Accidente cerebrovascular (ACV)

Cada año, cerca de 800.000 estadounidenses sufren un ictus, y aproximadamente 600.000 son primeros ictus. Tras un primer ictus, el riesgo de sufrir otro aumenta. El riesgo de un ictus recurrente es mayor inmediatamente después del primero y disminuye con el tiempo. De hecho, alrededor del 25 % de las personas que se recuperan de su primer ictus sufrirán otro en los cinco años siguientes, y aproximadamente el 3 % de las personas que han sufrido un ictus lo sufrirán de nuevo en los 30 días posteriores al primero. En general, un tercio de los ictus recurrentes se producen en los dos años siguientes al primero.

Los accidentes cerebrovasculares ocurren en todos los grupos de edad, en ambos sexos y en todas las razas, en todos los países. Incluso pueden ocurrir antes del nacimiento, cuando el feto aún se encuentra en el útero (una causa común de parálisis cerebral).

Algunos factores de riesgo de accidente cerebrovascular afectan exclusivamente a las mujeres. Entre ellos se incluyen el embarazo, el parto y la menopausia. Estos factores están relacionados con los cambios hormonales que afectan a las mujeres en diferentes etapas de la vida. En mujeres en edad fértil, el riesgo de accidente cerebrovascular es relativamente bajo (con una incidencia anual de uno de cada 10 000). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el embarazo triplica dicho riesgo.

Varios factores contribuyen al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular durante el embarazo:

• La actividad de las proteínas de la coagulación sanguínea es naturalmente mayor durante el embarazo, lo que aumenta las probabilidades de que la madre sufra un accidente cerebrovascular. En algunos casos, se forman coágulos en las grandes venas que drenan el cerebro, lo que puede provocar dolor de cabeza o convulsiones.
• Es más probable que se produzca un accidente cerebrovascular relacionado con el embarazo en mujeres que experimentan ciertas complicaciones, como infecciones o preeclampsia (hipertensión arterial con retención de líquidos), o que tienen otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como hipertensión arterial o diabetes.
• La mayoría de los accidentes cerebrovasculares ocurren durante el período posparto, es decir, las primeras semanas después del parto. Estos accidentes cerebrovasculares pueden ser causados ​​por una disminución del volumen sanguíneo o por los rápidos cambios hormonales que siguen al parto.

Del mismo modo que los cambios hormonales durante el embarazo y el parto se asocian con un mayor riesgo de ictus, los cambios hormonales al final de la edad fértil —durante la menopausia— también pueden aumentar dicho riesgo. Si bien la terapia de reemplazo hormonal (TRH) puede aliviar algunos síntomas de la menopausia, diversos estudios han demostrado que la TRH incrementa el riesgo de ictus.

Los niños presentan varios factores de riesgo únicos para sufrir un accidente cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular en la infancia es mayor durante el período perinatal, que comienza justo antes del nacimiento y termina unas semanas después. Los niños varones y los niños afroamericanos tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular que otros grupos.

Los bebés y los niños que sufren un accidente cerebrovascular presentan síntomas similares a los de los adultos, como dolor de cabeza, hemiplejia (parálisis de un lado del cuerpo) y hemiparesia (debilidad en un lado del cuerpo). Sin embargo, los niños tienen más probabilidades que los adultos de presentar otros síntomas, como convulsiones, problemas respiratorios o pérdida del conocimiento.

Los factores de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en la infancia incluyen problemas cardíacos congénitos (presentes al nacer), traumatismo craneal y trastornos de la coagulación sanguínea. La anemia falciforme es un factor de riesgo importante (un trastorno sanguíneo genético caracterizado por glóbulos rojos que adoptan forma de hoz o de medialuna y bloquean las arterias). Además de anemia, el trastorno puede causar dolor en las articulaciones, bazo inflamado, infecciones frecuentes y graves y estrechamiento de las arterias cerebrales.

El pronóstico de un accidente cerebrovascular en niños es difícil de predecir. Un accidente cerebrovascular durante el desarrollo fetal puede provocar parálisis cerebral. Un accidente cerebrovascular que ocurre durante la infancia también puede causar discapacidad permanente. Generalmente, el pronóstico es peor en niños menores de un año y en aquellos que experimentan disminución del nivel de conciencia o convulsiones.

Los niños que sufren un ictus generalmente se recuperan mejor que los adultos tras el tratamiento y la rehabilitación. Esto se debe en parte a la plasticidad del cerebro, es decir, a su capacidad para reorganizarse, cambiar y adaptarse a las deficiencias y lesiones, y para reconfigurarse y llevar a cabo las funciones necesarias.

