Miastenia gravis

Existen dos tipos principales de miastenia gravis (MG): generalizada y ocular, cada una con múltiples subtipos. La MG ocular afecta los músculos del ojo y los párpados, causando visión doble, párpados caídos y dificultad para enfocar. La MG generalizada es una enfermedad neuromuscular autoinmune crónica que provoca debilidad en los músculos esqueléticos que se conectan a los huesos y se contraen para permitir el movimiento de brazos y piernas, así como la respiración.

Todos los trastornos neuromusculares son causados ​​por una serie de deficiencias y trastornos, entre los que se incluyen:

• Mutación genética
• Infección viral
• Trastorno autoinmune
• Trastorno hormonal
• Trastorno metabólico
• Deficiencia dietética
• Ciertos fármacos y venenos

La miastenia gravis (MG) se produce por un error en la transmisión de las señales nerviosas a los músculos. Ocurre cuando la comunicación entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el punto donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

Los neurotransmisores son sustancias químicas que las neuronas, o células cerebrales, utilizan para comunicar información. Cuando las señales o impulsos eléctricos viajan a través de un nervio motor, las terminaciones nerviosas liberan un neurotransmisor llamado acetilcolina, que se une a los receptores de acetilcolina presentes en el músculo. La unión de la acetilcolina a su receptor activa el músculo y provoca su contracción.

En la miastenia gravis (MG), los anticuerpos (proteínas inmunitarias producidas por el sistema inmunitario) bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que impide la contracción muscular. Esto suele deberse a anticuerpos contra el propio receptor de acetilcolina, pero los anticuerpos contra otras proteínas, como la proteína MuSK (cinasa específica del músculo), también pueden afectar la transmisión en la unión neuromuscular. El timo controla la función inmunitaria y puede estar asociado con la miastenia gravis. Crece gradualmente hasta la pubertad y luego disminuye de tamaño hasta ser reemplazado por tejido adiposo. Durante la infancia, el timo desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario, ya que es responsable de la producción de linfocitos T, un tipo específico de glóbulo blanco que protege al organismo de virus e infecciones.

En muchos adultos con miastenia gravis (MG), el timo permanece agrandado. Las personas con esta enfermedad suelen tener cúmulos de células inmunitarias en el timo y pueden desarrollar timomas (tumores en esta glándula). Los timomas suelen ser inofensivos, pero pueden volverse cancerosos. Los científicos creen que el timo puede dar instrucciones erróneas a las células inmunitarias en desarrollo, lo que finalmente provoca que el sistema inmunitario ataque sus propias células y tejidos y produzca anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, preparando así el terreno para el ataque a la transmisión neuromuscular.

Una crisis miasténica es una emergencia médica que se produce cuando los músculos que controlan la respiración se debilitan hasta el punto de requerir ventilación mecánica. Puede desencadenarse por una infección, estrés, cirugía o una reacción adversa a un medicamento. Aproximadamente entre el 15 y el 20 por ciento de las personas con miastenia gravis experimentan al menos una crisis miasténica, y hasta el 50 por ciento pueden no tener una causa aparente. Se ha demostrado que ciertos medicamentos pueden causar miastenia gravis; sin embargo, estos medicamentos aún pueden utilizarse si es prioritario tratar una afección subyacente.

Muchos trastornos neuromusculares son hereditarios y se transmiten de generación en generación a través del código genético, aunque a veces son consecuencia de mutaciones genéticas espontáneas. Existen vínculos entre los trastornos neuromusculares y los trastornos del sistema inmunitario, pero cada afección tiene sus propias causas.

La miastenia gravis, al igual que otros trastornos autoinmunes, se presenta en individuos genéticamente predispuestos. Entre los factores desencadenantes se incluyen afecciones como infecciones, vacunación, cirugías y medicamentos.

La miastenia gravis afecta tanto a hombres como a mujeres y se presenta en todos los grupos raciales y étnicos. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes (menores de 40 años) y a hombres mayores (mayores de 60), pero puede presentarse a cualquier edad, incluso en la infancia. La miastenia gravis no es hereditaria ni contagiosa. En ocasiones, la enfermedad puede presentarse en más de un miembro de la misma familia.

