Miastenia grave

Existen dos tipos principales de miastenia gravis (MG); generalizada y ocular, con múltiples subtipos de cada una. La MG ocular afecta los músculos de los ojos y los párpados, lo que provoca visión doble, párpados caídos y dificultad para enfocar. La MG generalizada es una enfermedad neuromuscular autoinmune crónica que causa debilidad en los músculos esqueléticos que se conectan a los huesos y se contraen para permitir el movimiento corporal de brazos y piernas, y permiten la respiración.

Todos los trastornos neuromusculares están causados ​​por una variedad de deficiencias y trastornos, entre ellos:

• Mutación genética
• Infección viral
• Trastorno autoinmune
• Trastorno hormonal
• Trastorno metabólico
• Deficiencia dietética
• Ciertos medicamentos y venenos

La miastenia gravis (MG) se debe a un error en la transmisión de las señales nerviosas a los músculos. Se produce cuando la comunicación entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Los neurotransmisores son sustancias químicas que las neuronas, o células cerebrales, utilizan para comunicar información. Cuando las señales o impulsos eléctricos viajan por un nervio motor, las terminaciones nerviosas liberan un neurotransmisor llamado acetilcolina, que se une a sitios denominados receptores de acetilcolina en el músculo. La unión de la acetilcolina a su receptor activa el músculo y provoca una contracción muscular.

En la MG, los anticuerpos (proteínas inmunitarias producidas por el sistema inmunitario del cuerpo) bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que impide que el músculo se contraiga. La causa más frecuente son los anticuerpos que se producen contra el propio receptor de acetilcolina, pero los anticuerpos contra otras proteínas, como la proteína MuSK (quinasa específica del músculo), también pueden perjudicar la transmisión en la unión neuromuscular. La glándula del timo controla la función inmunitaria y puede estar asociada a la miastenia gravis. Crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce hasta que es sustituido por grasa. A lo largo de la infancia, el timo desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario porque es responsable de producir linfocitos T o células T, un tipo específico de glóbulo blanco que protege al cuerpo de virus e infecciones.

En muchos adultos con MG, la glándula del timo sigue siendo grande. Las personas que padecen esta enfermedad suelen tener grupos de células inmunitarias en la glándula del timo y pueden desarrollar timomas (tumores de la glándula del timo). Los timomas suelen ser inofensivos, pero pueden volverse cancerosos. Los científicos creen que la glándula del timo puede dar instrucciones incorrectas a las células inmunitarias en desarrollo, lo que en última instancia hace que el sistema inmunitario ataque a sus propias células y tejidos y produzca anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, lo que prepara el terreno para el ataque a la transmisión neuromuscular.

Una crisis miasténica es una emergencia médica que ocurre cuando los músculos que controlan la respiración se debilitan hasta el punto de que se necesita un respirador artificial para respirar. Puede ser provocada por una infección, estrés, cirugía o una reacción adversa a un medicamento. Aproximadamente entre el 15 y el 20 por ciento de las personas con miastenia gravis experimentan al menos una crisis miasténica, y hasta el 50 por ciento puede no tener una causa obvia para su crisis miasténica. Se ha demostrado que ciertos medicamentos causan miastenia gravis; sin embargo, estos medicamentos pueden seguir utilizándose si es más importante tratar una enfermedad subyacente.

Muchos trastornos neuromusculares son hereditarios y se transmiten de generación en generación a través del código genético, aunque a veces son el resultado de una mutación genética espontánea. Existen vínculos entre las enfermedades neuromusculares y los trastornos del sistema inmunitario, pero cada afección tiene sus causas particulares.

La miastenia gravis, al igual que otros trastornos autoinmunes, se presenta en individuos genéticamente susceptibles. Los factores desencadenantes son afecciones como infecciones, inmunización, cirugías y medicamentos.

La miastenia gravis afecta tanto a hombres como a mujeres y se presenta en todos los grupos raciales y étnicos. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes (menores de 40 años) y hombres mayores (mayores de 60), pero puede presentarse a cualquier edad, incluso en la infancia. La miastenia gravis no es hereditaria ni contagiosa. En ocasiones, la enfermedad puede presentarse en más de un miembro de la misma familia.

