La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) afecta a aproximadamente 11.7 millones de estadounidenses, según la Asociación Americana del Pulmón. A medida que los tejidos se engrosan y las vías respiratorias se estrechan, el flujo de aire que entra y sale de los pulmones se limita, lo que provoca problemas respiratorios y una menor circulación de oxígeno a los órganos y tejidos. Esto, a su vez, puede exacerbar otros problemas de salud graves, como la insuficiencia cardíaca. Las tasas de EPOC son notablemente más altas entre los fumadores y las personas con menores niveles de ingresos y educación. Al igual que ocurre con muchas enfermedades crónicas, la EPOC tiene una alta prevalencia entre los pacientes de Montefiore Einstein en el Bronx.

También es difícil de diagnosticar. La única manera de confirmar que los síntomas respiratorios de un paciente son causados por EPOC es mediante una espirometría, que mide la cantidad de aire que el paciente puede inhalar y exhalar, así como la rapidez con la que puede vaciarlos. La prueba debe realizarse al inicio del tratamiento, antes de que los síntomas se agudicen. Muchos pacientes con EPOC desconocen su condición, y esto es especialmente cierto en el Bronx, donde las barreras sociales para acceder a la atención médica hacen que muchas personas tengan menos probabilidades de acudir al médico con regularidad.

Todo esto aumenta la probabilidad de que los pacientes con EPOC en comunidades como las que atiende Montefiore Einstein terminen en el hospital con tos intensa, dificultad para respirar y otros síntomas graves. En julio de 2023, neumólogos del Departamento de Medicina, dirigidos por la Dra. Sarah Sungurlu, DO, comenzaron a colaborar con el equipo de Excelencia en Cuidados Transicionales (TCE) de Montefiore Einstein. Juntos, aprovechan la hospitalización para garantizar que estos pacientes vulnerables reciban la atención continua que necesitan para mantenerse sanos y evitar que regresen al hospital.

El esfuerzo por reducir los reingresos hospitalarios por EPOC y conectar a los pacientes con la atención de seguimiento ha sido un éxito rotundo. En 2024, el equipo de TCE brindó atención a 330 pacientes hospitalizados con EPOC. Como parte de la ruta de atención, 95 nuevos pacientes asistieron a una cita posterior al alta con el equipo de neumología.

Moviendo la aguja

“El secreto del enfoque de Excelencia en la Atención Transicional reside en identificar a fondo las necesidades individuales de cada paciente”, afirma Katherine Di Palo, PharmD, MBA, MS, directora sénior del departamento. “¿Qué ayudará a ese paciente a tener éxito y a evitar que vuelva al hospital, y cómo podemos conectarlo con esos recursos? Cada vez que nos enfrentamos a un nuevo reto, la responsabilidad recae aquí”.

Cuando la Dra. Di Palo empezó a trabajar en Montefiore Einstein en 2015, era farmacéutica clínica y orientadora de pacientes, trabajando en un caso multidisciplinario de insuficiencia cardíaca. El equipo se reunía con los pacientes en el hospital antes del alta y también los atendía en una visita de seguimiento una vez que regresaban a casa. "Si no tenías acceso a médicos, nos convertíamos en tu equipo de atención", afirma. "Si tenías médicos, nos asegurábamos de que te reconectaras con ellos. En cualquier caso, garantizamos la continuidad".

Continuó: “También reconocimos y atendimos las necesidades no médicas de nuestros pacientes socialmente vulnerables. Recuerdo un día que corrí por Gun Hill Road porque quería llevarle ciertos medicamentos a una paciente antes de que le dieran de alta. Había sido readmitida muchas veces y no tenía a nadie en casa para recoger sus recetas. Pensamos que esto era lo que la ayudaría a recuperarse”.

En 2016, comenzó a colaborar con el MD Jeffrey Weiss, vicepresidente sénior de asuntos médicos, quien buscaba maneras de reducir los reingresos por insuficiencia cardíaca como objetivo estratégico de mejora de la calidad. A partir del éxito de su Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, se sentaron las bases de la Excelencia en Atención Transicional (TCE). El departamento se codificó con ese nombre en 2022 y lanzó su servicio en todo el Montefiore Medical Center en septiembre de 2023, con un alcance ampliado para la EPOC, la neumonía y el infarto de miocardio, así como la insuficiencia cardíaca.

Ramificándose

La EPOC tenía similitudes con la insuficiencia cardíaca, ya que era muy prevalente en el Bronx, lo que provocaba numerosos reingresos hospitalarios. Además, era una enfermedad crónica que podía controlarse con el apoyo y los recursos adecuados, pero que, en circunstancias inadecuadas, podía llevar a los pacientes a urgencias.

El primer paso fue desarrollar criterios detallados para pacientes de alto riesgo. "Creamos directrices para médicos hospitalistas y un sistema para identificar a los pacientes que deben realizar una consulta neumológica", explica la Dra. Sungurlu. Ella u otro neumólogo evalúan al paciente durante su hospitalización y emiten un diagnóstico inicial y recomendaciones.

Ahora, los pacientes de alto riesgo también son seleccionados para una consulta con el equipo de TCE. "Antes, no todos los pacientes que se beneficiaban de la participación de TCE la recibían", afirma el Dr. Sungurlu. "No creo que todos nuestros profesionales sanitarios conozcan todos los recursos que TCE ofrece, pero la concienciación está creciendo".

No se pudo reproducir el vídeo.

De izquierda a derecha, los miembros del equipo TCE Patrick Kohn, PharmD, gerente de farmacia clínica, cardiología y neumología, y Danielle García, PharmD, gerente de farmacia clínica, cardiología.

