A finales de agosto de 2024, Montefiore Einstein recibió una visita única. Mercy Nyakowa, MA, y Nazila Ganatra, BPharm., son directora de programa y gerente de programa, respectivamente, del Programa Nacional de Control del SIDA y las ITS contra la Hepatitis Viral de Kenia, una división del Ministerio de Salud. Colaboran con Montefiore Einstein desde hace mucho tiempo, habiendo iniciado un proyecto en 2015 con Matthew Akiyama, MD, MSc, profesor asociado en las divisiones de medicina interna general y enfermedades infecciosas.

El Dr. Akiyama y su equipo, incluyendo a la directora del proyecto, Lindsey Riback, MPH, y la coordinadora del estudio, Hannah Manley, MA, viajan a Kenia para supervisar y apoyar proyectos de investigación en curso. Sin embargo, existen importantes obstáculos para traer colegas de países en desarrollo a Estados Unidos. "Debido a los requisitos de visa, a menudo las personas de países de ingresos medios-bajos no pueden visitar Estados Unidos ni otros países de ingresos altos para actividades importantes, como asistir a congresos científicos", explica el Dr. Akiyama. "Se requiere una gran cantidad de trabajo administrativo para organizar este tipo de visitas. Desafortunadamente, esto continúa perpetuando las brechas en el intercambio de conocimiento científico y la prestación de atención médica, lo que dificulta las verdaderas relaciones de trabajo bilaterales".

Continúa: «Consideramos importante ofrecer a nuestros socios en Kenia la oportunidad de conocer el centro colaborador —en este caso, Montefiore Einstein y una visión práctica de lo que sucede en entornos donde prestamos servicios como el tratamiento de opioides y los programas de distribución de jeringas. Nos aseguramos de incluir en este proyecto la oportunidad de visitar el Bronx y esperamos que esto se convierta en un elemento continuo de futuros estudios».

Un comienzo fortuito

La colaboración surgió de la larga trayectoria del Dr. Akiyama para brindar atención y tratamiento tanto para el VIH como para la hepatitis C en personas encarceladas y en quienes se inyectan drogas. El consumo de drogas inyectables aumenta significativamente el riesgo de contraer infecciones virales, como la hepatitis C, que a menudo pasa desapercibida, pero que puede causar cirrosis y cáncer de hígado. Los medicamentos antivirales de alta eficacia, disponibles alrededor de 2014, han hecho que la enfermedad sea fácilmente curable, pero solo con pruebas y tratamiento adecuados, que siguen estando fuera del alcance en muchas partes del mundo. Kenia prácticamente no contaba con un programa contra la hepatitis C, afirma Nyakowa, antes de que comenzaran a colaborar con el Dr. Akiyama y Montefiore.

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Colaboradores de Kenia, junto con otros miembros del equipo del Dr. Akiyama, también visitaron la sede de OnPoint Ciudad de Nueva York en Harlem, un centro de reducción de daños de vanguardia cuyos proveedores médicos son de Montefiore Einstein.

El Dr. Akiyama se conectó inicialmente con el equipo en Kenia a través de un colega en común y se sintió atraído a trabajar en el país porque ofrece una oportunidad importante. «Kenia ha sido líder, especialmente entre los países de ingresos medios-bajos, en la implementación de estrategias de reducción de daños, como la terapia con agonistas opioides y los programas de servicios de jeringas. Desde hace más de una década, esta labor ha tenido un gran impacto en la reducción de las nuevas infecciones por hepatitis C y en evitar brotes masivos como los que hemos visto en regiones de Estados Unidos, Europa del Este y otros países».

Debido a esto, el equipo descubrió que las tasas generales de infección por hepatitis C son relativamente bajas en Kenia. "Kenia ha logrado mantener baja su prevalencia", afirma el Dr. Akiyama. "Esto la convierte en un entorno donde esperamos poder demostrar que la eliminación de la hepatitis C es alcanzable, de acuerdo con los objetivos de la Organización Mundial de la Salud".

Las subvenciones que ha recibido, incluyendo el Premio Avenir del Director de los NIH en 2021, han respaldado el trabajo del equipo bilateral. En 2017, los colaboradores establecieron inicialmente la prevalencia de la hepatitis C entre las personas que se inyectan drogas mediante pruebas de anticuerpos y posteriormente de PCR. Posteriormente, implementaron protocolos de tratamiento, incluyendo la distribución de medicamentos contra la hepatitis C junto con metadona y en programas de distribución de jeringas. En total, el equipo en Kenia ha reclutado a más de 3100 participantes en el estudio, lo que ha sido un éxito rotundo. Estos esfuerzos han contribuido a una reducción de la prevalencia de la hepatitis C entre las personas que se inyectan drogas hasta en un 20 %. Actualmente, con la colaboración y el apoyo del Dr. Akiyama, el equipo de hepatitis viral de Kenia está revisando las directrices nacionales que dirigirán el tratamiento de la hepatitis C en los 47 condados del país, garantizando la asignación de recursos y mejorando el acceso a la atención.

Un llamado a servir abre una puerta a los EE.UU.

Nyakowa, estudiante de economía que encontró su vocación tras recibir una oferta de trabajo para realizar actividades de extensión sanitaria comunitaria, no se guarda nada al hablar de sus sentimientos sobre visitar Estados Unidos. "Fue un sueño hecho realidad", dice. "Más allá del trabajo, es un lugar al que todos desearían poder venir".

