Resumen

Este ensayo aleatorizado de fase II estudia la eficacia de la cirugía transoral seguida de radioterapia a dosis bajas o estándar en el tratamiento de pacientes con cáncer orofaríngeo en estadio III-IVA positivo para el virus del papiloma humano (VPH). La radioterapia utiliza rayos X de alta energía para destruir las células tumorales. Los fármacos utilizados en la quimioterapia actúan de diferentes maneras para detener el crecimiento de las células tumorales, ya sea destruyéndolas o impidiendo su división. La administración de radioterapia junto con quimioterapia puede eliminar cualquier célula tumoral que quede después de la cirugía. Aún se desconoce cuánto tratamiento adicional se necesita después de la cirugía.

Edad: 18 años o más

Género: Todos

Fecha de inicio: 01/22/2014

Fecha de finalización principal (estimada): 11/30/2020

Fecha estimada de finalización del estudio: 12/01/2026

Acepta voluntarios sanos: No

Propósito y descripción del ensayo

OBJETIVOS PRINCIPALES: I. El reclutamiento, la distribución del riesgo y la calidad quirúrgica se utilizarán para determinar la viabilidad de un estudio prospectivo multiinstitucional de cirugía transoral para cáncer de orofaringe positivo para VPH (+) seguido de terapia adyuvante ajustada al riesgo. II. Para evaluar la eficacia oncológica después de la resección transoral y la terapia adyuvante en pacientes determinados como de "riesgo intermedio" después de la escisión quirúrgica, se examinará la tasa de supervivencia libre de progresión (SLP) a 2 años. OBJETIVOS SECUNDARIOS: I. Estimar la distribución de pacientes con diversas características de riesgo histológico. II. Evaluar y comparar las toxicidades tempranas y tardías asociadas con la cirugía transoral (CTO) y las diferentes dosis de radioterapia postoperatoria adyuvante (RTPA). III. Evaluar la función de deglución antes y después de la CTO y la terapia adyuvante ajustada al riesgo. IV. Evaluar la calidad de vida (CV), la percepción y el desempeño de la deglución, los resultados de la voz y los síntomas de cabeza y cuello. OBJETIVOS TERCIARIOS: I. Correlacionar la mutación TP53 del tumor y otros perfiles de mutación asociados con los hallazgos patológicos, con la SLP y otros parámetros de resultado en pacientes con carcinoma de células escamosas orofaríngeo resecable asociado al VPH (OPSCC) después de los tratamientos anteriores. II. Evaluar los marcadores de resistencia a la radiación, incluido el polimorfismo de un solo nucleótido de reparación por escisión que complementa la cruz 1 (ERCC1) y la expresión de la proteína, y correlacionarlos con la eficacia del tratamiento. III. Investigar la utilidad de los biomarcadores en la predicción de la supervivencia libre de progresión y biomarcadores, incluidos ERCC1 tumoral, receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), citocinas/quimiocinas plasmáticas, inmunidad celular al VPH y ácido desoxirribonucleico (ADN) oral del VPH. ESQUEMA: Todos los pacientes se someten a cirugía transoral (TOS) en el Paso 1. BRAZO S: Los pacientes se someten a resección transoral del tumor orofaríngeo. Luego, los pacientes se clasifican según su nivel de riesgo (riesgo bajo, riesgo intermedio o riesgo alto) en el Paso 2 y se les asigna al grupo de tratamiento apropiado. Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio se asignan aleatoriamente a los brazos B o C. BRAZO A (riesgo bajo; observación): Los pacientes reciben observación. BRAZO B (riesgo intermedio): Los pacientes reciben radioterapia de intensidad modulada (IMRT) de baja dosis (50 Gy) una vez al día (QD) durante 25 fracciones. BRAZO C (riesgo intermedio): Los pacientes reciben IMRT de dosis estándar (60 Gy) QD durante 30 fracciones. BRAZO D (riesgo alto): Los pacientes reciben IMRT a 66 Gy QD durante 33 fracciones. Los pacientes también reciben cisplatino por vía intravenosa (IV) durante 60 minutos los días 1, 8, 15, 22, 29, 36 y 43 durante la radioterapia. Después de completar el tratamiento del estudio, los pacientes son seguidos cada 3 meses durante 2 años y luego cada 6 meses durante 3 años.

Criterios de elegibilidad

Edad: 18 años o más

Género: Todos

Acepta voluntarios sanos: No

Criterios de inclusión:

Registro para cirugía (Brazo S)

* Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 o 1

* Los pacientes deben tener un carcinoma de células escamosas o un carcinoma indiferenciado de orofaringe de reciente diagnóstico, confirmado histológica o citológicamente; se debe haber determinado que los pacientes tienen una enfermedad orofaríngea resecable; los pacientes con tumor primario o metástasis ganglionar fija a la arteria carótida, la base del cráneo o la columna cervical no son elegibles.

* Los pacientes deben tener un estadio tumoral TNM III, IVa o IVb del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) (sin evidencia de metástasis a distancia) según lo determinado por estudios de imágenes (realizados < 30 días antes de la preinscripción) y examen completo de cabeza y cuello; se requiere la siguiente imagenología: tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso o resonancia magnética (RM).

