Resumen

La hipótesis general de este estudio es que las interacciones sutiles entre las anomalías estructurales (sustrato) y funcionales (desencadenantes) del corazón, algunas de las cuales están determinadas genéticamente, pueden utilizarse para identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC). Dicha información puede utilizarse para definir mejor a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del reemplazo de un desfibrilador automático implantable (DAI). El estudio prospectivo y observacional para reclutar, categorizar y realizar el seguimiento de pacientes que reciben un reemplazo del generador de impulsos del DAI para la prevención primaria de la MSC (PROSe-DAI) se estableció para: 1. comprender mejor los mecanismos biológicos que predisponen a la MSC; 2. desarrollar marcadores clínicos, electrocardiográficos, genéticos y de proteínas sanguíneas fácilmente determinables para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de muerte súbita.

Edad: De 18 a 85 años

Género: Todos

Fecha de inicio: 06/01/2003

Fecha de finalización principal (estimada): 03/01/2028

Fecha estimada de finalización del estudio: 03/01/2029

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

PROSe-ICD es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de pacientes sometidos a implantación de DAI para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (MSC), diseñado para comparar a los pacientes que sufren MSC (medida por una descarga apropiada del DAI para taquicardia ventricular rápida (TV) o fibrilación ventricular rápida (FV)) con aquellos que no la sufren. La cohorte para este estudio observacional está formada por pacientes con miocardiopatía a quienes se les implanta un DAI para la prevención primaria de la MSC de acuerdo con ensayos recientes (MADIT II, ​​SCD-HeFT, DEFINITE) y guías de práctica clínica. Los pacientes son seguidos longitudinalmente para marcadores clínicos, electrocardiográficos, genómicos y proteómicos y para eventos índice. La variable de resultado primaria es una descarga apropiada del DAI adjudicada para taquicardia o fibrilación ventricular rápida. El estudio estandariza los ajustes terapéuticos iniciales del DAI, reflejando el estándar de atención actual en lugar de una intervención, porque por definición la cohorte del estudio está formada por pacientes sin antecedentes de arritmia maligna, en quienes el DAI funciona simplemente como un desfibrilador en lugar de como un dispositivo más complejo que emplea antitaquicardia. estimulación o terapia escalonada. Para facilitar la identificación de ritmos que requieren terapia con DAI, la programación incluye el almacenamiento de electrogramas ventriculares de campo lejano. Para los pacientes que presenten descargas (apropiadas o no), toda la atención clínica posterior (incluidas las prescripciones de medicamentos y dispositivos) será gestionada de forma independiente por el electrofisiólogo/cardiólogo clínico responsable, de acuerdo con el estándar de atención local, sin verse afectada por el protocolo del estudio. Por razones de seguridad, cualquier dato clínicamente significativo (como quejas sintomáticas o episodios documentados de arritmia ventricular) obtenido durante el estudio se comunicará de inmediato al médico clínico responsable, tanto por teléfono como por escrito. Tras obtener el consentimiento informado, los pacientes se someten a una historia clínica y un examen inicial realizados por un electrofisiólogo responsable. Posteriormente, los pacientes son atendidos generalmente por una enfermera especializada en DAI cada 3 meses y se les evalúa para los fines del estudio cada seis meses. El médico y/o la enfermera registrarán las variables que se muestran en la Tabla D1 en formularios impresos o directamente en REDCap, un formulario de entrada basado en la web. En cada visita clínica de rutina (a intervalos de 3 meses) se interrogará el DAI y se registrarán los episodios de arritmia ventricular. taquicardia con una duración de >10 latidos y una duración del ciclo < Se registrarán 400 ms, fibrilación ventricular o cualquier estimulación antitaquicardia o terapias de DAI. Si se detecta una arritmia ventricular, se extraerá sangre y se realizará un ECG digital como se describe para las visitas de seguimiento de 6 meses. La evaluación y el tratamiento posteriores de la arritmia serán manejados de forma independiente por el médico tratante, quien será notificado de la arritmia por teléfono, con confirmación escrita y documentación. En visitas alternas (cada 6 meses) el paciente será evaluado por un electrofisiólogo tratante, se obtendrá una muestra de sangre de 60 cc, un ECG digital de 5 minutos y se realizarán cualquier prueba de laboratorio y diagnóstica adicional según esté clínicamente indicado. Los