Aunque la miastenia gravis rara vez se observa en bebés, el feto puede adquirir anticuerpos de la madre, una afección denominada miastenia neonatal. La miastenia gravis neonatal suele ser transitoria y los síntomas del niño generalmente desaparecen entre dos y tres meses después del nacimiento. En raras ocasiones, los hijos de una madre sana pueden desarrollar miastenia congénita. Esta no es una enfermedad autoinmune, sino que está causada por genes defectuosos que producen proteínas anormales en la conexión entre el extremo de un nervio que transmite señales del cerebro a un músculo (la unión neuromuscular) y puede causar síntomas similares a los de la miastenia gravis.

La respuesta muscular y la actividad eléctrica neuronal se pueden evaluar mediante electromiografía (EMG). Estas herramientas de diagnóstico estimulan los músculos y ayudan a los neurólogos a detectar anomalías en las respuestas.

Un médico puede realizar u ordenar varias pruebas para confirmar un diagnóstico de miastenia gravis (MG):

• Examen físico y neurológico: Un médico revisará su historial clínico y realizará un examen físico. En el examen neurológico, el médico comprobará lo siguiente:
  • Fuerza y ​​tono muscular
  • Coordinación
  • Sentido del tacto
  • Cualquier alteración de los movimientos oculares
• Prueba de edrofonio: Esta prueba se utiliza para evaluar la debilidad de los músculos oculares y consiste en inyecciones de cloruro de edrofonio para aliviar temporalmente dicha debilidad. El fármaco bloquea la degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente sus niveles en la unión neuromuscular.
• Análisis de sangre: Las personas con miastenia gravis pueden presentar niveles anormalmente elevados de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se ha detectado un segundo anticuerpo, denominado anti-MuSK, en aproximadamente la mitad de las personas con miastenia gravis que no presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Este anticuerpo también puede detectarse mediante un análisis de sangre. Sin embargo, en algunas personas con miastenia gravis, ninguno de estos anticuerpos está presente; esto se denomina miastenia seronegativa (con anticuerpos negativos).
• Electrodiagnóstico: Las pruebas diagnósticas incluyen la estimulación nerviosa repetitiva, que consiste en estimular repetidamente los nervios con pequeños impulsos eléctricos para fatigar músculos específicos. Las fibras musculares en la miastenia gravis, así como en otros trastornos neuromusculares, no responden tan bien a la estimulación eléctrica repetida. La electromiografía de fibra única (EMG), considerada la prueba más sensible para la miastenia gravis, detecta alteraciones en la transmisión nervio-músculo. La EMG puede ser muy útil para diagnosticar casos leves de miastenia gravis cuando otras pruebas no logran demostrar anomalías.
• Imágenes diagnósticas: Las imágenes diagnósticas del tórax mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) pueden identificar la presencia de un timoma.
• Pruebas de función pulmonar: Medir la fuerza respiratoria puede ayudar a predecir si la respiración puede fallar y provocar una crisis miasténica.

Debido a que la debilidad es un síntoma común de muchos otros trastornos, el diagnóstico de miastenia gravis a menudo se pasa por alto o se retrasa (a veces hasta dos años) en personas que presentan debilidad leve o en aquellas cuya debilidad se limita a solo unos pocos músculos.

Los médicos revisan el historial médico del paciente y el historial familiar completo para determinar si la enfermedad muscular es secundaria a una enfermedad que afecta a otros tejidos u órganos, o si se trata de una afección hereditaria. También es importante descartar cualquier debilidad muscular resultante de una cirugía previa, la exposición a toxinas o la medicación actual que pueda afectar el estado funcional de la persona. Los exámenes clínicos y neurológicos exhaustivos pueden ayudar a los médicos a realizar lo siguiente:

• Descartar trastornos del sistema nervioso central y/o periférico.
• Identifique cualquier patrón de debilidad y atrofia muscular.
• Prueba de respuestas reflejas y coordinación
• Busque contracciones

Los síntomas de los trastornos neuromusculares incluyen debilidad muscular, atrofia, calambres, espasticidad (rigidez), que posteriormente provoca deformidades articulares o esqueléticas, y dolor muscular. Otros síntomas incluyen dificultades para respirar y tragar.

