Resumen

Este ensayo de fase III evalúa dos cuestiones mediante dos comparaciones independientes de terapias. La primera consiste en determinar si la terapia mejorada (apalutamida en combinación con abiraterona + prednisona), añadida al tratamiento estándar (radioterapia prostática y privación androgénica a corto plazo), es más eficaz que el tratamiento estándar solo en pacientes con cáncer de próstata que experimentan una recidiva bioquímica (un aumento en el nivel sanguíneo del antígeno prostático específico [PSA] tras la extirpación quirúrgica del cáncer de próstata). La segunda cuestión evalúa el tratamiento en pacientes con recidiva bioquímica que presentan metástasis (extensión del cáncer de próstata) detectadas mediante tomografía por emisión de positrones (PET). En estos pacientes, se evalúa el beneficio de añadir radioterapia dirigida a las metástasis a la terapia mejorada (apalutamida en combinación con abiraterona + prednisona). Los procedimientos diagnósticos, como la PET, pueden ayudar a los médicos a detectar el cáncer que se ha diseminado a la pelvis. Los andrógenos son hormonas que pueden provocar el crecimiento de las células del cáncer de próstata. La apalutamida puede ayudar a combatir el cáncer de próstata bloqueando el uso de andrógenos por parte de las células tumorales. La radioterapia dirigida a metástasis utiliza rayos de alta energía para destruir las células tumorales y reducir el tamaño de los tumores que se han diseminado. Este ensayo podría ayudar a los médicos a determinar si el uso de los resultados de la PET para ofrecer un tratamiento más personalizado (es decir, añadir apalutamida, con o sin radioterapia dirigida, al tratamiento estándar) resulta más eficaz que el tratamiento estándar solo en pacientes con recurrencia bioquímica del cáncer de próstata.