Uno de los primeros lugares que visitaron fue la ubicación de Harlem de OnPoint Ciudad de Nueva York, un centro de reducción de daños de vanguardia donde las personas que se inyectan drogas pueden hacerlo en un espacio seguro bajo supervisión médica, algo que Kenia no ofrece, ni la mayoría de los centros similares en los EE. UU. Los proveedores de Montefiore Einstein son el personal clínico de OnPoint. En comparación con los centros de reducción de daños en Kenia, también conocidos como "centros de acogida", Nyakowa describió OnPoint como un "hotel de cinco estrellas". Ofrece duchas y lavadoras, así como tratamientos de acupuntura. Le impresionó que esté financiado en parte por la ciudad y el estado de Nueva York. Los centros de reducción de daños de Kenia dependen completamente de la financiación privada y las donaciones, explica. "Si el donante se retira, no habrá centros de reducción de daños en el país. Y sabemos que el consumo de drogas no va a desaparecer".

Si bien Kenia ha sido líder en el uso de modelos liderados por pares, lo que significa que personas con experiencia en el consumo de drogas participan en actividades de extensión y tratamiento, también le impresionó que gran parte del personal no médico de OnPoint sean pares. Rápidamente relacionó esto con otro beneficio del centro: ofrece acceso a teléfonos y computadoras, y conecta a los clientes con capacitación laboral y oportunidades de desarrollo profesional. "Algunos de estos puestos de gestión y prestación de servicios en el centro requieren experiencia y capacitación, y nuestros pares no han podido completar todos esos niveles de educación", afirma. A veces, los trabajadores de extensión entre pares en Kenia "envejecen" y no tienen otras cualificaciones profesionales, explica. El modelo de OnPoint de brindar capacitación laboral a sus clientes es algo que algún día espera replicar. Cree que estas oportunidades de desarrollo personal "los llevarán muy lejos".

Nyakowa y el Dr. Ganatra también visitaron el Centro de Bienestar Montefiore en Melrose, que atiende a personas con trastorno por consumo de opioides, y el Centro Integral de Atención Médica (CHCC). En Kenia, los pacientes solo pueden obtener una dosis de metadona a la vez y deben tomarla en las clínicas de metadona designadas. Nyakowa señaló que en el Centro Melrose, los pacientes podían recibir dosis semanales y, a veces, mensuales. "Para mí, es simplemente asombroso, el reconocimiento de que los pacientes pueden cuidar de su propia salud y que se les confíe su medicina", dice. Implementar un modelo similar en Kenia ayudaría a las personas a permanecer en tratamiento y también reduciría los costos para los pacientes, cree.

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De izquierda a derecha, el Dr. Matthew Akiyama, Mercy Nyakowa y Hannah Manley afuera de un centro de reducción de daños en Mtwapa, Kenia, en octubre de 2024.

La presencia de médicos en centros de reducción de daños, para pacientes que necesitan tratamiento médico o consejo, también fue nueva para Nyakowa. Kenia no tiene un modelo sólido de atención ambulatoria ni seguro médico. "No tenemos médicos que vayan fuera del hospital a los centros de reducción de daños para brindar servicios y asesoramiento", dice. " Para cuando tienen una referencia, nuestros pacientes ya no irán al hospital porque no pueden pagarlo". Ella y el Dr. Ganatra se reunieron con el especialista en medicina de adicciones Matthew Holm, MD, y el director médico de CHCC Joseph Deluca, MD . Después de visitar CHCC, Nyakowa se conectó con un hepatólogo en Kenia que planea hacer que la atención gratuita en los centros de reducción de daños sea parte de su práctica.

Llevándolo a casa

Otra idea importante, y que podría salvar vidas, es distribuir kits completos de Narcan en las clínicas, algo que Kenia no está haciendo actualmente. "No creo que sea tan costoso, pero como país no lo hemos aprovechado", dice Nyakowa. "Cada vez que hay una sobredosis, llaman al trabajador social, quien informa al médico, ya que la naloxona disponible solo puede ser suministrada por un profesional. La mayoría de las veces, es demasiado tarde".

Espera que algo de lo que vio en su visita pueda cambiar las prácticas sobre el terreno en Kenia. "A veces solo se trata de crear conciencia", dice. "Una vez que se crea conciencia, podemos hacer recomendaciones, y nuestros colegas de todo el país pueden incluirlas en sus propuestas presupuestarias y ver si se pueden financiar. No perdemos nada intentándolo".

El Dr. Akiyama y su equipo también han aprendido nuevas ideas de sus colaboradores en Kenia y han logrado algunos éxitos emblemáticos del programa allí. El modelo keniano utiliza gestores de casos pares que trabajan con un grupo de participantes del estudio en una zona geográfica específica. "Ha sido notable en términos de retención", señala el Dr. Akiyama. "En nuestra investigación en el Bronx, tenemos dificultades para evitar la pérdida de seguimiento. Al trabajar con poblaciones vulnerables en zonas urbanas, las personas a menudo se desvinculan porque el sistema de salud no está diseñado para atenderlas en su situación actual, especialmente si no tienen acceso confiable a un teléfono o una computadora".

Continúa: «En Kenia, los gestores de casos entre pares tienen una mejor idea del paradero de las personas y existe confianza mutua. Pueden conectar a los participantes del estudio para visitas de seguimiento y servicios adicionales. Podemos aprender muchísimo de la forma en que se proporciona la orientación y la divulgación entre pares, y nos beneficiaríamos de desarrollar nuestros sistemas de forma similar».

Como ocurre con muchos proyectos, el futuro dependerá de la financiación de subvenciones. Pero ambas partes lo han encontrado tan fructífero que tienen toda la intención de continuar. Nyakowa dice: «Esperamos que la colaboración con el equipo de Matt perdure para siempre».