Resumen

Este ensayo de fase III compara la terapia hormonal y la radioterapia menos intensivas con la terapia hormonal y la radioterapia habituales en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo y bajo riesgo genético. Este ensayo también compara la terapia hormonal y la radioterapia más intensivas con la terapia hormonal y la radioterapia habituales en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo y alto riesgo genético. La apalutamida puede ayudar a combatir el cáncer de próstata bloqueando el uso de andrógenos por las células tumorales. La radioterapia utiliza rayos de alta energía para destruir las células tumorales y reducir el tamaño de los tumores. Un tratamiento hormonal más corto puede tener el mismo efecto en el control del cáncer de próstata que el tratamiento hormonal habitual de 24 meses en pacientes con bajo riesgo genético. Agregar apalutamida al tratamiento habitual puede aumentar el tiempo sin que el cáncer de próstata se disemine en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con alto riesgo genético.

Edad: 18 años o más

Género: Masculino

Fecha de inicio: 01/21/2021

Fecha de finalización principal (estimada): 12/31/2033

Fecha estimada de finalización del estudio: 12/31/2033

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

OBJETIVOS PRINCIPALES: I. Determinar si los hombres con cáncer de próstata de alto riesgo según la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) que se encuentran en el tercio inferior del riesgo genómico de Decipher (=\< 0,85) pueden ser tratados con 12 meses de terapia de privación de andrógenos (TPA) más radioterapia (RT) en lugar de 24 meses de TPA+RT y experimentar una supervivencia libre de metástasis no inferior. (Estudio de desintensificación) II. Para determinar si los hombres con cáncer de próstata de alto riesgo NCCN que se encuentran en el tercio superior del riesgo genómico de Decipher (\> 0,85) o que tienen enfermedad ganglionar positiva según imágenes convencionales (imágenes magnéticas \[RM\] o tomografía computarizada \[TC\]) tendrán una supervivencia libre de metástasis (SLM) superior mediante la intensificación del tratamiento con apalutamida añadida al estándar de RT más 24 meses de TPA. (Estudio de intensificación) OBJETIVOS SECUNDARIOS: I. Comparar la supervivencia global (SG) entre el tratamiento estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) II. Comparar el tiempo hasta el fracaso del antígeno prostático específico (PSA) o el inicio del tratamiento de rescate entre el tratamiento estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) III. Comparar la supervivencia libre de fracaso del PSA con testosterona no castrada y sin terapias adicionales entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) IV. Comparar la MFS juzgada en base a imágenes estándar o moleculares entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) V. Comparar la mortalidad específica por cáncer de próstata entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) VI. Comparar los niveles de testosterona en el momento del fracaso del PSA y las metástasis entre el tratamiento estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) VII. Comparar el tiempo de recuperación de la testosterona (definida como una T > 200) entre el tratamiento estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) VIII. Comparar los eventos adversos, tanto los informados por el médico utilizando los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) versión (v) 5.0 como los informados por el paciente utilizando los ítems de Resultados Informados por el Paciente (PRO)-CTCAE, entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) OBJETIVOS EXPLORATORIOS: I. Comparar los cambios en los marcadores cardiometabólicos, incluido el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura, entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT) o el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudios de desintensificación e intensificación) II. Desarrollar un algoritmo de aprendizaje automático/inteligencia artificial para la garantía de calidad de la radioterapia. (Estudios de desintensificación e intensificación) III. Realizar futuros estudios correlativos traslacionales utilizando datos biológicos y de imágenes. (Estudios de desintensificación e intensificación) IV. Impacto del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET), medido