Aunque la miastenia gravis rara vez se da en lactantes, el feto puede adquirir anticuerpos de una madre, una afección llamada miastenia neonatal. La miastenia gravis neonatal suele ser temporal y los síntomas del niño suelen desaparecer en un plazo de dos a tres meses después del nacimiento. En raras ocasiones, los hijos de una madre sana pueden desarrollar miastenia congénita. No se trata de un trastorno autoinmunitario, sino que está causado por genes defectuosos que producen proteínas anormales en la conexión entre el extremo de un nervio que lleva señales desde el cerebro hasta un músculo (la unión neuromuscular) y puede causar síntomas similares a la miastenia gravis.

La respuesta muscular y la actividad eléctrica neuronal se pueden evaluar mediante electromiografía (EMG). Estas herramientas de diagnóstico estimulan los músculos y ayudan a los neurólogos a detectar anomalías en las respuestas.

Un médico puede realizar o solicitar varias pruebas para confirmar un diagnóstico de miastenia gravis (MG):

• Reconocimiento físico y neurológico: un médico revisará su historial médico y realizará un reconocimiento físico. En un examen neurológico, el médico verificará:
  • La fuerza y el tono muscular
  • La coordinación
  • El sentido del tacto
  • Cualquier alteración de los movimientos oculares
• Prueba de edrofonio: esta prueba se utiliza para evaluar la debilidad de los músculos oculares y utiliza inyecciones de cloruro de edrofonio para aliviar brevemente la debilidad. El medicamento bloquea la degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en la unión neuromuscular.
• Análisis de sangre: las personas que padecen miastenia gravis pueden tener niveles anormalmente elevados de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se ha encontrado un segundo anticuerpo llamado anticuerpo anti-MuSK en aproximadamente la mitad de las personas con miastenia gravis que no tienen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Este anticuerpo también puede detectarse mediante un análisis de sangre. Sin embargo, en algunas personas con miastenia gravis, ninguno de estos anticuerpos está presente; esto se denomina miastenia seronegativa (anticuerpos negativos).
• Electrodiagnóstico: las pruebas diagnósticas incluyen la estimulación nerviosa repetitiva, que estimula repetidamente los nervios con pequeños pulsos de electricidad para cansar músculos específicos. Las fibras musculares en la miastenia gravis, así como en otros trastornos neuromusculares, no responden tan bien a la estimulación eléctrica repetida. La electromiografía (EMG) de fibra única, que se considera la prueba más sensible para la miastenia gravis, detecta el deterioro de la transmisión nervio-músculo. La EMG puede ser muy útil para diagnosticar casos leves de miastenia gravis cuando otras pruebas no logran demostrar anomalías.
• Diagnóstico por imagen: el diagnóstico por imagen del tórax mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) puede identificar la presencia de un timoma.
• Prueba de la función pulmonar: medir la fuerza respiratoria puede ayudar a predecir si la respiración puede fallar y provocar una crisis miasténica.

Debido a que la debilidad es un síntoma común de muchos otros trastornos, el diagnóstico de miastenia gravis a menudo se pasa por alto o se retrasa (a veces hasta dos años) en personas que tienen debilidad leve o en aquellas personas cuya debilidad se limita a solo unos pocos músculos.

Los médicos revisan el historial médico de una persona y los antecedentes familiares completos para determinar si la enfermedad muscular es secundaria a una enfermedad que afecta otros tejidos u órganos, o si se trata de una enfermedad hereditaria. También es importante descartar cualquier debilidad muscular resultante de una cirugía previa, exposición a toxinas o medicamentos actuales que puedan afectar el estado funcional de la persona. Los exámenes clínicos y neurológicos minuciosos pueden ayudar a los médicos a hacer lo siguiente:

• Descartar trastornos del sistema nervioso central y/o periférico
• Identificar cualquier patrón de debilidad y atrofia muscular
• Evaluar las respuestas reflejas y la coordinación
• Buscar contracciones

Los síntomas de los trastornos neuromusculares incluyen debilidad muscular, desgaste, calambres, espasticidad (rigidez), que luego causa deformidades articulares o esqueléticas, y dolor muscular. Otros síntomas son la dificultad para respirar y para tragar.