Algunas personas tienen mayor riesgo de sufrir un ictus que otras. Comprender los factores de riesgo y trabajar en ellos puede ayudar a prevenirlo. Generalmente, los factores de riesgo de ictus se dividen en dos categorías: no modificables y modificables.

1. Entre los factores de riesgo no modificables —aquellos que no se pueden cambiar ni controlar— se incluyen la edad, el sexo, la raza o el origen étnico y los antecedentes familiares.
2. Los factores de riesgo modificables y las afecciones médicas, como la hipertensión, el colesterol alto y el tabaquismo, pueden controlarse con atención médica o modificarse por la persona en riesgo.

• Edad: El ictus afecta a personas de todas las edades (incluidos adultos jóvenes, niños, bebés y fetos en el útero). Sin embargo, el riesgo de sufrir un ictus aumenta con la edad; cuanto mayor sea la persona, mayor será la probabilidad de padecerlo.
• Sexo: el sexo también influye en el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es más común en hombres que en mujeres. Los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en edades jóvenes y de mediana edad, pero las tasas se igualan en edades más avanzadas, y más mujeres mueren por accidente cerebrovascular. Aunque las mujeres sufren menos accidentes cerebrovasculares que los hombres, las mujeres suelen ser mayores cuando sufren un accidente cerebrovascular y tienen más probabilidades de morir por ello.
• Antecedentes familiares: Tener un padre, abuelo o hermano que haya sufrido un accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de padecerlo. Este riesgo puede estar relacionado con ciertos rasgos genéticos en algunas familias. Algunas mutaciones genéticas conllevan un alto riesgo, pero las contribuciones genéticas menores suelen provenir de miembros de la familia con predisposición genética o hereditaria a factores de riesgo como hipertensión, diabetes o cardiopatías. También es posible que un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en una familia se deba a factores conductuales modificables.
• Raza: El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales. La incidencia de accidentes cerebrovasculares entre los afroamericanos e hispanos es casi el doble que entre las personas blancas. Los afroamericanos e hispanos tienden a sufrir accidentes cerebrovasculares a una edad más temprana. La tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular es mayor en las personas negras que en otros grupos.
• El "Cinturón del Ictus": Once estados, diez de ellos concentrados en el sureste de Estados Unidos, presentan tasas de mortalidad por ictus inusualmente altas. Estos estados incluyen Alabama, Arkansas, Georgia, Kentucky, Luisiana, Misisipi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Virginia, además de Indiana. Varios de estos estados también registran las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular más elevadas, ajustadas por edad. Este mayor riesgo podría deberse a factores geográficos o ambientales, o a diferencias regionales en el estilo de vida, como mayores tasas de tabaquismo o una preferencia por alimentos salados y ricos en grasas.
• Antecedentes de ictus o infarto: Quienes han sufrido un ictus o un infarto tienen mayor riesgo de sufrir otro. Asimismo, quienes han sufrido un infarto tienen mayor riesgo de sufrir un ictus.

Los factores de riesgo modificables son aquellos que pueden cambiarse o controlarse para prevenir o reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Los factores de riesgo modificables más importantes son la hipertensión arterial, las enfermedades cardíacas, la diabetes y el tabaquismo. Otros incluyen el consumo excesivo de alcohol y el colesterol alto. El accidente cerebrovascular es prevenible y tratable. Una mejor comprensión de las causas del accidente cerebrovascular ha ayudado a las personas a realizar cambios en su estilo de vida que han reducido la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular casi a la mitad en las últimas dos décadas.

Tomar medidas sencillas puede ayudar a las personas a reducir el riesgo de sufrir un derrame cerebral, deterioro cognitivo, demencia y enfermedades cardíacas en el futuro:

• Hable con un profesional de la salud sobre el riesgo de accidente cerebrovascular.
• Colabore con un profesional sanitario para desarrollar un plan para controlar la presión arterial y otros factores de riesgo.
• Sigue el plan

Realizar cambios en el estilo de vida puede reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Es importante que las personas no dejen de tomar sus medicamentos sin antes consultar con su médico y obtener su aprobación. Un accidente cerebrovascular puede ocurrir cuando las personas dejan de tomar sus medicamentos sin supervisión médica. Los siguientes se consideran factores de riesgo modificables para la prevención de accidentes cerebrovasculares:

• Presión arterial alta: La hipertensión o presión arterial alta es el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular. Para las personas con presión arterial alta, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular antes de los 80 años es de dos a cuatro veces mayor que el de quienes no la padecen. La hipertensión favorece la aterosclerosis y daña los vasos sanguíneos. La aterosclerosis es la principal causa del estrechamiento de los vasos sanguíneos, lo que puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. El tratamiento precoz es fundamental. La presión arterial debe controlarse con regularidad. Controlar la presión arterial puede disminuir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y prevenir tanto un infarto como un accidente cerebrovascular. Mantener una presión arterial saludable también puede reducir el riesgo de otros trastornos en la edad adulta, como la demencia y el deterioro cognitivo. Los medicamentos para tratar la presión arterial alta (antihipertensivos) actúan relajando los vasos sanguíneos o disminuyendo el volumen sanguíneo.
• Fibrilación auricular: Las aurículas son las cavidades que reciben la sangre que llega al corazón. En la fibrilación auricular, las dos cavidades superiores del corazón dejan de latir; en su lugar, las paredes musculares presentan un ligero movimiento ondulatorio llamado fibrilación. Como resultado, las aurículas no bombean sangre hacia las dos cavidades inferiores del corazón. Esto provoca estancamiento de la sangre en las aurículas y la formación de coágulos sanguíneos que pueden desprenderse, salir del corazón y viajar al cerebro, causando un accidente cerebrovascular isquémico. La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más común y afecta a más del 9 % de las personas mayores de 65 años. Se ha demostrado que los medicamentos anticoagulantes (por ejemplo, warfarina o inhibidores directos de la trombina) reducen sustancialmente el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular. Los procedimientos quirúrgicos y endovasculares a veces pueden evitar que la fibrilación auricular reaparezca o pueden utilizarse para rellenar la parte de las aurículas con mayor probabilidad de producir coágulos. A las personas menores de 60 años con fibrilación auricular y sin otros factores de riesgo se les puede recetar aspirina.
• Niveles de colesterol: Muchas personas desconocen que el colesterol alto contribuye al riesgo de accidente cerebrovascular. El colesterol, una sustancia cerosa y grasa producida por el hígado, es un producto vital para el organismo. Contribuye a la producción de hormonas como la vitamina D y es un componente esencial de las membranas que rodean las células. Existen dos tipos de colesterol: lipoproteína de alta densidad (HDL), comúnmente conocida como colesterol "bueno", y lipoproteína de baja densidad (LDL), generalmente denominada colesterol "malo". La mayor parte del colesterol en el cuerpo es LDL. Un exceso de LDL puede provocar la acumulación de colesterol en los vasos sanguíneos, lo que conduce a estenosis y aterosclerosis. Este exceso de placa obstruye los vasos sanguíneos y contribuye a la formación de coágulos. El nivel ideal de LDL debería ser inferior a 130 mg/dL. (Los niveles de colesterol se miden en miligramos (mg) de colesterol por decilitro (dL) de sangre). Los niveles de LDL entre 130 y 159 indican que una persona puede tener un riesgo ligeramente mayor de aterosclerosis, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Un valor superior a 160 implica el mayor riesgo de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular. Ciertos niveles de colesterol HDL son beneficiosos y ayudan a prevenir los accidentes cerebrovasculares. Actualmente, un valor de HDL superior a 35 se considera bueno. Los niveles bajos de HDL (menos de 35 mg/dL) aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. La genética también puede influir en los niveles altos de colesterol. La hiperlipidemia (niveles anormalmente altos de sustancias grasas llamadas lípidos) y la hipercolesterolemia (exceso de colesterol en la sangre) son afecciones hereditarias que pueden causar colesterol alto. Una dieta saludable y el ejercicio regular son las mejores maneras de reducir los niveles de colesterol total. En algunos casos, los médicos pueden recetar medicamentos para reducir el colesterol, como las estatinas. Las estatinas reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en la mayoría de las personas con colesterol alto.
• Diabetes: La diabetes puede dañar los vasos sanguíneos del cerebro y aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. En la diabetes, la glucosa (azúcar en sangre) no se transporta eficazmente de la sangre a las células del cuerpo. En cambio, se acumula en la sangre, donde puede dañar los vasos sanguíneos y los tejidos que transportan fluidos (incluida la sangre) por todo el cuerpo. La hipertensión arterial es común entre las personas con diabetes y explica gran parte de su mayor riesgo de accidente cerebrovascular. El principal factor de riesgo modificable para la diabetes es la obesidad. Se cree que el aumento de la obesidad y la diabetes en Estados Unidos es responsable del reciente retroceso en los avances logrados durante décadas en la reducción de accidentes cerebrovasculares e infartos. Los medicamentos para controlar la presión arterial y la diabetes, los cambios en la dieta y la pérdida de peso pueden disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. Si los niveles de glucosa en sangre son altos en el momento de un accidente cerebrovascular, el daño cerebral suele ser más grave y extenso que cuando la glucosa en sangre está más cerca de lo normal. Sin embargo, un ensayo clínico reciente no encontró beneficios en el uso intensivo de insulina para controlar la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Controlar el azúcar en sangre sí parece reducir el riesgo de un accidente cerebrovascular recurrente.
• Fumar: El tabaquismo por sí solo (sin la presencia de otros factores de riesgo) prácticamente duplica el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. Fumar favorece la aterosclerosis y la formación de aneurismas, y estimula los factores de coagulación sanguínea. El riesgo de accidente cerebrovascular disminuye significativamente dos años después de dejar de fumar; a los cinco años, el riesgo se reduce aún más, hasta alcanzar el nivel de los no fumadores. Fumar también aumenta el riesgo de ruptura y hemorragia subaracnoidea en personas con aneurismas cerebrales.
• Obesidad: Una condición médica en la que una persona tiene demasiada grasa corporal, se asocia con otros tres factores de riesgo de accidente cerebrovascular: presión arterial alta, diabetes y enfermedades cardíacas. Es evidente que constituye un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular. Si bien no existen estudios que hayan evaluado los efectos del ejercicio moderado o la pérdida de peso sobre el riesgo de accidente cerebrovascular, ambos tienden a reducir la presión arterial alta y a mejorar la salud cardiovascular. Consulte siempre con un médico antes de comenzar cualquier programa de ejercicios.
• Lesiones en la cabeza y el cuello: Un traumatismo craneoencefálico (TCE) puede provocar hemorragias cerebrales que pueden causar daños similares a los de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Las lesiones en el cuello, cuando se asocian con la rotura espontánea de las arterias debido a una extensión, rotación o presión repentina y severa del cuello, también contribuyen a los accidentes cerebrovasculares, especialmente en adultos jóvenes. Los ejercicios de cuello, beber de un trago, extender el cuello hacia atrás sobre el lavabo para lavarse el pelo en las peluquerías y las manipulaciones quiroprácticas del cuello realizadas incorrectamente también pueden sobrecargar las arterias y provocar un accidente cerebrovascular.
• Abuso de drogas: El abuso de drogas aumenta considerablemente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El consumo, tanto a corto como a largo plazo, de drogas adictivas como la cocaína y las anfetaminas puede dañar las paredes de los vasos sanguíneos, provocando su ruptura y hemorragia cerebral (accidente cerebrovascular hemorrágico). Estas y otras drogas también pueden estrechar los vasos sanguíneos del cerebro e interrumpir el flujo sanguíneo, causando un accidente cerebrovascular isquémico. La inyección intravenosa de drogas como la heroína conlleva un alto riesgo de infección de las válvulas cardíacas, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular. El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular relacionado con las drogas aumenta con cada consumo, especialmente si existen otros factores de riesgo.