por la proporción de veces que se utilizó cada tipo de imagen, en el cáncer de próstata de alto riesgo. (Estudios de desintensificación e intensificación) OBJETIVOS DE RESULTADOS INFORMADOS POR EL PACIENTE: OBJETIVOS PRINCIPALES: I. Comparar la calidad de vida relacionada con la función sexual y hormonal, medida por el Índice Compuesto Expandido de Cáncer de Próstata-26 (EPIC), entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT). (Estudio de desintensificación) II. Comparar la fatiga, medida mediante el instrumento PROMIS-Fatiga del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente, entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudio de intensificación) OBJETIVOS SECUNDARIOS: I. Comparar la depresión, medida mediante PROMIS-depresión, entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT). (Estudio de desintensificación) II. Comparar la depresión, medida mediante PROMIS-depresión, entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudio de intensificación) OBJETIVOS EXPLORATORIOS: I. Comparar la cognición, medida mediante la subescala de habilidades cognitivas percibidas de la Evaluación Funcional de la Terapia para Enfermedades Crónicas-Cognitiva (FACT-Cog), entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT). (Estudio de desintensificación) II. Comparar la calidad de vida relacionada con la función intestinal y urinaria, medida mediante el Índice Compuesto Expandido de Cáncer de Próstata-26 (EPIC), entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT). (Estudio de desintensificación) III. Comparar la fatiga, medida mediante el instrumento PROMIS-Fatiga, entre el grupo de atención estándar (RT más 24 meses de ADT) y el grupo de desintensificación (RT más 12 meses de ADT). (Estudio de desintensificación) IV. Comparar la calidad de vida relacionada con la función sexual y hormonal, medida por el Índice Compuesto Expandido de Cáncer de Próstata-26 (EPIC), entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudio de intensificación) V. Comparar la calidad de vida relacionada con la función intestinal y urinaria, medida por el Índice Compuesto Expandido de Cáncer de Próstata-26 (EPIC), entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudio de intensificación) VI. Comparar la cognición, medida por la subescala de habilidades cognitivas percibidas de la Evaluación Funcional de la Terapia para Enfermedades Crónicas-Cognitiva (FACT-Cog), entre el estándar de atención (RT más 24 meses de ADT) y el brazo de intensificación (RT más 24 meses de ADT más apalutamida). (Estudio de intensificación) ESQUEMA: Los pacientes son aleatorizados a 1 de 4 brazos. ESTUDIO DE DESINTENSIFICACIÓN (PUNTUACIÓN DEL DESCIFRAR =\< 0,85): BRAZO I: Los pacientes se someten a radioterapia (RT) durante 2 a 11 semanas y reciben ADT (que consiste en leuprolida, goserelina, triptorelina, degarelix, buserelina, histrelina o relugolix y bicalutamida o flutamida) durante 24 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. BRAZO II: Los pacientes se someten a RT durante 2 a 11 semanas y reciben ADT (que consiste en leuprolida, goserelina, triptorelina, degarelix, buserelina, histrelina o relugolix y bicalutamida o flutamida) durante 12 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. ESTUDIO DE INTENSIFICACIÓN (PUNTUACIÓN DECIPHER > 0,85 O GANGLIOS POSITIVOS): BRAZO III: Los pacientes se someten a radioterapia durante 2 a 11 semanas y reciben terapia de privación de andrógenos (TPA) (que consiste en leuprolida, goserelina, triptorelina, degarelix, buserelina, histrelina o relugolix y bicalutamida o flutamida) durante 24 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. BRAZO IV: Los pacientes se someten a radioterapia durante 2 a 11 semanas y reciben TPA (que consiste en leuprolida, goserelina, triptorelina, degarelix, buserelina, histrelina o relugolix) durante 24 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Los pacientes también reciben apalutamida por vía oral (VO) una vez al día (QD). El tratamiento se repite cada 90 días durante un máximo de 8 ciclos (24 meses) en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Los pacientes se someten a gammagrafía ósea, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM) durante la evaluación inicial y según esté clínicamente indicado, y opcionalmente pueden someterse a la toma de muestras de sangre a lo largo del estudio.