Los siguientes síntomas se asocian comúnmente con la miastenia gravis (MG):

• Debilidad de los músculos oculares (miastenia ocular)
• Caída de uno o ambos párpados (ptosis)
• Visión borrosa o doble (diplopía)
• Cambios en las expresiones faciales
• Dificultad para tragar
• Dificultad para respirar.
• Trastorno del habla (disartria)

Los trastornos neuromusculares se determinan mediante diversas pruebas que miden la capacidad de los nervios del cuerpo para conducir la electricidad. Las pruebas de electromiografía (EMG) pueden determinar la salud de un músculo. Además, los médicos pueden utilizar biopsias musculares, pruebas genéticas y análisis de sangre.

Al diagnosticar la miastenia gravis (MG), un médico puede realizar o solicitar varias pruebas para confirmar el diagnóstico:

• Reconocimiento físico y neurológico: un médico revisará su historial médico y realizará un reconocimiento físico. En un examen neurológico, el médico verificará:
  • La fuerza y el tono muscular
  • La coordinación
  • El sentido del tacto
  • Cualquier alteración de los movimientos oculares
• Prueba de edrofonio: esta prueba se utiliza para evaluar la debilidad de los músculos oculares y utiliza inyecciones de cloruro de edrofonio para aliviar brevemente la debilidad. El medicamento bloquea la degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en la unión neuromuscular.
• Análisis de sangre: las personas que padecen miastenia gravis pueden tener niveles anormalmente elevados de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se ha encontrado un segundo anticuerpo llamado anticuerpo anti-MuSK en aproximadamente la mitad de las personas con miastenia gravis que no tienen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Este anticuerpo también puede detectarse mediante un análisis de sangre. Sin embargo, en algunas personas con miastenia gravis, ninguno de estos anticuerpos está presente; esto se denomina miastenia seronegativa (anticuerpos negativos).
• Electrodiagnóstico: las pruebas diagnósticas incluyen la estimulación nerviosa repetitiva, que estimula repetidamente los nervios con pequeños pulsos de electricidad para cansar músculos específicos. Las fibras musculares en la miastenia gravis, así como en otros trastornos neuromusculares, no responden tan bien a la estimulación eléctrica repetida. La electromiografía (EMG) de fibra única, que se considera la prueba más sensible para la miastenia gravis, detecta el deterioro de la transmisión nervio-músculo. La EMG puede ser muy útil para diagnosticar casos leves de miastenia gravis cuando otras pruebas no logran demostrar anomalías.
• Diagnóstico por imagen: el diagnóstico por imagen del tórax mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) puede identificar la presencia de un timoma.
• Prueba de la función pulmonar: medir la fuerza respiratoria puede ayudar a predecir si la respiración puede fallar y provocar una crisis miasténica.

Debido a que la debilidad es un síntoma común de muchos otros trastornos, el diagnóstico de miastenia gravis a menudo se pasa por alto o se retrasa (a veces hasta dos años) en personas que tienen debilidad leve o en aquellas personas cuya debilidad se limita a solo unos pocos músculos.

Los médicos revisan el historial médico de una persona y los antecedentes familiares completos para determinar si la enfermedad muscular es secundaria a una enfermedad que afecta otros tejidos u órganos, o si se trata de una enfermedad hereditaria. También es importante descartar cualquier debilidad muscular resultante de una cirugía previa, exposición a toxinas o medicamentos actuales que puedan afectar el estado funcional de la persona. Los exámenes clínicos y neurológicos minuciosos pueden ayudar a los médicos a hacer lo siguiente:

• Descartar trastornos del sistema nervioso central y/o periférico
• Identificar cualquier patrón de debilidad y atrofia muscular
• Evaluar las respuestas reflejas y la coordinación
• Buscar contracciones

La terapia médica, los medicamentos inmunosupresores, los dispositivos de asistencia y el manejo del dolor son métodos habituales de tratamiento de los trastornos neuromusculares. Un tratamiento alternativo denominado aféresis consiste en filtrar de la sangre los anticuerpos asociados a la enfermedad.

En la actualidad, no se conoce cura para la miastenia gravis (MG). Los tratamientos disponibles pueden controlar los síntomas y, a menudo, permiten tener una calidad de vida relativamente alta. La mayoría de las personas con MG tienen una esperanza de vida media.