Un derrame cerebral puede causar daños permanentes en cuestión de minutos u horas. Llamar al 911 de inmediato y llegar al hospital en ambulancia puede facilitar el tratamiento y la recuperación.

El tratamiento posterior a un accidente cerebrovascular generalmente se divide en tres enfoques terapéuticos:

1. Atención médica o quirúrgica de emergencia administrada inmediatamente después de un accidente cerebrovascular para minimizar la extensión de la lesión.
2. Tratamiento para prevenir un segundo accidente cerebrovascular o una recurrencia del mismo.
3. Rehabilitación para mejorar las discapacidades resultantes de un accidente cerebrovascular

El tratamiento para un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio puede incluir medicamentos y procedimientos médicos. El tratamiento para un accidente cerebrovascular hemorrágico consiste en identificar y controlar la causa de la hemorragia. Se han logrado avances notables en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo, especialmente con la colocación de stents y dispositivos para la eliminación de coágulos, con el fin de restablecer el flujo sanguíneo en las arterias cerebrales.

La medicación o la terapia farmacológica es el tratamiento más común para el ictus isquémico. Los fármacos más eficaces para prevenir o tratar el ictus isquémico agudo (ocurrido en las últimas horas) son los antitrombóticos (medicamentos que diluyen la sangre, incluidos los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes) y los trombolíticos (fármacos que disuelven los coágulos existentes). Otro grupo de medicamentos, denominados neuroprotectores, protegen el cerebro del daño secundario causado por el ictus. Si bien no existen neuroprotectores aprobados para su uso en el ictus, muchos medicamentos se han sometido y se están sometiendo a ensayos clínicos.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden tratarse restableciendo el flujo sanguíneo al cerebro antes de que el daño sea total, ya sea mediante fármacos trombolíticos intravenosos, que disuelven el coágulo que obstruye el flujo sanguíneo cerebral, o mediante la inserción de un catéter en la arteria cerebral bloqueada para eliminar la obstrucción. En todos los casos, la persona necesita atención médica inmediatamente después de que comiencen los síntomas del accidente cerebrovascular para ser evaluada y recibir tratamiento lo antes posible y así preservar la mayor cantidad de tejido cerebral posible.