Criterios de elegibilidad

Edad: 18 años o más

Género: Masculino

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión:

* ANTES DEL PASO 1 DE REGISTRO

* Diagnóstico patológico confirmado de adenocarcinoma de próstata dentro de los 180 días previos al registro.

* Enfermedad de alto riesgo definida como tener al menos uno o más de los siguientes:

* PSA \> 20 ng/mL antes de iniciar ADT

* Nota: Los pacientes que reciben un inhibidor de la 5-alfa reductasa (por ejemplo, finasterida) en el momento de la inscripción son elegibles. El valor basal de PSA debe duplicarse para las mediciones de PSA realizadas mientras se tomaban inhibidores de la 5-alfa reductasa y la medicación debe suspenderse antes de la aleatorización, pero no se requiere un período de lavado.

* cT3a-T4 por examen digital o imagen (Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer [AJCC], 8.ª edición [Ed.])

* Puntuación Gleason de 8-10

* Ganglio positivo según imágenes convencionales con un eje corto de al menos 1,0 cm.

* Etapa apropiada para el ingreso al estudio según el siguiente proceso diagnóstico:

* Historial clínico/examen físico realizado dentro de los 120 días previos a la inscripción;

* Imágenes óseas realizadas dentro de los 120 días previos a la inscripción;

* Nota: Para ser elegible, el paciente no debe tener evidencia definitiva de metástasis óseas (M0) en la gammagrafía ósea o la PET con fluoruro de sodio (NaF) dentro de los 120 días previos al registro (una PET/TC con NaF negativa o una PET con Axumin o colina negativa o una PET con fluciclovina, colina o antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) negativa dentro de los 120 días previos al registro es un sustituto aceptable si se han realizado). Los pacientes que tengan metástasis óseas establecidas solo en la PET con fluciclovina, colina o PSMA pero no definitivas en la gammagrafía ósea o la PET con NaF aún serán elegibles.

* Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de la pelvis realizada dentro de los 120 días previos al registro (una PET con fluciclovina, colina o PSMA negativa realizada dentro de los 120 días previos al registro es un sustituto aceptable). Al igual que con la estadificación ósea, la estadificación ganglionar para fines del ensayo se basará únicamente en los hallazgos de las imágenes convencionales.

* Los pacientes con metástasis N1 confirmadas mediante imágenes convencionales (TC/RM), definidas como >= 10 mm en el eje corto, son elegibles, pero serán asignados automáticamente al estudio de intensificación. Los pacientes que dan positivo en la PET con fluciclovina, colina o PSMA (es decir, N1), pero cuyos ganglios no cumplen los criterios de tamaño tradicionales para la positividad (es decir, miden >= 10 mm en la porción de TC o RM de la PET o en una TC o RM específica) no serán considerados N1 para el ensayo y no serán asignados automáticamente al estudio de intensificación.

* Edad \>= 18

* Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 a 2 dentro de los 120 días previos al registro.

* Hemoglobina >= 9,0 g/dL, independientemente de transfusiones y/o factores de crecimiento (dentro de los 120 días previos al registro).

* Recuento de plaquetas >= 100 x 10³/µL independientemente de transfusiones y/o factores de crecimiento (dentro de los 120 días previos al registro)

* Aclaramiento de creatinina (CrCl) ≥ 30 mL/min estimado mediante la ecuación de Cockcroft-Gault (dentro de los 120 días previos al registro).

* Para pacientes de raza negra cuya función renal no se considera adecuada según la fórmula de Cockcroft-Gault, se puede utilizar una fórmula alternativa que tenga en cuenta la raza (fórmula CKD-EPI de la Colaboración para la Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica) para calcular el aclaramiento de creatinina y determinar la elegibilidad para el ensayo clínico.

* Un aclaramiento de creatinina (CrCl) ≥ 30 ml/min o una tasa de filtración glomerular (TFG) calculada ≥ 30 harán que un paciente sea elegible.

* Bilirrubina total =\< 1,5 veces el límite superior normal (LSN) institucional (dentro de los 120 días anteriores a la inscripción)

* Nota: En sujetos con síndrome de Gilbert, si la bilirrubina total es \> 1,5 x LSN, medir la bilirrubina directa e indirecta y si la bilirrubina directa es =\< 1,5 veces el límite superior normal, el sujeto es elegible

* Aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámico-oxalacética sérica [SGOT]) o alanina aminotransferasa (ALT) (transaminasa glutámico-pirúvica sérica [SGPT]) =\< 2,5 veces el límite superior normal institucional (dentro de los 120 días anteriores a la inscripción)

* Albúmina sérica ≥ 3,0 g/dL (dentro de los 120 días previos al registro)

* El paciente debe aceptar usar un condón (incluso los hombres con vasectomía) y otro método anticonceptivo eficaz si tiene relaciones sexuales con una mujer en edad fértil, o aceptar usar un condón si tiene relaciones sexuales con una mujer embarazada mientras está en tratamiento con el fármaco del estudio y durante los 3 meses posteriores a la última dosis del fármaco del estudio.

* Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que reciben terapia antirretroviral eficaz con carga viral indetectable en los últimos 6 meses son elegibles para este ensayo y tienen un recuento de CD4 ≥ 200 células/microlitro en los 60 días previos a la inscripción. Nota: No se requiere una prueba de VIH para ser elegible para este protocolo. Cabe destacar que, para los pacientes con VIH en el ensayo de intensificación asignados aleatoriamente a apalutamida, puede ser necesario ajustar la terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA) a medicamentos que no interactúen con apalutamida.