Existen varias terapias disponibles para ayudar a reducir y mejorar la debilidad muscular:

• Timectomía: una operación para extirpar la glándula timo problemática puede reducir los síntomas, posiblemente al reequilibrar el sistema inmunitario. Un estudio financiado por el NINDS en 126 personas con miastenia gravis con timoma y otras sin timoma visible descubrió que la cirugía reducía la debilidad muscular y la necesidad de medicamentos inmunosupresores. La timectomía tiene como objetivo lograr remisiones completas estables y duraderas, que pueden producirse en aproximadamente el 50 por ciento de las personas que se someten a este procedimiento.
• Anticuerpo monoclonal: un tratamiento que ataca el proceso por el cual los anticuerpos contra la acetilcolina dañan la unión neuromuscular. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso del medicamento eculizumab para el tratamiento de la miastenia gravis generalizada en adultos que dan positivo en la prueba del anticuerpo antirreceptor de acetilcolina (AchR).
• Medicamentos anticolinesterásicos: los medicamentos para tratar la miastenia gravis incluyen agentes anticolinesterásicos como mestinon o pyridostigmine, que ralentizan la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscular, mejoran la transmisión neuromuscular y aumentan la fuerza muscular.
• Medicamentos inmunosupresores: grupo de medicamentos que mejoran la fuerza muscular al suprimir la producción de anticuerpos anormales, como prednisone, azathioprine, micofenolato de mofetilo y el tacrolimus. Estos medicamentos pueden causar efectos secundarios importantes y deben ser controlados cuidadosamente por un médico.
• Plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa: terapias que se utilizan en casos graves de miastenia gravis para eliminar los anticuerpos destructivos que atacan la unión neuromuscular, aunque su efectividad suele durar sólo unas semanas o meses.
  • La plasmaféresis es un procedimiento en el que se utiliza una máquina para eliminar los anticuerpos dañinos del plasma y reemplazarlos con plasma bueno o un sustituto de plasma.
  • La inmunoglobulina intravenosa es una inyección altamente concentrada de anticuerpos provenientes de muchos donantes sanos que modifica temporalmente el funcionamiento del sistema inmunitario. Actúa uniéndose a los anticuerpos que causan la miastenia gravis y eliminándolos de la circulación.

Algunos casos de miastenia gravis pueden entrar en remisión, ya sea temporal o permanentemente, y la debilidad muscular puede desaparecer por completo, lo que permite suspender los medicamentos.

Aunque muchos trastornos neuromusculares no tienen cura y son progresivos, los tratamientos pueden aumentar la movilidad, disminuir los síntomas y prolongar la vida. Los pacientes pueden reducir el dolor, aumentar el control muscular y reducir la degeneración muscular haciendo ejercicio regularmente.

Algunas personas con miastenia gravis (MG) no responden bien a las opciones de tratamiento disponibles, que suelen incluir la supresión a largo plazo del sistema inmunitario. Se están probando nuevos medicamentos, ya sea solos o en combinación con terapias farmacológicas existentes, para ver si son más eficaces para atacar las causas de la enfermedad.

Los investigadores financiados por el NINDS están explorando el ensamblaje y la función de las conexiones entre los nervios y las fibras musculares para comprender los procesos fundamentales del desarrollo neuromuscular, lo que podría revelar nuevas terapias para enfermedades neuromusculares como la MG. Los investigadores también están estudiando mejores formas de tratar la MG mediante el desarrollo de nuevas herramientas para diagnosticar a las personas con anticuerpos indetectables e identificar posibles biomarcadores (signos que pueden ayudar a diagnosticar o medir la progresión de una enfermedad) para predecir la respuesta de un individuo a los medicamentos inmunosupresores.

Los resultados de un estudio respaldado por el NINDS aportaron pruebas concluyentes sobre los beneficios de la cirugía para las personas sin timoma, un tema que se debatió durante décadas. Otros estudios seguirán examinando diferentes terapias para ver si son superiores a las opciones de tratamiento estándar. Además, las tecnologías de asistencia, como los dispositivos magnéticos, también pueden ayudar a las personas con MG a controlar algunos síntomas del trastorno.