progresivamente a medida que se incrementa el flujo sanguíneo. En la mayoría de los casos, las personas con MAV neurológicas presentan pocos síntomas significativos, o ninguno. En algunos casos, un vaso sanguíneo debilitado puede romperse, provocando una hemorragia cerebral que puede causar un accidente cerebrovascular y daño cerebral. Se recomienda a los pacientes que eviten levantar objetos pesados, realizar actividades que les causen esfuerzo y cualquier cosa que eleve su presión arterial.

Para comprender mejor su diagnóstico y contribuir a una investigación de vanguardia, considere la posibilidad de participar en un ensayo clínico para que médicos y científicos puedan aprender más sobre las causas, los síntomas, el tratamiento y la prevención de esta enfermedad. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a aprender más sobre un trastorno y, tal vez, a encontrar mejores formas de detectar, tratar o prevenir enfermedades de manera segura.

Se necesitan voluntarios (tanto sanos o con alguna afección o enfermedad), de todas las edades, sexos, razas y etnias para garantizar que los resultados del ensayo sean relevantes para la mayor cantidad posible de personas, y que los tratamientos sean seguros y eficaces para todo aquel que los necesite.

Para obtener información sobre cómo participar en investigaciones clínicas, visite NIH Clinical Research Trials and You. Más sobre ensayos clínicos que actualmente buscan participantes en Clinicaltrials.gov.