El cuerpo produce proteínas trombolíticas, y algunas de ellas se han convertido en fármacos. Hace décadas, una investigación financiada por el NINDS descubrió que un fármaco trombolítico conocido como t-PA (activador tisular del plasminógeno) puede ser eficaz si se administra por vía intravenosa (a través de una vena) dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas del ictus. Los resultados del estudio mostraron que las personas que recibieron t-PA intravenoso tenían un 30 % más de probabilidades de presentar una discapacidad mínima o nula tres meses después del tratamiento. Esto condujo al primer tratamiento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el ictus isquémico agudo. Dado que los fármacos trombolíticos pueden aumentar el sangrado, el t-PA solo debe utilizarse después de que el médico esté seguro de que la persona ha sufrido un ictus isquémico, y no hemorrágico. En estudios más recientes, los científicos han identificado situaciones en las que las personas pueden beneficiarse del t-PA más allá de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas del ictus. Actualmente, la mayoría de los médicos tratan a los pacientes dentro de las cinco horas.

Los investigadores llevan mucho tiempo intentando determinar si existe algún beneficio al administrar fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes durante un ictus isquémico, además del t-PA, o en lugar de este (para personas que no son candidatas a recibirlo). El objetivo de un ensayo patrocinado por el NINDS —el ensayo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)— era determinar si el ictus podía tratarse con una forma del anticoagulante heparina llamada Org 10172, que tenía menos probabilidades de causar hemorragia. El estudio concluyó que el fármaco no produjo ningún beneficio significativo. Sin embargo, los científicos lograron desarrollar un conjunto de directrices —denominadas criterios TOAST— para definir los diferentes tipos de ictus isquémico. Estas directrices se utilizan ahora ampliamente en otros estudios.

Durante muchos años, la aspirina y la warfarina se utilizaron para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con fibrilación auricular, la afección cardíaca más común que los causa. Los investigadores intentaron determinar con certeza si un régimen diario de aspirina o warfarina podría beneficiar a las personas con riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. Dos estudios del NINDS demostraron que la warfarina diaria es la mejor opción para las personas con fibrilación auricular mayores de 65 años o con factores de riesgo adicionales. Los resultados también mostraron que la aspirina diaria proporciona una protección adecuada contra los accidentes cerebrovasculares en personas jóvenes (menores de 60 años) con fibrilación auricular.

Otros dos ensayos patrocinados por el NINDS compararon la eficacia de la warfarina y la aspirina administradas diariamente en personas sin fibrilación auricular, pero que habían sufrido un accidente cerebrovascular previo y, por lo tanto, presentaban riesgo de sufrir otro. Ambos ensayos concluyeron que la aspirina es igual de eficaz que la warfarina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en personas sin fibrilación auricular. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo para determinar si la anticoagulación con un inhibidor directo de la trombina es más eficaz que la terapia antiplaquetaria para prevenir un accidente cerebrovascular recurrente en personas con sospecha de disfunción auricular.

Se puede acceder a los vasos sanguíneos del cerebro insertando catéteres en las arterias principales de la pierna y guiándolos hasta los vasos cerebrales. Este es el principio básico de la angiografía por catéter, que también se utiliza para tratar anomalías vasculares que causan accidentes cerebrovasculares. La cirugía también puede emplearse para prevenir o tratar algunos tipos de accidentes cerebrovasculares, reparar daños en los vasos sanguíneos y tratar malformaciones cerebrales y en sus alrededores.

La endarterectomía carotídea consiste en la extirpación quirúrgica de la placa que obstruye el interior de una arteria carótida, lo que ensancha la arteria. Las arterias carótidas, ubicadas en el cuello, son las principales proveedoras de sangre al cerebro.

El NINDS patrocinó grandes ensayos clínicos para evaluar la eficacia de la endarterectomía carotídea, los cuales demostraron que es segura y muy eficaz para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con AIT asociados a la carótida, y también parcialmente eficaz para prevenir accidentes cerebrovasculares en la mayoría de las personas asintomáticas con estenosis superior al 50 % (estrechamiento de las arterias carótidas). Actualmente, se está llevando a cabo un ensayo financiado por el NINDS para examinar la eficacia de la endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos de AIT o accidente cerebrovascular que reciben medicamentos intensivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares.