El equipo de TCE está formado por ocho farmacéuticos y seis enfermeras practicantes, distribuidos en los campus hospitalarios de Moses, Wakefield y Weiler. También hay tres investigadores asociados que actúan como guías de pacientes y ofrecen un enfoque integral para garantizar que las personas reciban la atención que necesitan al salir del hospital, incluyendo la búsqueda de transporte, la conexión con alimentos o apoyo para la vivienda, y más.

“La mejora de la calidad y la ciencia de la implementación son parte integral de nuestra estrategia de atención transicional en el Bronx”, afirma el Dr. Di Palo. “Consideramos estos puestos como una oportunidad para que la investigación práctica aprenda de nuestros pacientes y pruebe nuevas intervenciones”. Un aspecto que los investigadores asociados han estado analizando es la brecha digital, realizando encuestas sobre el acceso y la comodidad de los pacientes al usar la tecnología. Como ejemplo de su ingenio, han ayudado a los pacientes y a sus familiares a crear cuentas de MyChart junto a la cama para que puedan recibir información importante después del alta.

Un proceso continuo desde la atención hospitalaria hasta la ambulatoria

Patrick Kohn, PharmD, BCPS, gerente de farmacia clínica del programa TCE, es uno de los miembros del equipo que atiende a pacientes hospitalizados en el Hospital Weiler. "Siempre realizamos una evaluación inicial completa con ellos, que suele durar unos 45 minutos, dependiendo de sus necesidades individuales", explica.

Esto incluye determinar cuál de las diversas opciones de medicación será la mejor para cada paciente, según sus necesidades individuales y su cobertura de seguro. "Algunos inhaladores requieren mayor coordinación motora fina para su uso correcto, mientras que otros requieren una inhalación profunda y rápida, algo que el paciente podría no ser físicamente capaz de hacer, dependiendo de su estado de salud", afirma el Dr. Kohn. "Aportamos experiencia tanto en el uso de los medicamentos como en las barreras que impiden que los pacientes los obtengan después del alta".

Ciertos medicamentos para la EPOC también pueden causar efectos secundarios, por lo que el equipo podría recomendar que el paciente inicie el tratamiento en el hospital para ver si lo tolera bien. "A veces parece insignificante, pero si no pueden usar un medicamento adecuadamente, no están obteniendo el máximo beneficio", explica el Dr. Kohn.

Tras el alta, los mismos miembros del equipo de TCE realizan un seguimiento por teléfono o video . Supervisan su recuperación, se aseguran de que pueda tomar sus medicamentos según las indicaciones y confirman que podrá asistir a sus citas de seguimiento, ya programadas. En las dos semanas siguientes al alta, cada paciente consulta con un neumólogo o un médico de atención primaria.

“Nuestro lema es que ningún paciente se quede atrás”, afirma el Dr. Di Palo. “Creo que ese ha sido uno de nuestros mayores éxitos durante el primer año: conseguir que los pacientes adecuados acudan a nuestros socios especializados adecuados. Esto es clave para evitar otra visita al hospital y sus consecuencias para la salud en general”.

La Dra. Sungurlu atiende a pacientes para seguimiento en el consultorio de Hutchinson. "Con frecuencia, realizamos una prueba de función pulmonar completa, que nos proporciona los volúmenes pulmonares y de difusión, ya que nos ayuda a distinguir síntomas que parecen EPOC pero que en realidad no lo son", explica. "De esta manera, optimizamos la atención. Si se descubre que un paciente tiene bronquiectasia, enfermedad pulmonar intersticial o muchos otros diagnósticos, podemos ajustar el plan de tratamiento".

Añade que los pacientes con EPOC y otras enfermedades pulmonares obstructivas, como el asma, son más vulnerables a sufrir problemas adicionales tras una hospitalización, lo que hace que un seguimiento minucioso sea crucial. "Los pulmones tardan en recuperarse de cualquier exacerbación", explica. "Durante varios meses, los pulmones permanecen hipersensibles y tardan mucho menos en volver a lesionarse. Esa es la mayor diferencia entre la EPOC y la neumonía o la insuficiencia cardíaca", añaden otros pacientes con los que trabaja el equipo de TCE.

Ampliando el libro de jugadas

El equipo de TCE está analizando qué otros pacientes podrían beneficiarse de su participación. Y aún queda mucho por hacer dentro de su mandato actual. "Aún existe una gran brecha para nuestros pacientes que reciben oxígeno en casa, quienes a veces están demasiado enfermos para acudir a las consultas", afirma el Dr. Di Palo. "Estamos analizando qué más podemos hacer desde la perspectiva de la telemedicina y cómo podemos aprovechar la innovación para llegar a nuestros pacientes donde se encuentren, especialmente cuando a veces no tienen un acceso adecuado a la tecnología".

Mientras tanto, todos están decididos a mantener los excelentes resultados del programa. "No se trata de una sola persona ni de un solo proceso", afirma el Dr. Sungurlu sobre su éxito en la reducción de los reingresos por EPOC. "Se debe a que contamos con tantas personas que trabajan juntas desde todos los ángulos, porque cada paciente es diferente y sus barreras para acceder a la atención médica son diferentes".

El Dr. Kohn comparte: «Me atrajo el equipo de TCE porque, para mí, es uno de los ejemplos más claros de la misión de Montefiore: brindar atención académica de alto nivel a la población del Bronx. Es sumamente gratificante saber que estamos ayudando a una población de alto riesgo de personas con enfermedades crónicas complejas como la EPOC».

"Es realmente asombrosa la cantidad de recursos que se han invertido en esto", añade el Dr. Sungurlu. "Es algo de lo que estoy muy orgulloso de participar".