* Para pacientes con evidencia de infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), la carga viral del VHB debe ser indetectable después o durante la terapia supresora dentro de los 60 días previos al registro, si está indicado. Nota: La prueba viral del VHB no es un requisito para ser elegible para este protocolo.

* Los pacientes con una neoplasia maligna previa o concurrente cuya historia natural o tratamiento no tenga el potencial de interferir con la evaluación de la seguridad o la eficacia del régimen de investigación son elegibles para este ensayo. Nota: Cualquier paciente con un cáncer (que no sea carcinoma de queratinocitos, carcinoma in situ o cáncer de vejiga no músculo-invasivo de bajo grado) que haya estado libre de enfermedad durante menos de 3 años debe comunicarse con el investigador principal.

* El paciente o un representante legalmente autorizado debe proporcionar el consentimiento informado específico para el estudio antes de ingresar al mismo.

* ANTES DEL PASO 2 DE ALEATORIZACIÓN

* Confirmación de la puntuación de Decipher

* Los pacientes con antecedentes de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) deben haber recibido tratamiento y haberse curado. Los pacientes con infección por VHC que actualmente reciben tratamiento son elegibles si tienen una carga viral de VHC indetectable en los 60 días previos. Nota: Apalutamida puede interferir con los medicamentos para el VHC. Los pacientes que toman medicamentos para el VHC deben informar a su médico especialista en enfermedades infecciosas si se les asigna aleatoriamente a apalutamida, debido a la posibilidad de que esta pueda afectar la biodisponibilidad de algunos medicamentos para el VHC. No se requiere una prueba de detección del virus de la hepatitis C para ser elegible para este protocolo.

* SOLO para pacientes que ingresan a la Cohorte de Intensificación: Los pacientes deben suspender o sustituir los medicamentos concomitantes que se sabe que disminuyen el umbral convulsivo al menos 30 días antes de la aleatorización del Paso 2.

Criterios de exclusión:

* ANTES DEL PASO 1 DE REGISTRO:

* Evidencia radiológica definitiva de enfermedad metastásica fuera de los ganglios pélvicos (M1a, M1b o M1c) en imágenes convencionales (es decir, gammagrafía ósea, tomografía computarizada, resonancia magnética).

* Quimioterapia sistémica previa en =\< 3 años antes de la inscripción; tenga en cuenta que se permite la quimioterapia previa para un cáncer diferente (completada > 3 años antes de la inscripción).

* Prostatectomía radical previa

* Radioterapia previa en la región del cáncer estudiado que resultaría en la superposición de los campos de radioterapia.

* Uso actual de inhibidor de la 5-alfa reductasa. NOTA: Si se interrumpe el uso del inhibidor de la alfa reductasa antes de la aleatorización, el paciente es elegible.

* Antecedentes de cualquiera de los siguientes:

* Trastorno convulsivo

* Angina grave o inestable actual

* Clasificación funcional III/IV de la Asociación del Corazón de Nueva York (Nota: Los pacientes con antecedentes conocidos o síntomas actuales de enfermedad cardíaca, o antecedentes de tratamiento con agentes cardiotóxicos, deben someterse a una evaluación del riesgo clínico de la función cardíaca utilizando la Clasificación funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York).

* Antecedentes de cualquier condición que, a juicio del investigador, impida la participación en este estudio.

* Presentar evidencia de cualquiera de los siguientes documentos al momento de la inscripción:

* Infección activa no controlada que requiere antibióticos intravenosos

* Insuficiencia hepática grave basal (Clase C de Child-Pugh)

* Incapacidad para tragar pastillas orales

* Cualquier condición actual que, a juicio del investigador, impida la participación en este estudio.

* La ablación androgénica farmacológica previa para el cáncer de próstata solo está permitida si el inicio de la ablación androgénica (tanto agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH] como antiandrógeno oral) es =\< 60 días antes de la inscripción; Nota: se debe obtener un valor basal de PSA antes del inicio de cualquier ADT.

* ANTES DEL PASO 2 DE ALEATORIZACIÓN:

* Evidencia de un trastorno gastrointestinal conocido que afecte la absorción de medicamentos orales al momento del registro.

* SOLO para pacientes que ingresan a la Cohorte de Intensificación: Presencia de hipertensión no controlada (presión arterial sistólica persistente [PA] ≥ 160 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 100 mmHg). Se permiten sujetos con antecedentes de hipertensión, siempre que la PA esté controlada dentro de estos límites mediante tratamiento antihipertensivo.