La colocación de un stent consiste en insertar un catéter con un alambre en su interior en la arteria afectada y, a continuación, pasar un dispositivo tubular de material similar a una malla sobre el alambre. El stent se comprime hasta que se coloca en su posición, donde se expande para ensanchar la arteria y aplanar la placa aterosclerótica que la obstruye.

En el ensayo CREST (Carotid Revascularization vs. Stenting Trial), financiado por el NINDS, los científicos compararon la endarterectomía con la colocación de stents. Los resultados mostraron que la seguridad y la eficacia generales de ambos procedimientos fueron prácticamente las mismas, con beneficios similares para hombres y mujeres, así como para quienes habían sufrido un ictus previamente y quienes no. Sin embargo, el estudio reveló que, en general, las personas mayores obtuvieron mejores resultados con la cirugía, mientras que las personas más jóvenes se beneficiaron más de la colocación de stents.

En otro estudio del NINDS sobre la colocación de stents, los científicos compararon la eficacia del tratamiento médico combinado con la colocación de stents frente al tratamiento médico solo para la prevención de un accidente cerebrovascular recurrente en personas con estenosis grave de una arteria intracraneal. Los resultados mostraron que el tratamiento médico intensivo por sí solo es más eficaz para prevenir un segundo accidente cerebrovascular o uno recurrente, y que la colocación de un stent en la arteria intracraneal aumenta el riesgo posoperatorio de sufrir un accidente cerebrovascular o una hemorragia grave debido a complicaciones del procedimiento.

Aunque el uso de t-PA es el único tratamiento médicamente probado para disolver un coágulo en pacientes con arterias grandes bloqueadas por grandes coágulos, el fármaco no abre el vaso a tiempo. Para lograr la reperfusión (flujo sanguíneo normal) en estos pacientes, neurointervencionistas especialmente capacitados introducen un catéter (un tubo delgado y flexible) a través de la arteria hasta el sitio de la obstrucción y utilizan diversos dispositivos para abrir la arteria. Estos incluyen la aplicación de succión para extraer el coágulo. Un dispositivo similar a un sacacorchos puede extenderse desde la punta del catéter y usarse para agarrar el coágulo y extraerlo. Varios estudios clínicos recientes y de gran envergadura han demostrado el beneficio de los dispositivos tipo stent para extraer coágulos y restablecer el flujo sanguíneo en personas con oclusiones de grandes vasos (grandes coágulos en los vasos sanguíneos) que resultan en accidentes cerebrovasculares graves. Los accidentes cerebrovasculares graves son aquellos que pueden causar la pérdida permanente de funciones independientes y a menudo son causados ​​por coágulos de sangre que ingresan repentinamente y bloquean una de las arterias principales que irrigan el cerebro. Un ensayo financiado por el NINDS demostró que las imágenes de perfusión cerebral mediante resonancia magnética o tomografía computarizada pueden identificar a algunos pacientes con oclusión de arterias grandes que se benefician de la extracción del coágulo hasta 24 horas después de un accidente cerebrovascular.

Los recientes avances en la trombectomía endovascular ofrecen nuevas oportunidades para considerar agentes neuroprotectores que permitan ampliar el tiempo necesario para restablecer el flujo sanguíneo cerebral, proteger los tejidos circundantes y mejorar el resultado funcional a largo plazo. Los estudios planificados a través de la Red de Evaluación Preclínica del Ictus de los NIH determinarán si una intervención complementaria puede mejorar el resultado en comparación con el simple restablecimiento del flujo sanguíneo y darán lugar a ensayos clínicos con las terapias neuroprotectoras más prometedoras.

El tratamiento del ictus hemorrágico consiste en localizar el origen de la hemorragia y controlarla. Los ictus hemorrágicos empeoran con los fármacos trombolíticos, por lo que es fundamental determinar el tipo principal de ictus antes de iniciar el tratamiento de urgencia.

El cerebro se nutre de una de las redes de vasos sanguíneos más ricas del cuerpo. Una obstrucción o ruptura en uno de estos vasos puede ocurrir en cualquier área del cerebro. Dado que cada área es responsable de diferentes funciones, los efectos de un accidente cerebrovascular pueden variar desde discapacidades leves hasta graves, dependiendo del tipo, la gravedad y la ubicación del mismo. Los síntomas pueden ser temporales o permanentes.

Por ejemplo, el tronco encefálico controla funciones vitales como la respiración, la presión arterial y el ritmo cardíaco, y conecta el cerebro con el resto del cuerpo. Un accidente cerebrovascular en el tronco encefálico puede ser fatal o dejar a la persona en un estado de enclaustramiento en el que queda paralizada, no puede hablar y solo puede mover los ojos hacia arriba y hacia abajo.

