Resumen

Este proyecto tiene como objetivo determinar si el uso de un modo de asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) para la ventilación no invasiva en pacientes pediátricos con bronquiolitis mejora la comodidad y reduce la necesidad de intensificar el tratamiento (incluida la intubación) en comparación con el uso de un modo estándar de ventilación no invasiva. Se ha demostrado que la asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) produce una mayor sincronía que el modo estándar de ventilación no invasiva. El equipo de investigación plantea la hipótesis de que esta mayor sincronía puede generar mejoras clínicas importantes cuando se utiliza NAVA para tratar a niños con bronquiolitis.

Edad: De 0 a 2 años

Género: Todos

Start Date: 12/18/2023

Primary Completion Date (Estimated): 03/01/2027

Study Completion Date (Estimated): 03/01/2027

Accepts Healthy Volunteers: No

Trial Purpose and Description

La bronquiolitis es un diagnóstico frecuente en hospitales pediátricos y unidades de cuidados intensivos. La infección viral en pacientes jóvenes suele provocar un aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, alteración de la ventilación y mayor acumulación de secreciones. En algunos casos, el tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave incluye intubación y ventilación mecánica. La práctica actual para pacientes con bronquiolitis que requieren hospitalización consiste en proporcionar inicialmente ventilación no invasiva para mejorar la mecánica respiratoria del paciente. Este soporte respiratorio no invasivo puede variar desde una simple cánula nasal hasta una cánula nasal de alto flujo o ventilación con presión positiva no invasiva. La cánula nasal de alto flujo (CNAF) proporciona aire caliente, humidificado y enriquecido con oxígeno. La terapia se suele prescribir con una fracción de oxígeno inhalado (FiO2) prescrita a 1-2 L/kg/min. Esto ayuda a mejorar la oxigenación, ya que el alto flujo puede eliminar el dióxido de carbono de las vías respiratorias superiores y, por lo tanto, reducir el volumen de ventilación del espacio muerto. La ventilación no invasiva (VNI) proporciona esencialmente un método de soporte similar al de la ventilación invasiva, pero sin el uso de un tubo endotraqueal. El soporte de la vía aérea prescrito se administra de forma no invasiva mediante una cánula nasal especializada o, en niños mayores, una mascarilla facial oclusiva del tamaño adecuado. El ventilador proporciona presión positiva al final de la espiración (PEEP) con una frecuencia de administración prescrita de una presión inspiratoria fija (presión inspiratoria positiva o control de presión). Este soporte ventilatorio permite administrar una FiO2 fija, ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas para reducir la atelectasia y permite una mejor oxigenación con una mejor relación ventilación/perfusión (V/Q), y mejora el trabajo respiratorio. El ventilador analiza el flujo generado por el esfuerzo inspiratorio del paciente e intenta proporcionar la presión inspiratoria positiva prescrita en el momento del propio esfuerzo del paciente. Una de las principales desventajas de la ventilación no invasiva en pacientes pediátricos jóvenes con bronquiolitis es la dificultad para lograr la sincronía entre el esfuerzo del paciente y la presión inspiratoria positiva administrada por el ventilador. Esto se debe a la gran fuga de aire que se produce con el aparato no invasivo y a los bajos flujos inspiratorios generados por esta población de pacientes. Por lo tanto, el ventilador y el paciente suelen estar desincronizados, lo que puede aumentar el trabajo respiratorio y la agitación, a la vez que dificulta el soporte ventilatorio proporcionado. La Asistencia Ventilatoria Ajustada Neuronalmente (NAVA) intenta mitigar los daños de la desincronización entre el ventilador y el paciente. Esta modalidad utiliza un catéter especializado colocado en el esófago, generalmente a través de una sonda nasogástrica, que tiene la capacidad de monitorizar la actividad eléctrica del diafragma del paciente. Este catéter también puede utilizarse para administrar alimentación de forma similar a una sonda nasogástrica básica. El catéter NAVA monitoriza tanto la activación del diafragma del paciente (que indica el esfuerzo respiratorio del paciente) como la fuerza de esta activación, denominada actividad eléctrica del diafragma (Edi) y medida en milivoltios (µV). Tanto los estudios en humanos como en animales han correlacionado positivamente los valores máximos de Edi con el trabajo respiratorio y han demostrado valores de Edi más altos cuando hay patología respiratoria presente. Basándose en el registro Edi, el ventilador puede administrar una presión inspiratoria positiva que es sincrónica con el esfuerzo respiratorio del paciente y proporcional a la fuerza de este esfuerzo a través de un multiplicador denominado nivel NAVA en el ventilador. Se ha demostrado que esta modalidad mejora los niveles de agitación del paciente, reduce la necesidad de medicamentos sedantes y mejora la sincronía en los modos de ventilación no invasiva. El modelo de práctica actual de los investigadores implica que los pacientes con bronquiolitis que requieren más de 1,5 L/kg de HFNC o que requieren ventilación no invasiva, ya sea mediante una modalidad convencional o NAVA, son manejados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Ambas modalidades de ventilación no invasiva (convencional y NAVA) se utilizan de forma rutinaria. El estado respiratorio del paciente se agrega en un valor conocido como Puntuación de Gravedad Respiratoria (RSS), que tiene en cuenta la frecuencia respiratoria, la disnea, las retracciones y los hallazgos auscultatorios ajustados a la edad del paciente. El valor RSS es una herramienta de evaluación validada con buena fiabilidad interobservador entre médicos, enfermeros y terapeutas respiratorios. Se calcula cada 4 horas para todos los pacientes con bronquiolitis en la UCI pediátrica del investigador y ayuda a determinar la mejoría o el deterioro clínico y a orientar mejor las decisiones para aumentar o disminuir el soporte. Si bien múltiples estudios fisiológicos demuestran una reducción del trabajo respiratorio con la ventilación NAVA invasiva, la mayoría de los estudios pediátricos centrados en la ventilación NAVA no invasiva se diseñaron para determinar mejoras en la sincronización paciente/ventilador. Los objetivos del proyecto de los investigadores son dos. El equipo de estudio plantea la hipótesis de que los niveles de Edi y las puntuaciones RSS se correlacionarán positivamente en pacientes con bronquiolitis, lo que permitirá otra métrica para evaluar el estado clínico. Los investigadores también plantean la hipótesis de que la mejor sincronización en la NAVA-NIV puede mejorar el estado respiratorio, medido por las puntuaciones RSS y los niveles de Edi, reducir las escaladas adicionales en el soporte respiratorio, acortar la duración de la ventilación no invasiva requerida y reducir las tasas de intubación. Esta mejora será más sustancial al pasar de HFNC a NAVA-NIV en comparación con la transición a la VNI convencional.

Eligibility Criteria

Edad: De 0 a 2 años

Género: Todos

Accepts Healthy Volunteers: No

Criterios de inclusión:

* Pacientes menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis que ingresan en la UCI pediátrica.

* El proveedor del paciente cree que existe un equilibrio entre el uso de NAVA o la ventilación no invasiva convencional para el paciente.

Criterios de exclusión:

* Pacientes que no pueden utilizar una sonda nasogástrica

* Pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica, lesiones cardíacas cianóticas o insuficiencia cardíaca congestiva.

* Pacientes con hipotonía

* Pacientes con alta probabilidad de requerir intubación inminente: >0,60 Fracción de oxígeno inspirado (FiO2); dióxido de carbono (CO2) > 60, apneas frecuentes, el médico determina que es poco probable que el paciente tolere la modalidad no invasiva.

* Pacientes con inestabilidad hemodinámica, definida como la necesidad de medicación vasoactiva.