Resumen

El objetivo de este estudio de intervención es comparar la ventilación mecánica estándar con una estrategia de ventilación orientada al estrés pulmonar en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Los participantes serán ventilados según una de dos estrategias diferentes. La pregunta principal que el estudio busca responder es si la estrategia de ventilación personalizada contribuye a mejorar la supervivencia.

Edad: 18 años o más

Género: Todos

Fecha de inicio: 06/24/2024

Fecha de finalización principal (estimada): 10/01/2029

Fecha estimada de finalización del estudio: 08/31/2030

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

El SDRA es una afección devastadora que supone una gran carga para los recursos de salud pública. Los recientes cambios en la práctica de la ventilación mecánica han mejorado la supervivencia en el SDRA, pero la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta. Esta solicitud es para obtener apoyo para un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado de fase III sobre ventilación mecánica, guiada por presión de conducción y manometría esofágica, en pacientes con SDRA. La hipótesis principal es que la titulación precisa del ventilador para mantener el estrés pulmonar dentro de 0-12 centímetros de agua (cm H2O), el rango fisiológico normal experimentado durante la respiración relajada, mejorará la mortalidad a los 60 días, en comparación con la atención habitual guiada. Objetivo específico 1: Determinar el efecto sobre la mortalidad de la estrategia de ventilación de precisión, en comparación con la atención habitual guiada, en pacientes con SDRA. • Hipótesis 1: La estrategia de ventilación de precisión disminuirá la mortalidad a los 60 días (criterio de valoración principal del ensayo). Objetivo específico 2: Evaluar los efectos sobre la lesión pulmonar de la estrategia de ventilación de precisión, en comparación con la atención habitual guiada, en pacientes con SDRA. * Hipótesis 2a: La estrategia de ventilación de precisión mejorará la recuperación pulmonar clínica, definida mediante el criterio de valoración compuesto vivo y sin ventilación (AVF). * Hipótesis 2b: La estrategia de ventilación de precisión atenuará la lesión del epitelio alveolar. Objetivo específico 3: Evaluar el perfil de seguridad hemodinámica de la estrategia de ventilación de precisión, en comparación con la atención habitual guiada, en pacientes con SDRA. • Hipótesis 3: La estrategia de ventilación de precisión disminuirá la inestabilidad hemodinámica, medida como días sin choque hasta el día 14.

Criterios de elegibilidad

Edad: 18 años o más

Género: Todos

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión:

1. Edad ≥ 18 años

2. SDRA dependiente de ventilación mecánica, con todos los siguientes (ae):

1. Ventilación invasiva con presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≥ 8 cm H2O o FiO2 ≥ 0,5

2. Hipoxemia caracterizada por: • Si se dispone de gasometría arterial (GSA): la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2)/FiO2 ≤ 300 mm Hg, o, • si no se dispone de GSA O deterioro clínico manifiesto de la oxigenación desde la última GSA: SpO2/FiO2 ≤ 316 con SpO2 ≤ 97% (ambas condiciones) en dos evaluaciones representativas con un intervalo de entre 1 y 6 horas. • Si el paciente está en decúbito prono o recibe vasodilatador pulmonar inhalado en el momento de la evaluación:

Se puede utilizar para determinar la elegibilidad la relación PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2 que cumpla los criterios (según se define anteriormente) y que se haya registrado en las 6 horas inmediatamente anteriores al inicio de cualquiera de estas terapias. • Si la PEEP se ha incrementado en > 5 cm H2O en las últimas 12 horas inmediatamente anteriores a la evaluación:

Los valores de PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2 que cumplan los requisitos (según se definen anteriormente) antes del aumento de la PEEP pueden utilizarse para determinar la elegibilidad si se registran dentro de este período de 12 horas.

3. Opacidades pulmonares bilaterales en las imágenes torácicas que no se explican completamente por derrames, colapso lobular o nódulos.

4. Insuficiencia respiratoria no totalmente explicada por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.

5. Inicio dentro de la semana posterior a la agresión clínica o síntomas nuevos o que empeoran.

3. Inicio del curso del SDRA

* Todos los criterios para el SDRA (n.º 2 anterior) se cumplieron por primera vez en los 3 días anteriores.

* Episodio actual de ventilación invasiva con una duración no superior a 4 días.

* Episodio actual de hipoxemia grave (recepción de ventilación invasiva, ventilación no invasiva o cánula nasal de alto flujo) de no más de 10 días de duración.

Criterios de exclusión:

1. La manometría esofágica ya se utiliza clínicamente.

2. Lesión cerebral grave: incluyendo sospecha de presión intracraneal elevada, edema cerebral o puntuación de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 causada directamente por una lesión cerebral grave (por ejemplo, isquemia o hemorragia).

3. Barotrauma grave o tubo torácico insertado para tratar el barotrauma (nota: el tubo torácico insertado estrictamente para el drenaje del derrame pleural no es una exclusión).

4. Patología esofágica que, a juicio del investigador del centro, aumenta significativamente el riesgo de colocación de catéter esofágico, incluyendo varices esofágicas de alto riesgo, cirugía orofaríngea o gastroesofágica reciente o esofagectomía previa.

5. Coagulopatía grave persistente (plaquetas < 5000/μL o INR > 4)

6. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o eliminación de CO2 (ECCO2R)

7. Enfermedad neuromuscular que afecta la respiración espontánea (incluidas, entre otras, la esclerosis lateral amiotrófica, el síndrome de Guillain-Barré y la lesión de la médula espinal a nivel de C5 o superior).

8. Cualquiera de las siguientes enfermedades pulmonares crónicas graves: fibrosis quística, exacerbación aguda de bronquiectasias, exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar intersticial crónica (EPI), hipertensión pulmonar crónica (HP) tratada con medicamentos vasoactivos específicos para la HP, o trasplante de pulmón.

9. Cirrosis crónica en etapa terminal con clasificación Child-Pugh Clase C (Sección 12.3)

10. Ingreso en la UCI por quemaduras.

11. Estancia actual en la UCI > 2 semanas o estancia en hospital de cuidados intensivos > 4 semanas

12. Paciente moribundo del que no se espera que sobreviva 24 horas según la evaluación del médico del estudio; si se proporcionó reanimación cardiopulmonar (RCP), la evaluación del estado moribundo debe realizarse al menos 6 horas después de que se haya completado la RCP.

13. Limitación actual en la atención de soporte vital (que no sea la orden de no reanimar), o expectativa por parte del equipo clínico de que se adoptará una limitación en la atención de soporte vital dentro de las próximas 24 horas.

14. Tratamiento de la negativa del médico a utilizar los ajustes/modos del ventilador especificados en el protocolo.

15. Prisionero

16. Participación previa en este ensayo.