Edad: 18 años o más

Género: Masculino

Fecha de inicio: 10/08/2020

Fecha de finalización principal (estimada): 12/31/2032

Fecha estimada de finalización del estudio: 12/31/2032

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

OBJETIVOS PRINCIPALES: I. Para pacientes sin evidencia de metástasis extrapélvicas en PET, evaluar si la adición de terapia sistémica mejorada a la radioterapia de rescate estándar (SOC) podría prolongar la supervivencia libre de progresión (SLP). II. Para pacientes con evidencia de metástasis extrapélvicas en PET, evaluar si la adición de radioterapia dirigida a metástasis a la terapia sistémica mejorada y la radioterapia de rescate estándar podría prolongar la SLP. III. Comparar la calidad de vida general, medida por la puntuación total de la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer - Próstata (FACT-P), a los 6 meses entre los dos conjuntos de brazos de tratamiento (A con B y C con D). (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA [CV]) OBJETIVOS SECUNDARIOS: I. Evaluar la supervivencia general en cada brazo. II. Evaluar la supervivencia libre de eventos en cada brazo. III. Evaluar el tiempo hasta la progresión del antígeno prostático específico (PSA) en cada brazo. IV. Evaluar la incidencia de eventos adversos con la adición de terapia sistémica mejorada en pacientes sin evidencia de metástasis extrapélvicas en PET. V. Evaluar la incidencia de eventos adversos con radioterapia ablativa local dirigida a metástasis para enfermedad metastásica PET-positiva en pacientes con evidencia de metástasis extrapélvicas en PET. VI. Estimar la tasa de detección de PET a nivel del paciente y regional, y evaluar su concordancia con las modalidades de imágenes convencionales (CIM) aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) (según disponibilidad) consideradas estándar de atención por institución, incluyendo tomografía computarizada (TC), gammagrafía ósea, resonancia magnética (RM) e imágenes PET. VII. Para determinar la distribución de lesiones PET-positivas entre sitios anatómicos (fosa prostática, tejido blando intrapélvico/ganglio linfático, tejido blando extrapélvico/ganglio linfático y metástasis óseas) en pacientes con recurrencia bioquímica (RBQ) post-prostatectomía radical (PR), correlacionada con PSA (nivel, tiempo de duplicación, velocidad) y otros parámetros clínicos relevantes. VIII. Para comparar el cambio en la calidad de vida general, medida por la puntuación total FACT-P, desde el inicio hasta los 6 meses entre los dos conjuntos de brazos de tratamiento (A con B y C con D). (OBJETIVO DE CV) IX. Para comparar la fatiga informada por el paciente (puntuaciones de fatiga de la Evaluación Funcional de la Terapia de Enfermedades Crónicas [FACIT]) a los 6 meses entre los dos conjuntos de brazos de tratamiento (A con B y C con D). (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA) X. Comparar la calidad de vida general informada por el paciente (puntuaciones FACT-P), la fatiga (puntuaciones FACIT-Fatigue) y la interferencia del dolor (sistema de información de medición de resultados informados por el paciente [PROMIS] Formulario corto de interferencia del dolor 4a) entre los dos conjuntos de brazos de tratamiento (A con B y C con D) en el momento de la progresión de la enfermedad. (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA) OBJETIVOS EXPLORATORIOS: I. Determinar el valor de la PET repetida (PET2) en el momento de la segunda progresión del PSA, la preocupación clínica por la progresión o 12 meses después de la finalización de la terapia sistémica mejorada, lo que ocurra primero, para evaluar la respuesta a la terapia (terapia sistémica mejorada +/- RT focal y/o terapia de privación de andrógenos [TPA]) en comparación con las evaluaciones de respuesta estándar disponibles (PSA y modalidades de imágenes convencionales [CIM]). II. Comparar la función cognitiva, medida por el índice de cáncer peritoneal (PCI) y las puntuaciones totales del FACT-Cog, entre los tres brazos de tratamiento que recibieron tratamiento sistémico mejorado con ADT y apalutamida (Brazos B, C y D) y terapia antiandrogénica (ADT) sola (Brazo A) a los 6 y 12 meses. (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA) III. Comparar el cambio en la función cognitiva, medido por el cambio en el PCI y las puntuaciones totales del FACT-Cog, desde el inicio hasta los 6 y desde el inicio hasta los 12 meses, entre los tres brazos de tratamiento que recibieron tratamiento sistémico mejorado con ADT y apalutamida (Brazos B, C y D) y ADT sola (Brazo A) a los 6 y 12 meses. (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA) IV. Caracterizar el cambio longitudinal en la función cognitiva entre el inicio y los 24 meses en pacientes con cáncer de próstata que reciben tratamiento para la recurrencia bioquímica (BCR) y definir las características clínicas y relacionadas con la enfermedad asociadas con un mayor cambio cognitivo por el PCI y las puntuaciones totales del FACT-Cog. (OBJETIVO DE CALIDAD DE VIDA) ESQUEMA: PASO 0: Los pacientes se someten a una exploración PET/CT o PET/RM estándar al inicio. Los pacientes aleatorizados a los brazos C o D y que reciben fluciclovina F18 por vía intravenosa (IV) se someten a una PET2 repetida en el momento de la progresión del PSA o preocupaciones clínicas de progresión o 12 meses después de la finalización de la terapia sistémica mejorada, lo que ocurra primero. Los pacientes en el brazo C o D que utilizan otro trazador para la PET1 no se someten a la PET2. PASO 1: Los pacientes son aleatorizados a 1 de 4 brazos según los resultados de la PET/CT o PET/RM con fluciclovina F18 en el Paso 0. BRAZO A (PET NEGATIVO PARA METÁSTASIS EXTRAPÉLVICAS): Los pacientes se someten a radioterapia de haz externo estándar (EBRT) durante 6 meses. Los pacientes también reciben acetato de goserelina subcutánea (SC), acetato de leuprolida intramuscular (IM), triptorelina IM, relugolix oral (PO) o degarelix SC durante 6 meses comenzando hasta 3 meses antes de la EBRT pero no más tarde de 7 días después del inicio de la EBRT. Todo el tratamiento continúa durante 6 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. BRAZO B (PET NEGATIVO PARA METÁSTASIS EXTRAPÉLVICAS): Los pacientes se someten a EBRT SOC y reciben acetato de goserelina SC, acetato de leuprolida IM, triptorelina IM, relugolix PO o degarelix SC como en el Brazo A. Los pacientes también reciben apalutamida PO una vez al día (QD) durante 6 meses en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. BRAZO C: (PET POSITIVO PARA METÁSTASIS EXTRAPÉLVICAS): Los pacientes se someten a EBRT SOC y reciben acetato de goserelina SC, acetato de leuprolida IM, triptorelina IM, relugolix PO o degarelix SC como en el Brazo A. Los pacientes también reciben apalutamida PO QD como en el Brazo B. BRAZO D (PET POSITIVO PARA METÁSTASIS EXTRAPÉLVICAS): Los pacientes se someten a EBRT SOC y reciben acetato de goserelina SC, acetato de leuprolida IM, triptorelina IM, relugolix PO o degarelix SC como en el Brazo A y apalutamida PO QD como en el Brazo B. Los pacientes también se someten a radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) o radioterapia conformacional tridimensional (3D) (CRT), radioterapia de intensidad modulada (IMRT) (incluida la radioterapia de arco modulado volumétrico [VMAT]) y terapia de protones de intensidad modulada (IMPT) en 3-10 fracciones en ausencia de progresión de la enfermedad o inaceptable toxicidad. Tras finalizar el tratamiento del estudio, se realiza un seguimiento a los pacientes cada 3 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses durante los años 3 a 5 y, posteriormente, anualmente durante los años 6 a 10.