datos sobre eventos clínicos (ingreso por infarto de miocardio/síndrome coronario agudo (IM/SCA), ingreso por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), angiografía diagnóstica, revascularización, revisión del dispositivo DAI) se recopilarán mediante la revisión de la historia clínica. Los pacientes serán seguidos durante un mínimo de diez años o hasta su fallecimiento, trasplante cardíaco o implantación de un dispositivo de asistencia ventricular. Un paciente que experimente una descarga apropiada del DAI se considerará que cumple con el criterio de valoración principal del estudio, pero continuará siendo seguido, en particular para el desarrollo de eventos adversos. Los investigadores continuarán siguiendo y aprovechando esta población, así como reclutando pacientes adicionales que tengan DAI implantados y que se sometan a un reemplazo electivo del generador de marcapasos (GP) por indicadores de fin de vida. Los objetivos de esta propuesta son: 1. Determinar si un panel de proteínas y metabolitos séricos medidos al inicio y en el reemplazo identifica a los pacientes que experimentarán una comunicación interauricular (CIA) después del reemplazo del GP. 2. Determinar si la resonancia magnética cardíaca (RMC) realizada alrededor del momento del reemplazo del GP identifica a los pacientes que experimentarán una CIA después del reemplazo del GP. 3. Determinar si los marcadores ECG basales y seriados que son medidas de conducción, repolarización, tono autonómico (variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), variabilidad del intervalo QT (VQT), nuevas métricas como la entropía), inducibilidad de TV con estimulación eléctrica programada en el momento del intercambio de PG, y el historial de descargas del DAI identifican a los pacientes que experimentarán ASD después del reemplazo del DAI. 4. Determinar si los niveles basales y los cambios a lo largo del tiempo (hasta 5 años) en los marcadores ECG clínicos, epigenéticos, de proteínas séricas y metabolitos predicen ASD, supervivencia general y trayectoria del fenotipo de insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con un DAI de prevención primaria. 5. Revisar los cambios a lo largo del tiempo en los estudios de realce tardío de gadolinio por resonancia magnética cardíaca (RMC-RTG) para RMC previamente obtenidas y para nuevas RMC basales. 6. Evaluar si la grasa intramiocárdica en la tomografía computarizada multidetector (TCMD) es tan eficaz o aporta utilidad adicional a la estratificación del riesgo de arritmias ventriculares (AV) por encima de las características de la resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio (RMC-RTG) en pacientes con miocardiopatía isquémica candidatos a terapia con DAI o con DAI implantados. Un comité de eventos clínicos compuesto por tres electrofisiólogos experimentados, que no participan en este estudio ni en el Centro Reynolds de Hopkins, determinará si las descargas del DAI son apropiadas y si los episodios de taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV) están relacionados con la isquemia, basándose en los informes de la interrogación del dispositivo y otra documentación clínica. El comité de eventos también determinará si las muertes en el estudio fueron de origen cardíaco o no cardíaco, y súbitas o no súbitas, mediante la revisión de los registros médicos, los registros de entrevistas con familiares y amigos y la interrogación del DAI. Se considera muerte súbita cardíaca (MSC) la muerte dentro de la primera hora del inicio de los síntomas y/o TV/FV en la interrogación del DAI que no fue corregida por el dispositivo. Todas las demás muertes se considerarán no repentinas, incluidas las de pacientes terminales o en cuidados paliativos crónicos cuyo desfibrilador automático implantable (DAI) esté desactivado.

Criterios de elegibilidad

Edad: De 18 a 85 años

Género: Todos

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión:

* Antecedentes de infarto agudo de miocardio de al menos 4 semanas de antigüedad.

* Disfunción ventricular izquierda no isquémica durante al menos 9 meses

* Quienes tienen una fracción de eyección (FE) < o = al 35%

* Se sometió a un reemplazo electivo del generador del indicador de reemplazo (ERI) de un DAI aprobado por la FDA para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca dentro de los 24 meses posteriores a la inscripción.

* Quienes tienen implantes de prevención primaria.

Criterios de exclusión:

* Sustitución del generador del DAI para prevención secundaria

* Incapacidad o falta de voluntad para proporcionar un consentimiento informado válido.

* Insuficiencia cardíaca de clase IV según la Asociación del Corazón de Nueva York

* Pacientes con indicaciones preexistentes de Clase 1 para terapia con marcapasos.