Los siguientes síntomas se asocian comúnmente con la miastenia gravis (MG):

• Debilidad de los músculos oculares (miastenia ocular)
• Caída de uno o ambos párpados (ptosis)
• Visión borrosa o doble (diplopía)
• Cambios en las expresiones faciales
• Dificultad para tragar
• Dificultad para respirar.
• Alteración del habla (disartria)

Los trastornos neuromusculares se diagnostican mediante diversas pruebas que miden la capacidad de los nervios para conducir electricidad. Las pruebas de electromiografía (EMG) permiten evaluar la salud muscular. Además, los médicos pueden recurrir a biopsias musculares, pruebas genéticas y análisis de sangre.

Para diagnosticar la miastenia gravis (MG), un médico puede realizar u ordenar varias pruebas para confirmar el diagnóstico:

• Examen físico y neurológico: Un médico revisará su historial clínico y realizará un examen físico. En el examen neurológico, el médico comprobará lo siguiente:
  • Fuerza y ​​tono muscular
  • Coordinación
  • Sentido del tacto
  • Cualquier alteración de los movimientos oculares
• Prueba de edrofonio: Esta prueba se utiliza para evaluar la debilidad de los músculos oculares y consiste en inyecciones de cloruro de edrofonio para aliviar temporalmente dicha debilidad. El fármaco bloquea la degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente sus niveles en la unión neuromuscular.
• Análisis de sangre: Las personas con miastenia gravis pueden presentar niveles anormalmente elevados de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se ha detectado un segundo anticuerpo, denominado anti-MuSK, en aproximadamente la mitad de las personas con miastenia gravis que no presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Este anticuerpo también puede detectarse mediante un análisis de sangre. Sin embargo, en algunas personas con miastenia gravis, ninguno de estos anticuerpos está presente; esto se denomina miastenia seronegativa (con anticuerpos negativos).
• Electrodiagnóstico: Las pruebas diagnósticas incluyen la estimulación nerviosa repetitiva, que consiste en estimular repetidamente los nervios con pequeños impulsos eléctricos para fatigar músculos específicos. Las fibras musculares en la miastenia gravis, así como en otros trastornos neuromusculares, no responden tan bien a la estimulación eléctrica repetida. La electromiografía de fibra única (EMG), considerada la prueba más sensible para la miastenia gravis, detecta alteraciones en la transmisión nervio-músculo. La EMG puede ser muy útil para diagnosticar casos leves de miastenia gravis cuando otras pruebas no logran demostrar anomalías.
• Imágenes diagnósticas: Las imágenes diagnósticas del tórax mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) pueden identificar la presencia de un timoma.
• Pruebas de función pulmonar: Medir la fuerza respiratoria puede ayudar a predecir si la respiración puede fallar y provocar una crisis miasténica.

Debido a que la debilidad es un síntoma común de muchos otros trastornos, el diagnóstico de miastenia gravis a menudo se pasa por alto o se retrasa (a veces hasta dos años) en personas que presentan debilidad leve o en aquellas cuya debilidad se limita a solo unos pocos músculos.

Los médicos revisan el historial médico del paciente y el historial familiar completo para determinar si la enfermedad muscular es secundaria a una enfermedad que afecta a otros tejidos u órganos, o si se trata de una afección hereditaria. También es importante descartar cualquier debilidad muscular resultante de una cirugía previa, la exposición a toxinas o la medicación actual que pueda afectar el estado funcional de la persona. Los exámenes clínicos y neurológicos exhaustivos pueden ayudar a los médicos a realizar lo siguiente:

• Descartar trastornos del sistema nervioso central y/o periférico.
• Identifique cualquier patrón de debilidad y atrofia muscular.
• Prueba de respuestas reflejas y coordinación
• Busque contracciones

La terapia farmacológica, los fármacos inmunosupresores, los dispositivos de asistencia y el control del dolor son métodos de tratamiento comunes para los trastornos neuromusculares. La eliminación de los anticuerpos asociados a la enfermedad de la sangre es un tratamiento alternativo llamado aféresis.

Actualmente, no existe cura conocida para la miastenia gravis (MG). Los tratamientos disponibles permiten controlar los síntomas y, a menudo, disfrutar de una calidad de vida relativamente alta. La mayoría de las personas con MG tienen una esperanza de vida promedio.