Criterios de elegibilidad

Edad: 18 años o más

Género: Masculino

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión:

* PASO 0: CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA LA INSCRIPCIÓN

* El paciente debe ser varón y tener 18 años o más.

* El paciente debe haber sido sometido a una prostatectomía radical (PR) como terapia definitiva para un adenocarcinoma de próstata confirmado histopatológicamente.

* El paciente debe presentar recurrencia bioquímica (RBQ) después de la prostatectomía radical (PR), definida de la siguiente manera:

* Si el tiempo hasta la BCR, definido como el tiempo hasta el primer PSA detectable (\> límite inferior de lo normal para el ensayo utilizado) después de la RP, es \< Se requiere un nivel mínimo de PSA de ≥ 0,2 ng/mL durante 12 meses y una lectura confirmatoria de ≥ 0,2 ng/mL, según la definición de la Asociación Urológica Americana (AUA) (Nota: los pacientes con una lectura persistente de PSA de al menos 0,2 ng/mL son elegibles).

* Si el tiempo hasta la BCR, definido como el tiempo hasta el primer PSA detectable (> límite inferior de la normalidad para el ensayo utilizado) después de la RP, es >= 12 meses, se requiere un PSA absoluto mínimo de 0,5 ng/mL.

* Si el paciente tiene un PSA detectable (> límite inferior de la normalidad para el ensayo utilizado) en cualquier momento después de la prostatectomía radical Y tiene una PET basal SOC (PET1) elegible con al menos una lesión positiva en cualquier ubicación, entonces no hay requisito mínimo de PSA.

* Los pacientes no deben tener evidencia definitiva de enfermedad metastásica extrapélvica mediante modalidades de imagen convencionales (CIM) (TC de abdomen/pelvis o RM de abdomen/pelvis Y gammagrafía ósea, o equivalente), dentro de las 26 semanas previas al registro en el Paso 0. Si un paciente solo tiene una PET/TC o PET/RM elegible para el estudio (es decir, PET realizada sin CIM previa): si la PET es negativa para lesiones extrapélvicas, entonces NO se requiere CIM basal. Si la PET es positiva para lesiones extrapélvicas, entonces el paciente debe tener una TC/RM basal para lesiones de tejidos blandos y/o una gammagrafía ósea para lesiones óseas.

* Elegibilidad para el estudio = PET con radiotrazador aprobado por la FDA y realizada dentro de las 16 semanas previas al registro del estudio.

* Las metástasis extrapélvicas se definen como cualquier metástasis ósea y/o cualquier metástasis extrapélvica en tejidos blandos, ganglios linfáticos y órganos; extrapélvica se define como superior a la bifurcación ilíaca común, fuera del lecho prostático estándar + campos de radioterapia ganglionar de toda la pelvis. La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) o la tomografía por emisión de positrones/resonancia magnética (PET/RM) basal (PET1) son elegibles para este estudio si la PET estándar se completa con un radiotrazador aprobado por la FDA para el cáncer de próstata después del registro en el paso 0 y antes de la aleatorización del paso 1 O hasta 16 semanas antes del registro en el paso 0.

* El paciente debe ser candidato para radioterapia (RT) post-prostatectomía estándar en el lecho prostático y los ganglios pélvicos con terapia de privación de andrógenos (TPA).

* El paciente debe tener la capacidad de comprender y la voluntad de firmar un documento de consentimiento informado por escrito. Los pacientes con capacidad de toma de decisiones deteriorada (IDMC, por sus siglas en inglés) que tengan un representante legalmente autorizado (LAR, por sus siglas en inglés) o un cuidador y/o un familiar disponible también serán considerados elegibles.

* El paciente debe tener un estado funcional de 0 a 2 según el Grupo Cooperativo Oncológico del Este (ECOG, por sus siglas en inglés).