• Problemas con el movimiento muscular (alteración sensitivomotora): Una secuela común de un accidente cerebrovascular es la debilidad (paresia) o la parálisis (plejía). La parálisis o debilidad puede afectar solo la cara, un brazo o una pierna, o bien, todo un lado del cuerpo y la cara. Los problemas de movimiento pueden ser consecuencia del daño a la parte del cerebro que controla el equilibrio y la coordinación. Una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular puede tener dificultades con las actividades cotidianas más sencillas, como caminar, vestirse, comer e ir al baño. Algunas personas con accidente cerebrovascular también presentan dificultad para tragar, lo que se denomina disfagia.
• Problemas de cognición, pensamiento o memoria: Un accidente cerebrovascular puede causar problemas de pensamiento, conciencia, atención, aprendizaje, juicio y memoria. Algunas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular presentan un síndrome de "negligencia", lo que significa que no tienen conocimiento de un lado de su cuerpo (generalmente el izquierdo) o de un lado de su campo visual, y no son conscientes del problema. Una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular puede no ser consciente de su entorno o de los problemas cognitivos, emocionales o conductuales derivados del mismo. Algunas personas experimentarán un deterioro permanente de la función cognitiva conocido como deterioro cognitivo vascular (DCV). En su forma extrema, incluye la demencia vascular, pero también se refiere a un deterioro gradual de la función mental causado por múltiples accidentes cerebrovasculares, algunos asintomáticos (sin síntomas perceptibles), a lo largo del tiempo. El DCV parece afectar principalmente a la función ejecutiva del cerebro: la capacidad de planificar actividades, desde vestirse por la mañana hasta administrar medicamentos y finanzas o negociar un acuerdo comercial. Controlar los factores de riesgo puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo vascular y demencia.
• Problemas para hablar o comprender el lenguaje: Las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular suelen tener dificultades para hablar o comprender el lenguaje. A menudo, esto se acompaña de problemas similares para leer y escribir. En la mayoría de los casos, los problemas del lenguaje se deben a daños en el hemisferio izquierdo del cerebro, y un daño grave puede provocar una incapacidad total para hablar o comprender (afasia). El habla arrastrada debido a la debilidad o descoordinación de los músculos implicados en el habla se denomina disartria y es un problema físico, no del lenguaje. La disartria puede ser consecuencia de cualquier debilidad o falta de coordinación de los músculos del habla y puede surgir por daños en cualquiera de los lados del cerebro. A menudo se asocia con dificultad para tragar (disfagia).
• Problemas emocionales: Las personas que han sufrido un ictus pueden tener dificultades para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en ciertas situaciones. La depresión post-ictus, frecuente en estas personas, es un problema médico grave que puede dificultar la recuperación y la rehabilitación, e incluso llevar al suicidio. La depresión post-ictus se puede tratar con antidepresivos y psicoterapia.
• Problemas de dolor y sensibilidad: Tras un ictus, las personas pueden experimentar dolor, entumecimiento incómodo o sensaciones extrañas. Estas sensaciones pueden deberse a diversos factores, como daños en las regiones sensoriales del cerebro, rigidez articular, espasticidad muscular o una extremidad discapacitada. Un tipo de dolor poco común derivado de un ictus se denomina dolor central o síndrome de dolor central (SDC). El SDC se produce por daños en el tálamo, una zona del cerebro implicada en la percepción sensorial y el movimiento. El dolor es una mezcla de sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, entumecimiento, punzadas agudas y un dolor sordo subyacente. Es intenso en la zona afectada por el ictus, como la cara, las extremidades o el tronco de un lado, y empeora con el movimiento y los cambios de temperatura, especialmente con el frío. Lamentablemente, dado que la mayoría de los analgésicos apenas alivian estas sensaciones, existen muy pocos tratamientos o terapias para combatir el SDC.

La rehabilitación es fundamental para la recuperación tras un ictus. El ictus es la principal causa de discapacidad grave en adultos en Estados Unidos y en todo el mundo, pero la mayoría de las personas que lo padecen recuperan cierta funcionalidad. La investigación en curso en este campo ha desarrollado diversos enfoques y terapias potenciales para ayudar a rehabilitar a las personas después de un ictus.