* Los pacientes deben tener cáncer de orofaringe p16+ confirmado por biopsia; la evidencia histológica de carcinoma de células escamosas invasivo puede haberse obtenido del tumor primario o del ganglio linfático metastásico. Es necesario que los pacientes tengan un resultado positivo de inmunohistoquímica p16 (como marcador indirecto del VPH) en el tumor primario o en el ganglio linfático metastásico.

* Carcinoma de orofaringe asociado al VPH determinado por la expresión de la proteína p16 mediante inmunohistoquímica (IHQ) realizada por un laboratorio aprobado por las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (CLIA); se recomienda el uso del anticuerpo p16 obtenido de Roche mtm laboratorys AG (CINtec, clon E6H4).

* Los pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna tratada con intención curativa deben estar libres de enfermedad durante al menos dos años, excepto en el caso de carcinoma in situ de cuello uterino y/o cáncer de piel no melanoma.

* Los pacientes que hayan presentado alguna de las siguientes afecciones en los últimos 6 meses previos a la preinscripción deberán ser evaluados por un cardiólogo y/o neurólogo antes de ingresar al estudio.

* Insuficiencia cardíaca congestiva > Clase II de la NYHA

* Accidente cerebrovascular (ACV)/ataque isquémico transitorio (AIT)

* Angina inestable

* Infarto de miocardio

* Recuento absoluto de neutrófilos >= 1500/mm³

* Plaquetas >= 100.000/mm³

* Bilirrubina total =\< el límite superior de lo normal (LSN)

* El aclaramiento de creatinina calculado debe ser > 60 ml/min utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault.

Registro/aleatorización para el paso 2: brazos A, B, C y D

* La evaluación histopatológica de la patología quirúrgica debe incluir un examen para detectar invasión perineural (PNI) e invasión linfovascular (LVI) y se debe informar como ausente o presente; la ausencia o presencia de extensión extracapsular (ECE) requiere una evaluación macroscópica y microscópica y se define como:

* Ausente (metástasis negativa o ganglionar con borde anterior liso/redondeado confinado a la cápsula/pseudocápsula engrosada),

* Presente - mínimo (el tumor se extiende =\< 1 mm más allá de la cápsula del ganglio linfático), o

* Presente - extenso (macroscópico, el tumor se extiende > 1 mm más allá de la cápsula del ganglio linfático (incluye metástasis en tejidos blandos)

* El paciente debe ser estratificado/clasificado en una de las siguientes categorías de riesgo (la característica de mayor riesgo evaluada patológicamente determinará la categoría/grupo de tratamiento asignado al paciente):

* Bajo riesgo: T1-T2, N0-N1 Y márgenes libres (≥ 3 mm), Y sin ECE ni PNI/LVI

* Alto riesgo: Cualquiera de las siguientes características: uno o más márgenes positivos con cualquier estadio T, O ECE "extensa" (> 1 mm), O ≥ 5 ganglios linfáticos metastásicos (independientemente del estado de los márgenes del tumor primario).

* Riesgo intermedio: Cualquiera de las siguientes características: una o más "cercanas" (\< margen(s) de 3 mm), O ECE "Mínima" (≤ 1 mm), O N2a (1 o más ganglios linfáticos > 3 cm de diámetro), O N2b (2-4 ganglios linfáticos positivos, cualquier diámetro ≤ 6 cm), O con invasión perineural o invasión linfovascular.

* Riesgo desconocido: Los pacientes con enfermedad N2C o N3 según el análisis patológico final presentan un riesgo desconocido de recurrencia, pero no son candidatos para la terapia adyuvante desintensificada en este ensayo. Estos pacientes serán tratados en el brazo C.

* Los pacientes que no estén clasificados en la categoría de riesgo apropiada serán considerados no aptos para el estudio.

* El paciente debe ser registrado/aleatorizado al Paso 2 dentro de un máximo de 7 semanas después de la cirugía.

* Se recomienda encarecidamente a las mujeres en edad fértil y a los hombres sexualmente activos que utilicen un método anticonceptivo aceptado y eficaz.

Criterios de exclusión:

Registro para cirugía (Brazo S)

* Radiación previa por encima de las clavículas

* Evidencia de adenopatía patológica extensa o "condensada/fija" en las imágenes preoperatorias.

* Las mujeres no deben estar embarazadas ni en período de lactancia debido a la teratogenicidad de la quimioterapia; todas las mujeres en edad fértil deben someterse a un análisis de sangre o de orina dentro de las 2 semanas previas a la inscripción para descartar un embarazo; una mujer en edad fértil es cualquier mujer, independientemente de su orientación sexual o de si se ha sometido a una ligadura de trompas, que cumpla con los siguientes criterios: no se ha sometido a una histerectomía ni a una ooforectomía bilateral; o no ha estado en la posmenopausia natural durante al menos 24 meses consecutivos (es decir, no ha tenido la menstruación en ningún momento en los 24 meses consecutivos anteriores).

* Cualquier enfermedad intercurrente que pueda interferir con el tratamiento según el protocolo o impedir la resección quirúrgica.

* Diabetes no controlada, infección no controlada a pesar de los antibióticos o hipertensión no controlada dentro de los 30 días previos a la preinscripción.