* El paciente no debe haber iniciado la terapia de privación de andrógenos (TPA) para la recurrencia bioquímica antes de la tomografía por emisión de positrones (PET1) basal. Se permite un ciclo corto de antiandrógenos en dosis bajas, como la bicalutamida, administrado después de la PET/TC basal pero antes de la inscripción en el estudio, como una medida temporal breve antes de iniciar la TPA estándar aprobada por el protocolo.

* El paciente no debe estar inscrito en otro ensayo clínico terapéutico.

* El paciente debe poder permanecer acostado y quieto durante aproximadamente 20-30 minutos o tolerar de otro modo una tomografía por emisión de positrones (PET) y la planificación y administración del tratamiento de radiación.

* Los pacientes que se someten a una PET/RM deben cumplir con las directrices de seguridad institucionales locales para la resonancia magnética.

* El paciente no debe tener antecedentes de convulsiones ni ninguna afección conocida que pueda predisponer a las convulsiones (por ejemplo, accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia) en el año anterior al registro.

* El paciente no debe tener antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal ni de ningún trastorno gastrointestinal que afecte la absorción y que pueda aumentar el riesgo de complicaciones por la radioterapia.

* Hemoglobina (Hgb) \>= 9,0 g/dL (independientemente de transfusiones y/o factores de crecimiento dentro de los 3 meses anteriores al registro en el Paso 0) (obtenida dentro de las 8 semanas anteriores al registro en el Paso 0)

* Leucocitos ≥ 3000/mcL (obtenidos dentro de las 8 semanas previas al registro en el Paso 0)

* Recuento absoluto de neutrófilos >= 1500/mcL (obtenido dentro de las 8 semanas previas al registro en el Paso 0)

* Plaquetas ≥ 100.000/mcL (obtenidas dentro de las 8 semanas previas al registro en el Paso 0)

* Bilirrubina total \< 1,5 x límite superior normal institucional (LSN) (los pacientes con síndrome de Gilbert, si la bilirrubina total es > 1,5 x LSN, deben tener una bilirrubina directa de < 1,5 veces el LSN para poder optar a la beca (obtenido dentro de las 8 semanas previas a la inscripción en el Paso 0).

* Aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámico-oxalacética sérica [SGOT])/alanina aminotransferasa (ALT) (transaminasa glutámico-pirúvica sérica [SGPT]) =\< 2,5 veces el límite superior normal institucional (obtenido dentro de las 8 semanas previas a la inscripción en el Paso 0)

* Creatina \< 1,5 veces el límite superior normal institucional (o aclaramiento de creatinina medido > 30 ml/min)

* Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que reciben terapia antirretroviral eficaz y tienen una carga viral indetectable en un plazo de 6 meses son elegibles para este ensayo.

Los pacientes con antecedentes conocidos o síntomas actuales de enfermedad cardíaca, o antecedentes de tratamiento con agentes cardiotóxicos, deben someterse a una evaluación del riesgo clínico de la función cardíaca utilizando la Clasificación Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York. Para ser elegibles para este ensayo, los pacientes deben pertenecer a la clase I o II (según los síntomas del paciente) o a la clase A o B (según la evaluación objetiva).

* El paciente no debe haber completado un ciclo previo de radioterapia pélvica por ningún motivo.

* El paciente debe comprometerse a no tener hijos mientras esté en el estudio.

* El paciente debe hablar inglés o español para poder participar en el componente de calidad de vida del estudio.

* NOTA: Los sitios no pueden traducir los formularios de calidad de vida asociados.

* PASO 1: CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA LA ALEATORIZACIÓN

* El paciente debe haber completado una PET/TC o PET/RM basal (exploración PET1) utilizando un radiotrazador aprobado por la FDA con resultados conocidos de afectación por metástasis extrapélvicas (positivo o negativo). La PET1 debe haberse completado después del registro en el Paso 0 y antes de la aleatorización del Paso 1 O hasta 12 semanas antes del registro en el Paso 0.

* Para pacientes con metástasis extrapélvicas negativas, se debe conocer el estado de los ganglios intrapélvicos mediante PET (positivo o negativo).

* Para pacientes con metástasis extrapélvicas positivas (definidas como cualquier lesión PET positiva fuera de los campos de radioterapia de rescate estándar [lecho prostático +/- pelvis completa típica]), se debe conocer el número de lesiones extrapélvicas (1 - 5 o > 5 lesiones extrapélvicas).