Existen diversas terapias disponibles para ayudar a reducir y mejorar la debilidad muscular:

• Timectomía: La extirpación del timo, una operación quirúrgica, puede reducir los síntomas, posiblemente al reequilibrar el sistema inmunitario. Un estudio financiado por el NINDS, realizado con 126 personas con miastenia gravis con timoma y otras sin timoma visible, reveló que la cirugía redujo la debilidad muscular y la necesidad de fármacos inmunosupresores. El objetivo de la timectomía es lograr remisiones completas, estables y duraderas, que pueden alcanzarse en aproximadamente el 50 % de las personas que se someten a este procedimiento.
• Anticuerpo monoclonal: Un tratamiento que actúa sobre el proceso por el cual los anticuerpos contra la acetilcolina dañan la unión neuromuscular. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso del medicamento eculizumab para el tratamiento de la miastenia gravis generalizada en adultos que dan positivo en la prueba del anticuerpo contra el receptor de acetilcolina (AchR).
• Medicamentos anticolinesterásicos: Entre los medicamentos para tratar la miastenia gravis se incluyen agentes anticolinesterásicos como el mestinón o la piridostigmina, que ralentizan la descomposición de la acetilcolina en la unión neuromuscular, mejoran la transmisión neuromuscular y aumentan la fuerza muscular.
• Fármacos inmunosupresores: Grupo de fármacos que mejoran la fuerza muscular al suprimir la producción de anticuerpos anormales, como la prednisona, la azatioprina, el micofenolato mofetilo y el tacrolimus. Estos fármacos pueden causar efectos secundarios importantes y deben ser supervisados ​​cuidadosamente por un médico.
• Plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa: Terapias que se utilizan en casos graves de miastenia gravis para eliminar los anticuerpos destructivos que atacan la unión neuromuscular, aunque su eficacia suele durar solo unas pocas semanas o meses.
  • La plasmaféresis es un procedimiento que utiliza una máquina para eliminar los anticuerpos dañinos del plasma y reemplazarlos con plasma sano o un sustituto del plasma.
  • La inmunoglobulina intravenosa es una inyección altamente concentrada de anticuerpos provenientes de numerosos donantes sanos que modifica temporalmente el funcionamiento del sistema inmunitario. Actúa uniéndose a los anticuerpos que causan la miastenia gravis y eliminándolos de la circulación sanguínea.

Algunos casos de miastenia gravis pueden entrar en remisión, ya sea temporal o permanentemente, y la debilidad muscular puede desaparecer por completo, de modo que se pueden suspender los medicamentos.

Si bien muchos trastornos neuromusculares no tienen cura y son progresivos, los tratamientos pueden mejorar la movilidad, disminuir los síntomas y prolongar la vida. Los pacientes pueden reducir el dolor, mejorar el control muscular y disminuir la degeneración muscular mediante el ejercicio regular.

Algunas personas con miastenia gravis (MG) no responden bien a los tratamientos disponibles, que generalmente incluyen la supresión prolongada del sistema inmunitario. Se están probando nuevos fármacos, solos o en combinación con terapias farmacológicas existentes, para determinar si son más eficaces para combatir las causas de la enfermedad.

Investigadores financiados por el NINDS están explorando el ensamblaje y la función de las conexiones entre nervios y fibras musculares para comprender los procesos fundamentales del desarrollo neuromuscular, lo que podría revelar nuevas terapias para enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis (MG). Los investigadores también están explorando mejores formas de tratar la MG mediante el desarrollo de nuevas herramientas para diagnosticar a personas con anticuerpos indetectables e identificar posibles biomarcadores (signos que pueden ayudar a diagnosticar o medir la progresión de una enfermedad) para predecir la respuesta de un individuo a los fármacos inmunosupresores.

Los resultados de un estudio financiado por el NINDS aportaron evidencia concluyente sobre los beneficios de la cirugía para personas sin timoma, un tema que se debatió durante décadas. Otros estudios continuarán analizando diferentes terapias para determinar si son superiores a las opciones de tratamiento estándar. Además, las tecnologías de asistencia, como los dispositivos magnéticos, también pueden ayudar a las personas con miastenia gravis a controlar algunos síntomas de la enfermedad.