Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) con función ventricular izquierda preservada (FVP) es un síndrome clínico difícil de tratar eficazmente, con pocas terapias basadas en la evidencia. La fibrilación auricular (FA) es ahora una comorbilidad importante que se observa en el 43 % de los pacientes con IC con FVP. El control del ritmo no se ha estudiado en esta población. La ablación por catéter y los fármacos antiarrítmicos son terapias de control del ritmo que se han utilizado para el tratamiento de la FA sin IC o IC con función sistólica reducida, pero no se han aplicado ampliamente en la IC con FVP. No se ha realizado ninguna evaluación comparativa controlada en la IC con FVP. La introducción de la monitorización hemodinámica inalámbrica de la arteria pulmonar ha permitido optimizar la terapia de la IC en pacientes con IC crónica con FVP reducida y preservada. Se ha observado una reducción en las hospitalizaciones por IC en análisis post hoc de pacientes con IC con FVP, pero no se ha aplicado sistemáticamente en pacientes con FA e IC con FVP. En este estudio, proponemos estudiar tanto el control del ritmo como los enfoques terapéuticos optimizados para la insuficiencia cardíaca en una población de estudio con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, en un estudio piloto que utiliza un diseño de ensayo clínico controlado aleatorizado secuencial de dos fases.

Edad: De 18 a 75 años

Género: Todos

Fecha de inicio: 07/26/2020

Fecha de finalización principal (estimada): 12/31/2024

Fecha estimada de finalización del estudio: 06/30/2025

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

Este es un estudio piloto prospectivo que utiliza una evaluación secuencial comparativa aleatorizada de estos dos enfoques terapéuticos en dos fases consecutivas: La fase 1 examinará una estrategia inicial de ablación por catéter versus una estrategia inicial de terapia con fármacos antiarrítmicos (FAA) para la seguridad y eficacia en pacientes con fibrilación auricular con función cardíaca sistólica preservada, hospitalización por insuficiencia cardíaca en el último año o uno o más eventos de IC documentados. La fase 2 examinará la terapia de control del ritmo optimizada con y sin monitorización hemodinámica inalámbrica de la presión de la arteria pulmonar para la optimización de la terapia de IC en los mismos pacientes que en la fase 1 con fibrilación auricular documentada con función cardíaca sistólica preservada, hospitalización previa por IC e insuficiencia cardíaca de clase III. Este es un estudio abierto de dos fases en el que los pacientes serán aleatorizados en una proporción 1:1 a ablación o FAA con una fase piloto 1 que consistirá en 100 pacientes reclutados en 10 centros. Se les realizará un seguimiento durante un mínimo de 6 meses, después de un período de bloqueo de tres meses, para las tasas de eventos del criterio de valoración principal, así como la seguridad y la eficacia. La fase 2 asignará aleatoriamente a los pacientes que completen la fase 1 a monitorización hemodinámica con inserción de un sensor inalámbrico en la arteria pulmonar y terapia guiada para la insuficiencia cardíaca (IC) o terapia estándar empírica para la IC. Se les realizará un seguimiento durante un mínimo de 6 meses, tras un período de tres meses de latencia para la optimización del ritmo y las terapias para la IC. Este estudio es un ensayo secuencial, aleatorizado, abierto y con control activo, diseñado para comparar un criterio de valoración clínico compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca y/o mortalidad cardiovascular entre los pacientes asignados aleatoriamente a cada una de estas estrategias de tratamiento. Este criterio de valoración se utilizará en ambas fases del ensayo piloto para evaluar las tasas de eventos, así como los criterios de valoración de seguridad. Estos datos constituirán la base de un ensayo pivotal de mayor envergadura.

Criterios de elegibilidad

Edad: De 18 a 75 años

Género: Todos

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión: paciente con insuficiencia cardíaca sintomática con función cardíaca sistólica preservada y fibrilación auricular paroxística o persistente que cumpla los siguientes criterios

1. Los sujetos deben estar dispuestos y ser capaces de dar su consentimiento informado por escrito.

2. Pacientes ambulatorios mayores de 50 años, varones o mujeres posmenopáusicas; mujeres premenopáusicas que estén y vayan a mantener un tratamiento anticonceptivo continuo durante el estudio.