• La fisioterapia es la principal forma de rehabilitación para la mayoría de las personas que han sufrido un ictus. Su objetivo es ayudar a las personas a reaprender actividades motoras sencillas como caminar, sentarse, ponerse de pie, acostarse y cambiar de un tipo de movimiento a otro. Para lograrlo, los fisioterapeutas utilizan entrenamiento y ejercicios para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinación. En un estudio de rehabilitación de ictus financiado por el NINDS, los investigadores compararon la fisioterapia en casa con un programa de entrenamiento locomotor que incluía caminar en cinta rodante con soporte de peso corporal, seguido de práctica de marcha. El ensayo LEAPS (Locomotor Experience Applied Post-Stroke) reveló que las personas que habían sufrido un ictus y habían recibido fisioterapia en casa mejoraron su capacidad para caminar tanto como las que participaron en el programa de entrenamiento locomotor. Los investigadores también descubrieron que los pacientes seguían mejorando hasta un año después del ictus, lo que contradice la creencia convencional de que la recuperación se produce pronto y suele terminar a los seis meses.
• La terapia ocupacional ayuda a las personas a reaprender las habilidades necesarias para realizar actividades cotidianas como comer, beber y tragar, vestirse, bañarse, cocinar, leer y escribir, e ir al baño. Este tipo de terapia también incluye ejercicios y entrenamiento. Los terapeutas ocupacionales pueden recomendar modificaciones en el hogar o el lugar de trabajo para ayudar a la persona a retomar un estilo de vida independiente o semiindependiente.
• La terapia del habla ayuda a las personas que han sufrido un ictus a reaprender el lenguaje y la expresión oral, o a aprender otras formas de comunicación. Es adecuada para quienes no presentan problemas cognitivos ni de pensamiento, pero sí dificultades para comprender el habla o la escritura, o para articular palabras. Además, ayuda a desarrollar estrategias para afrontar la frustración de no poder comunicarse plenamente. Con tiempo y paciencia, la terapia del habla puede ayudar a quienes han sufrido un ictus a recuperar parte, e incluso la totalidad, de sus habilidades lingüísticas y de expresión oral.
• La terapia vocacional ayuda a las personas a reincorporarse al mercado laboral. Aproximadamente una cuarta parte de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas de entre 45 y 65 años. Para la mayoría de las personas en este grupo de edad, volver al trabajo es una preocupación importante. Puede implicar reaprender las habilidades más complejas que se realizaban en el trabajo o aprender nuevas habilidades para un puesto diferente. Los terapeutas vocacionales pueden ayudar a las personas con discapacidades permanentes a identificar sus habilidades y fortalezas laborales y, si es necesario, a buscar nuevas oportunidades de trabajo.
• La terapia psicológica o psiquiátrica puede ayudar a muchas personas durante su recuperación tras un ictus. La depresión, la ansiedad, la frustración y la ira son síntomas comunes en quienes han sufrido un ictus. La terapia, junto con la medicación, puede aliviar algunos de los problemas mentales y emocionales derivados del ictus. En ocasiones, también resulta útil que los familiares busquen ayuda psicológica para sí mismos.
• La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el Sistema de Rehabilitación de Extremidades Superiores Neurolutions para personas mayores de 18 años con discapacidad en la parte superior del brazo que se encuentran en rehabilitación tras un accidente cerebrovascular, con el fin de aumentar el rango de movimiento y la capacidad de agarre. La interfaz cerebro-computadora utiliza electrodos de electroencefalografía no invasivos para registrar la actividad cerebral, que luego se transmite de forma inalámbrica a una tableta para el análisis del movimiento muscular deseado. Posteriormente, se envía una señal a una férula electrónica inalámbrica para la mano, que a su vez mueve la mano del paciente.
• La FDA aprobó el sistema de estimulación del nervio vago (VNS) con microtranspondedor Vivistim, diseñado para usarse junto con la rehabilitación tras un accidente cerebrovascular. Este sistema ayuda a personas con limitaciones motoras moderadas o graves en las extremidades superiores causadas por un accidente cerebrovascular isquémico crónico. El sistema estimula eléctricamente el nervio vago, que va desde el cerebro hasta el abdomen, para mejorar la función motora de las extremidades superiores y la capacidad de movimiento de brazos y manos.

Considere la posibilidad de participar en un ensayo clínico para que los médicos y científicos puedan aprender más sobre el accidente cerebrovascular y los trastornos relacionados. La investigación clínica utiliza voluntarios humanos para ayudar a los investigadores a comprender mejor un trastorno y, posiblemente, encontrar mejores maneras de detectar, tratar o prevenir la enfermedad de forma segura.

Para obtener información sobre cómo participar en investigaciones clínicas, visite la página web de los NIH sobre ensayos clínicos y su participación . Infórmese sobre los ensayos clínicos que actualmente buscan personas con antecedentes de accidente cerebrovascular en Clinicaltrials.gov .