3. Los sujetos deben tener HFpEF documentada y FA paroxística o persistente y cumplir uno de los siguientes criterios de inclusión: a) Pacientes consecutivos con FA, insuficiencia cardíaca sintomática que requiera terapia diurética durante al menos 30 días antes de la entrada al estudio b) Hospitalización por IC y/o FA en los últimos 12 meses antes de la ablación por catéter con NT-pro BNP documentado >200 pg/ml para pacientes sin FA o > 600 pg/ml para pacientes con FA en el ECG de cribado o insuficiencia cardíaca de clase 2, 3 o clase 4 ambulatoria de la NYHA documentada NT-pro BNP >300 pg/ml para pacientes sin FA o > 900 pg/ml para pacientes con FA en el ECG de cribado c) Evidencia de enfermedad cardíaca estructural definida como por al menos 1 de los siguientes hallazgos ecocardiográficos (cualquier medición local realizada durante la época de cribado o dentro de los 6 meses anteriores a la visita de cribado): 1) Agrandamiento de la aurícula izquierda definido por al menos 1 de los lo siguiente: ancho (diámetro) de la aurícula izquierda > 3,8 cm o longitud de la aurícula izquierda > 5,0 cm o área de la aurícula izquierda > 20 cm² o volumen de la aurícula izquierda > 55 ml o índice de volumen de la aurícula izquierda > 29 ml/m² 2) Hipertrofia ventricular izquierda definida por grosor septal o grosor de la pared posterior > 1,1 cm d) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 45 % utilizando técnicas de imagen estándar al momento de la inscripción en el estudio o en los 6 meses previos e) Fibrilación auricular paroxística o persistente documentada mediante ECG f) Los pacientes son candidatos para un procedimiento de ablación por catéter clínicamente indicado y terapia farmacológica antiarrítmica para el control de la frecuencia o el ritmo

4. Los pacientes deben estar recibiendo uno o más tratamientos farmacológicos estándar para la insuficiencia cardíaca con función cardíaca preservada durante al menos 30 días.

5. Consentimiento informado por escrito para los procedimientos del estudio clínicamente indicados.

6. Los pacientes deben ser candidatos para la terapia con anticoagulantes orales a largo plazo según las guías de práctica clínica para el tratamiento de la fibrilación auricular. Las guías para la tasa de filtración glomerular establecidas para los anticoagulantes orales directos serán aplicables a todos los sujetos.

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) que no recibían ningún tratamiento farmacológico para la IC o que presentaban hipertensión no controlada definida como presión arterial sistólica >180 mm Hg en la evaluación inicial o >150 mm Hg con tres o más fármacos antihipertensivos.

2. Pacientes con una duración del complejo QRS >120 ms y defectos de conducción intraventricular que son, podrían ser candidatos o han recibido terapia de resincronización ventricular.

3. Infarto de miocardio reciente (<1 mes) o síndrome coronario agudo.

4. Procedimientos de revascularización coronaria recientes (<3 meses)

5. Trombo en la aurícula izquierda documentado en la ecocardiografía transesofágica o cualquier medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%.

6. Pacientes que no son candidatos para la terapia farmacológica de control de frecuencia o ritmo para la fibrilación auricular

7. Cardiomiopatía dilatada debida a una causa potencialmente reversible, por ejemplo, miocarditis.

8. Contraindicaciones para la terapia anticoagulante o eventos adversos con tratamiento previo con warfarina o anticoagulantes orales directos (ACOD).

9. Aclaramiento de creatinina <30 ml/min o >95 ml/min

10. Enfermedad hepática avanzada, enfermedad pulmonar, cardiopatía congénita clínicamente significativa, constricción pericárdica clínicamente significativa, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía infiltrativa, valvulopatía cardíaca descompensada que probablemente requiera intervención quirúrgica o percutánea durante el ensayo.

11. Accidente cerebrovascular reciente (<3 meses) o evento tromboembólico, ataque isquémico transitorio o angioplastia carotídea en los 3 meses anteriores.

12. Evento reciente (<3 meses) de hemorragia intracraneal u otra hemorragia importante.

13. Candidatos a trasplante de corazón o de cualquier otro órgano o dispositivos de asistencia ventricular izquierda, recientes (\< 3 meses) cirugía valvular u otra cirugía cardíaca

14. Pacientes que requieren tratamiento farmacológico con inhibidores de la ECA o ARA II por cualquier motivo.

15. Antecedentes de hipersensibilidad a fármacos antiarrítmicos

16. Pacientes con otra afección médica clínicamente significativa que impida su participación en el estudio.

17. Pacientes con esperanza de vida < 1 año

18. Pacientes femeninas premenopáusicas que no estén recibiendo terapia anticonceptiva continua o que probablemente la interrumpan en cualquier momento durante toda la duración de la inscripción en el estudio.

19. Mujeres embarazadas o en período de lactancia, o mujeres en edad fértil que no estén utilizando un método anticonceptivo eficaz.

20. Pacientes que no han cumplido con los regímenes médicos o que tienen problemas sociales o de otro tipo que impiden un seguimiento regular, antecedentes de abuso de alcohol o drogas en los últimos 12 meses.